利用靜息態(tài)功能磁共振對腰三針治療腰椎間盤突出癥的機制研究

肖林，王嫻默

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院疼痛科，湖北 荊州 434000)

利用靜息態(tài)功能磁共振對腰三針治療腰椎間盤突出癥的機制研究

肖林，王嫻默

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院疼痛科，湖北 荊州 434000)

目的：探討靜息狀態(tài)下功能性磁共振成像(fMRI)腰椎三針鎮(zhèn)痛的變化及針刺鎮(zhèn)痛的作用機制。方法:選取醫(yī)院腰椎間盤突出癥患者92例，其中 男45例，女47例， 隨機分為傳統(tǒng)體針組50例和腰三針組42例。傳統(tǒng)體針組針刺大腸俞天應(yīng)穴，配穴為關(guān)元俞穴并且直刺和停留，腰三針組針刺腎俞，大腸俞和委中。治療結(jié)束后用靜息核磁共振掃描，然后用SPM5軟件將數(shù)據(jù)填入得到ReHo圖像。結(jié)果:腰三針組和傳統(tǒng)體針組的ReHo值(P<0.05)，相同腦區(qū)有雙側(cè)小腦半球等12個腦區(qū)。腰三針組ReHo值升高(P<0.05)的腦區(qū)有右側(cè)下頂葉等5個腦區(qū)，ReHo值下降(P<0.03)腦區(qū)有左側(cè)中央后回等5個腦區(qū)。結(jié)論: 傳統(tǒng)體針、腰三針通過患者疼痛的中樞鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)針刺療法，穴位和針刺兩處理的差異造成了兩個信息的機制和不同的鎮(zhèn)痛效果。

腰三針; 靜息態(tài)功能核磁共振；腰椎間盤突出

腰椎間盤突出癥是患者因腰椎間盤退行性改變和/或外力作用導(dǎo)致腰椎間盤纖維環(huán)破裂引起相應(yīng)的髓核突出，壓迫相應(yīng)部位硬膜囊和或脊神經(jīng)根，使得患者腰痛、股神經(jīng)和或坐骨神經(jīng)痛的一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛[1,2]。疼痛是由身體刺激或某種創(chuàng)傷引起的一種不愉快的感覺[3]。針刺可以通過多種途徑影響脊髓的結(jié)構(gòu)和功能，減少其損傷，促進損傷的修復(fù)，是臨床治療腰椎間盤突出癥的重要手段之一。本研究擬選擇符合McCullock診斷標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤突出癥的患者進行腰三針治療,通過功能核磁共振評價靜息態(tài)腦功能的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取荊州市第一人民醫(yī)院2015年2月至2016年11月收治的腰椎間盤突出患者92例，其中男性45例，女性47例，年齡25～60歲，病程1個月～10年。隨機選取42例作為腰三針組，其中男22例，女20例；傳統(tǒng)體針組有50例，男23例，女27例。

受試者符合麥庫洛標(biāo)準(zhǔn)[4]：腿痛>腰痛；神經(jīng)所支配區(qū)域運動、感覺減弱:高抬腿試驗<正常50%，加強實驗(+)；膝反射、跟腱反射異常。且CT或MRI檢查為腰椎間盤突出癥。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]： ①年齡20～60歲，男女性別不限制；②腿痛或腰腿痛，腿痛是坐骨神經(jīng)分布區(qū)域疼痛；③神經(jīng)分布區(qū)域皮膚感覺障礙；④4種神經(jīng)體征中有任意2種體征 產(chǎn)生(肌肉萎縮、運動無力、感覺減退和放射減弱)；⑤參加者均為自愿加入本試驗，且簽署“知情同意書”。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①有脊柱外科手術(shù)既往史；②嚴重脊柱創(chuàng)傷既往史；③影像學(xué)脊柱骨腫瘤、結(jié)核、骨質(zhì)疏松等；④合并心腦血管、造血、消化系系統(tǒng)等嚴重的疾病或精神病患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①嚴重不良反應(yīng)；②病人的痛苦持續(xù)增加。

1.2 研究方法

腰三針組取穴位置[8]：①腎俞，腰部第二腰椎棘突左右兩旁開1.5cm；②大腸俞：腰部第四腰椎棘突下，左右兩旁開1.5cm；③委中：腘窩橫紋中點，股二頭肌肌健與半健肌肌健的中部。

傳統(tǒng)體針組取穴位置[9]：針對準(zhǔn)患者腰部的大腸俞和天應(yīng)穴，配穴為骶部的關(guān)元俞穴，天應(yīng)穴直刺1.5寸，保持15min。

試驗用品： 無菌針0.25mm×50mm 2英寸(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)；一次性眼罩耳塞等(美國MOLDEX專業(yè)產(chǎn)品) ;GE Signa HDe 1.5T新一代 ECO磁共振掃描儀行MRI檢測。

掃描檢測: 患者行針刺后，休息30min，使用fMRI掃描患者腦部，囑咐患者自然平穩(wěn)呼吸，平躺仰臥，雙膝屈曲，頭部固定后閉眼再睜眼，降低眼球轉(zhuǎn)動頻率，專業(yè)耳塞降低噪音，且避免思維。GE Signa HDe 1.5T新一代ECO磁共振掃描儀，掃描10min，操作由有經(jīng)驗醫(yī)師熟練迅速完成。

影像學(xué)數(shù)據(jù)采集：GE Signa 3.0T磁共振成像系統(tǒng)采集受試者影像數(shù)據(jù)。整個采集在標(biāo)準(zhǔn)的頭線圈內(nèi)完成掃描。用配套泡沫墊固定頭部，專用橡皮塞塞住雙耳減少噪音，戴黑色眼罩減少光線。整個掃描過程中被試者保持靜息狀態(tài)。先行定位掃描，再行T1像掃描，頭部未發(fā)現(xiàn)異?；颊撸徐o息態(tài)功能掃描，最后行DTI數(shù)據(jù)掃描，再3D數(shù)據(jù)掃描。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

先對所得影像學(xué)數(shù)據(jù)進行格式轉(zhuǎn)換，然后用基于MATlab 7.6平臺的參數(shù)統(tǒng)計圖軟件(SPM5)進行預(yù)處理，用VBM5工具包、RESTing1.3軟件和DtiStudio軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)體針組與腰三針組HeRo值相同的腦區(qū)

傳統(tǒng)體針組與腰三針組鎮(zhèn)痛時HeRo值相同的腦區(qū)，包括雙側(cè)小腦半球、小腦后葉、小腦前葉、小腦蚓部、扣帶回、額上回、額中回、額下回 、顳上回 、海馬、枕中回及頂下小葉。

2.2 腰三針組HeRo值較傳統(tǒng)體針上升的腦區(qū)

對比傳統(tǒng)體針組，腰三針組HeRo值明顯上升腦區(qū)包括右側(cè)下頂葉、左側(cè)枕葉梭狀回、右側(cè)額上回、左側(cè)小腦扁桃體及右側(cè)小腦扁桃體，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 傳統(tǒng)體針和腰三針HeRo值上升的腦區(qū)分布

2.3 腰三針組7DT<值較傳統(tǒng)體針減小的腦區(qū)

對比傳統(tǒng)體針組，腰三針組HeRo值顯著下降腦區(qū)有左側(cè)中央后回、左側(cè)顳中回、腦干中腦、左側(cè)丘腦及右側(cè)額上回，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表 2 傳統(tǒng)體針和腰三針HeRo值減小的腦區(qū)分布

3 討論

腰推間盤突出癥的治療方法多種多樣，歸納起來分手術(shù)和非手術(shù)兩大類。對于突出不大，或者對手術(shù)懷有恐懼感的病人，需要采用非手術(shù)療法來治療。腰三針是非手術(shù)療法的典型代表，如果治療得當(dāng)，往往可以取得和手術(shù)療法相當(dāng)?shù)男Ч?。但關(guān)于腰三針治療椎間盤突出癥的機理目前尚不明確，特別是針灸治療止痛的神經(jīng)機制目前尚無完整的研究報道?；谝延械难芯繄蟮?，腦區(qū)功能改變，致使神經(jīng)修復(fù)能力增強，及疼痛信號傳入減少和髓核組織刺激引起的炎性因子分泌下降，可能是針灸有效的決定性機制。臨床上已證實有些穴位刺激可以緩解患者疼痛[10]。解釋是從信息傳遞刺激信息的到達，通過傳入機制到疼痛中樞，信息處理后向痛覺感受器起鎮(zhèn)痛效果[11]。

HeRo利用KCC值的計算并分析顯示腦局部刺激信號時間序列，與 fMRI技術(shù)結(jié)合后，通過靜息態(tài)腦數(shù)據(jù)分析鎮(zhèn)痛傳入機制。2004年Zang等[8]報道了用局部一致性(ReHo)的方法來分析靜息狀態(tài)腦功能活動；隨后于2007年，Zang等[9]報道用低頻振幅(ALFF)的方法來分析靜息狀態(tài)腦功能活動。這兩種分析方法被應(yīng)用于多種疾病的研究中，且被驗證為一種行之有效分析腦功能的方法。腰三針治療椎間盤突出癥的機理目前尚不明確，特別是針灸治療止痛的神經(jīng)機制目前尚無完整的研究報道?；谝延械难芯繄蟮?，腦區(qū)功能改變，致使神經(jīng)修復(fù)能力增強，及疼痛信號傳入減少和髓核組織刺激引起的炎性因子分泌下降，可能是針灸有效的決定性機制，使患者自我調(diào)節(jié)達到鎮(zhèn)痛效果。兩組針刺療法發(fā)現(xiàn)小腦蚓部、扣帶回、海馬在研究中屬于明確參與鎮(zhèn)痛傳入機制3個部位，而其他部位無顯著證據(jù)證明有參與[12]。

自1990年Ogawa等人發(fā)現(xiàn)功能磁共振成像(fMRI)技術(shù)以來, fMRI被廣泛地應(yīng)用于各種領(lǐng)域的科研中，到目前為止已經(jīng)在神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、認知神經(jīng)科學(xué)、腫瘤學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。Raichle等[6]的一項研究表明，大腦中60%～80%的能量用來支持神經(jīng)細胞基礎(chǔ)的信息交流，像記憶等特定的任務(wù)增加的能量消耗只占總能量0.5%～1.0%[7]。以能量消耗分配來看，在整個腦活動中，大腦內(nèi)在固有的活動比激活狀態(tài)下腦功能活動更重要，更能體現(xiàn)受試者腦神經(jīng)活動的本質(zhì)特點[13]，重要的痛覺調(diào)制中樞為中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、下丘腦、初級和次級軀體感覺區(qū)、運動皮層、尾狀核、邊緣系統(tǒng)[14]。初級及次級軀體感覺區(qū)是針感刺激通過中樞神經(jīng)后在大腦感覺皮層形成的投射。傳統(tǒng)體針組針刺信息傳遞通路結(jié)合脊髓水平傳入與中腦-邊緣回鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)。腰三針組的針刺信號則直接從中腦-邊緣回與丘腦中央下核-腹外側(cè)眶皮層-中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)，腦內(nèi)釋放的神經(jīng)遞質(zhì)加強鎮(zhèn)痛效果，試驗中表現(xiàn)為腰三針組患者的鎮(zhèn)痛效果較傳統(tǒng)體針組更為顯著。在HeRo值升高的腦區(qū)中，雙側(cè)小腦半球是客觀驗證腰三針療效腦區(qū)，其他4個腦區(qū)變化推理可能是受試者個人因素變化結(jié)果。

傳統(tǒng)體針與腰三針兩種針刺法均通過鎮(zhèn)痛中樞調(diào)節(jié)患者痛覺，該研究所建立的方法和技術(shù)將有助于功能腦病中樞機制的研究。

[1]劉鳳松, 王凱, 景成偉, 等. 后路釘棒內(nèi)固定椎間融合治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥：椎體穩(wěn)定性評價[J]. 中國組織工程研究， 2014，18(4): 553～558.

[2]張年春, 周躍, 初同偉，等. MED治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的翻修手術(shù)方法[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2009， 38(20): 2547～2549.

[3]何青, 徐麗華, 吳文鋒，等. 針刺配合推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J]. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2010， 27(3): 242～245.

[4]王珺, 馬婷婷, 張一娜, 等. 抗骨質(zhì)疏松藥物預(yù)防絕經(jīng)后婦女椎體及非椎體骨折:網(wǎng)絡(luò)Meta分析[J]. 中國組織工程研究，2015，19(4): 648～656.

[5]李補常. 針撥松解術(shù)配合電針治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]. 針灸臨床雜志，2002，18(5): 35～36.

[6]牛振華, 聶懷利. 牽引推拿配合中藥外洗治療腰椎間盤突出癥54例[J]. 吉林中醫(yī)藥，2008，28(1): 49.

[7]蔡三金, 程傳國, 焦新生. 腰椎間盤突出癥的高頻電藥物注射和手法治療與CT形態(tài)觀察[J]. 中醫(yī)正骨， 2001，13(12): 43.

[8]丁建江, 許雪萍, 韓建農(nóng), 等. 腰三針配合手法復(fù)位治療腰椎間盤突出癥的療效及肌電圖分析[J]. 中國康復(fù)，2006，21(2): 98～99.

[9]曾垂魁. 針刺腰三針治療單純腰痛型腰椎間盤突出癥27例[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志,2011,32(12): 54.

[10]丁建江, 凌桂娣. 腰三針治療腰椎間盤突出癥CT臨床觀察[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué), 2015,15(5): 34～35.

[11]凌桂娣, 劉燕, 鄭秋萍, 等. 腰三針手法復(fù)位治療腰椎間盤突出癥的護理分析[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2014，14(4): 155～155,156.

[12]毋春霞. 腰三針為主辨證治療腰椎間盤突出癥60例療效觀察[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2012,14(22): 231.

[13]劉敏勇, 王法明, 劉強, 等. 腰三針合中藥熱敷治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察[J]. 中外健康文摘，2011，8(4): 382～384.

[14]李峙, 諶凌燕. 腰三針加TDP及護理干預(yù)治療腰椎間盤突出癥急性期的療效觀察[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2016，16(4): 94～95.

[編輯] 一凡

2017-03-19

國家自然科學(xué)基金資助項目(30860286)。

肖林(1983-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事脊柱相關(guān)疼痛臨床診治工作；通信作者：王嫻默，12816664@qq.com。

R681.5

A

1673-1409(2017)08-0001-03

[引著格式]肖林，王嫻默. 利用靜息態(tài)功能磁共振對腰三針治療腰椎間盤突出癥的機制研究[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版)，2017，14(8)：1～3.