EX-PRESS引流釘植入術(shù)與小梁切除術(shù)后早期對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

周 躍，蔡 騏，曹 鑫，朱 妍，秦琛麗

(南通市第一人民醫(yī)院 眼科，江蘇 南通 226000)

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論 著

EX-PRESS引流釘植入術(shù)與小梁切除術(shù)后早期對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

周 躍，蔡 騏，曹 鑫，朱 妍，秦琛麗

(南通市第一人民醫(yī)院 眼科，江蘇 南通 226000)

目的 觀察EX-PRESS引流釘植入術(shù)及小梁切除術(shù)后早期對(duì)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞(corneal endothelial cell density,CECD)的影響。方法 收集南通市第一人民醫(yī)院眼科2015年2月至2016年9月收治的36例(72眼)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者。根據(jù)患者采用的不同手術(shù)方法分為EX-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)組(16例20眼)和小梁切除術(shù)組(20例25眼)。所有患者于術(shù)前1天和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月行角膜內(nèi)皮鏡檢查，記錄角膜內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量、密度、形態(tài)。結(jié)果 小梁切除術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)分別為(2115±249) 個(gè)/mm2和(2092±251)個(gè)/mm2，與術(shù)前的(2221±262)個(gè)/mm2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EX-PRESS引流釘植入術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)分別為(2329±250) 個(gè)/mm2和(2316±231)個(gè)/mm2，與術(shù)前的(2339±248)個(gè)/mm2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)在小梁切除術(shù)組與EX-PRESS組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 EX-PRESS引流釘植入術(shù)后早期對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響較小。

EX-PRESS青光眼引流釘；小梁切除術(shù)；原發(fā)性開(kāi)角型青光眼；角膜內(nèi)皮細(xì)胞

角膜內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)維持角膜的透明至關(guān)重要[1]，手術(shù)、局部應(yīng)用藥物、眼部疾病等因素都可能加速角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失[2-4]。由于角膜內(nèi)皮細(xì)胞缺乏分裂能力，角膜內(nèi)皮細(xì)胞的死亡是無(wú)法彌補(bǔ)的[5]，因此在青光眼的治療中對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)至關(guān)重要。小梁切除術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的抗青光眼手術(shù)方式，有研究證實(shí)小梁切除術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞明顯下降[6-7]。EX-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)是一種新型的眼外引流術(shù)，其對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響尚存在爭(zhēng)議。本文擬觀察原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者行EX-PRESS引流釘植入術(shù)后早期角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化，并與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年2月至2016年9月在南通市第一人民醫(yī)院行手術(shù)治療并且有完整術(shù)后隨訪記錄的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(高眼壓型)患者36例(72眼)，男20例，女16例，年齡35～69歲。根據(jù)患者采用的不同手術(shù)方法分為EX-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)組(16例20眼)和小梁切除術(shù)組(20例25眼)。

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(高眼壓型)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)24 h 眼壓峰值超過(guò) 21 mmHg；(2)眼底有視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損或視盤(pán)形態(tài)改變和(或)視野出現(xiàn)青光眼性損害；(3)房角開(kāi)放；(4)排除引起眼壓升高的其他因素。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

考慮到兩種手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，如淺前房、前房出血等對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響很大[9]，而兩種手術(shù)方式術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率有較大差異[10]。為了更加科學(xué)地比較兩種不同手術(shù)方式導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化，本研究參照Ates等[11]的研究制定了納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。排除了術(shù)后出現(xiàn)淺前房、前房出血、引流管阻塞等并發(fā)癥的患者，以及術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)有可能引起術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低因素的患者，以使研究結(jié)果更具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(高眼壓型)，使用最大數(shù)量局部降眼壓藥物仍不能將眼壓穩(wěn)定控制到目標(biāo)眼壓的患者；(2)最佳矯正視力≥0.25；(3)能夠配合隨訪和檢查者；(4)對(duì)所接受治療知情同意并簽訂同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后出現(xiàn)低眼壓、淺前房、前房出血、引流管阻塞等并發(fā)癥者；(2)既往6個(gè)月內(nèi)行白內(nèi)障手術(shù)者、放置有前房型人工晶狀體者或曾行其他內(nèi)眼手術(shù)者；(3)對(duì)術(shù)中及術(shù)后用藥過(guò)敏者；(4)術(shù)前存在高眼壓導(dǎo)致角膜大泡者、既往存在任何角膜病變者。

1.3 手術(shù)方式選擇

向患者及家屬講明兩種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、治療前后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，征得患者及家屬同意后選擇手術(shù)方式，并均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.4 治療方法

EX-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)：患者平臥，常規(guī)麻醉、消毒、鋪單，2%利多卡因行球結(jié)膜下麻醉，做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，以12點(diǎn)角膜緣為基底做一4 mm×4 mm、約1/3～1/2厚度鞏膜瓣，前沿達(dá)角膜緣前1 mm，于顳側(cè)做前房穿刺口，注入粘彈劑約0.1 mL；以27G針頭從鞏膜瓣下角鞏膜平行虹膜面穿刺進(jìn)入前房，植入引流釘，見(jiàn)引流管口滲水，10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣兩上角，結(jié)膜復(fù)位并連續(xù)縫合固定，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏并包扎術(shù)眼，術(shù)畢。復(fù)合式小梁切除術(shù)：手術(shù)步驟見(jiàn)眼科手術(shù)學(xué)[12]。所有手術(shù)均由同一位熟練的青光眼醫(yī)生完成。

1.5 觀察指標(biāo)

用TOPCON CT-80非接觸式眼壓計(jì)測(cè)眼壓，并記錄術(shù)前及術(shù)后降眼壓藥物使用情況。由同一熟練技師使用TOPCON SP-3000P型非接觸型角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)儀于術(shù)前1天、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)各行中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮鏡檢查3次，得出角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞百分率，并取平均值，同時(shí)觀察角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)，計(jì)算術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用K-S檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 眼壓及降眼壓藥物使用情況

EX-PRESS植入術(shù)組和小梁切除術(shù)組患者術(shù)前眼壓比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月，兩組患者眼壓與術(shù)前比較差異均有顯著性意義(P<0.001)，但術(shù)后組間比較差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)。EX-PRESS植入術(shù)組和小梁切除術(shù)組患者術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月使用降眼壓藥物數(shù)目與術(shù)前比較均顯著下降(P<0.001)。兩組相同時(shí)間點(diǎn)使用降眼壓藥物數(shù)目比較，差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 EX-PRESS植入術(shù)組與小梁切除術(shù)組患者眼壓情況

1) 與術(shù)前比較，P<0.001

2.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況

與術(shù)前相比，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月小梁切除術(shù)組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，差異有顯著性意義(P<0.05)，EX-PRESS植入術(shù)組內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯變化(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月小梁切除術(shù)組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率分別為4.75%和5.79%。兩組術(shù)后六角形細(xì)胞百分率與術(shù)前比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 EX-PRESS植入術(shù)組與小梁切除術(shù)組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及六角形細(xì)胞百分率比較

分組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(個(gè)/mm2)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月六角形細(xì)胞百分率(%)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月EX-PRESS植入術(shù)組2339±2482329±2502316±23154±852±652±5小梁切除術(shù)組2221±262 2115±2491)2) 2092±2511)2)54±753±653±8

1) 與術(shù)前比較，P<0.05；2)與EX-PRESS植入術(shù)組比較，P<0.05

3 討 論

角膜內(nèi)皮層的生理功能正常和解剖結(jié)構(gòu)完整是維持角膜透明的關(guān)鍵[13]。角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷后只能通過(guò)周邊細(xì)胞擴(kuò)大、移行來(lái)代償其功能。能夠影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(corneal endothelial cell density,CECD)的因素是多種多樣的，Bourne等[14]研究發(fā)現(xiàn)18歲以后人CECD每年下降率約為0.6%，青光眼患者CECD往往較正常人群更低[15]。

小梁切除術(shù)目前仍是治療青光眼最常見(jiàn)的手術(shù)方式。Storrpaulsen等[16]觀察了術(shù)中使用絲裂霉素(mitomycin，MMC)的小梁切除術(shù)后CECD的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月CECD降低了9.5%，術(shù)后12個(gè)月CECD降低了10%。Arnavielle等[2]則對(duì)術(shù)中未使用MMC的小梁切除術(shù)后CECD進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月CECD降低了7%，術(shù)后12個(gè)月CECD降低了9.6%。因此Shin等[17]認(rèn)為小梁切除術(shù)后的CECD降低主要發(fā)生在手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后早期，小梁切除術(shù)對(duì)CECD的遠(yuǎn)期影響較小。本研究中，小梁切除術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率分別為4.75%和5.79%，低于部分既往的研究，這可能跟排除了術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致低CECD因素及術(shù)后出現(xiàn)淺前房等并發(fā)癥的病例有關(guān)。

Kim等[18]研究證實(shí)傳統(tǒng)的青光眼房水引流裝置(如Ahmed青光眼引流閥)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷大于小梁切除術(shù)。目前相關(guān)的機(jī)制并不明確。Mcdermott等[19]認(rèn)為青光眼引流裝置植入術(shù)后持續(xù)的角膜內(nèi)皮損傷是由心臟跳動(dòng)時(shí)房水快速通過(guò)引流管產(chǎn)生的液體流動(dòng)導(dǎo)致的。Topouzis等[20]認(rèn)為青光眼引流裝置植入后引流管會(huì)不斷碰觸和摩擦角膜內(nèi)皮，造成機(jī)械性損傷，并且加重術(shù)后炎癥反應(yīng)，引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，甚至可以引起角膜失代償。

EX-PRESS青光眼引流釘是一種無(wú)閥門(mén)設(shè)計(jì)的新型房水引流裝置，其植入術(shù)后是否影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞及其影響程度，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多。本研究顯示術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明EX-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)后早期內(nèi)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)并沒(méi)有明顯的變化。

與傳統(tǒng)的青光眼房水引流裝置相比，EX-PRESS引流釘體積小，與角膜內(nèi)皮的接觸少。另外，EX-PRESS引流釘?shù)牟牧鲜强芍踩氲牟讳P鋼材料，組織相容性好，造成的前房炎癥更少，能明顯減少濾過(guò)通道瘢痕化的發(fā)生率[21]。從臨床手術(shù)過(guò)程來(lái)看，EX-PRESS引流釘植入術(shù)術(shù)中不需要虹膜周切和鞏膜切除，手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)眼內(nèi)的擾動(dòng)少。此外，Marzette 等[22]認(rèn)為青光眼引流釘植入術(shù)后前房深度維持好，基本不會(huì)出現(xiàn)突然的眼壓下降，也就大大減少了植入物與角膜內(nèi)皮的接觸機(jī)會(huì)，使其對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響更小。

本研究尚存在納入的樣本量小，術(shù)后觀察時(shí)間短等不足。根據(jù)目前研究結(jié)果顯示，EX-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)和小梁切除術(shù)相比，短期內(nèi)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響更小。因此，對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低，或存在可能導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷因素的患者，EX-PRESS引流釘植入術(shù)是目前可供選擇的安全方法之一。其長(zhǎng)期的臨床效果還值得進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。

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Comparison of the effects between EX-PRESS glaucoma shunt and trabeculectomy on corneal endothelial cells

ZHOU Yue, CAI Qi, CAO Xin, ZHU Yan, QIN Chenli

(DepartmentofOphthalmology,NantongFirstPeople'sHospital,Nantong226000,China)

Objective To observe and compare the early changes of corneal endothelial cells after Express glaucoma shunt and trabeculectomy in patients with primary open angle glaucoma (POAG). Methods The clinical data of 36 patients with POAG treated with EX-PRESS implantation (16 cases, 20 eyes) or trabeculectomy (20cases, 25 eyes) in our hospital during the same period were retrospectively analyzed. The density, number and morphology of the corneal endothelium cells density (CECD) were assessed by a noncontact specular microscope preoperatively and at 1 and 3month after surgery. Results Compared to a preoperative value of (2221±262 )cells/mm2, the CECD was (2115±249) cells/mm2at 1 month, and (2092±251) cells/mm2at 3 month after trabeculectomy(P<0.05). Compared to a preoperative value of (2339±248) cells/mm2, the CECD was (2329±250) cells/mm2at 1 month and (2316±231) cells/mm2at 3 month after EX-PRESS implantation(P>0.05). Conclusion EX-PRESS shunt seems to be a safer procedure regarding to the risk of early endothelial cell loss.

EX-PRESS shunt; trabeculectomy; primary open-angle glaucoma; corneal endothelium cells

10.11724/jdmu.2017.02.11

周 躍(1989-)，男，住院醫(yī)師。E-mail: 837887660@qq.com

蔡 騏，主治醫(yī)師。E-mail: caiqi5233@163.com

R775.2

A

1671-7295(2017)02-0157-04

周躍，蔡騏，曹鑫，等.EX-PRESS引流釘植入術(shù)與小梁切除術(shù)后早期對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(2)：157-160.

2016-12-23；

2017-03-28)