腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)治療子宮腺肌病患者術(shù)后效果分析

李瑩瑩,李 彤,李 巖,高 珊

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 婦科，遼寧 沈陽 110024)

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論 著

腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)治療子宮腺肌病患者術(shù)后效果分析

李瑩瑩,李 彤,李 巖,高 珊

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 婦科，遼寧 沈陽 110024)

目的 分析腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)治療子宮腺肌病的臨床價(jià)值及術(shù)后效果。方法 隨機(jī)選取93例明確診斷為子宮腺肌病且需要手術(shù)治療的患者，因環(huán)境、家庭等原因按照采用的手術(shù)方法分為腹腔鏡次切組32例、開腹全切組30例和開腹次切組31例。對(duì)比三組患者手術(shù)出血量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后留置尿管時(shí)間和肛門排氣時(shí)間；比較術(shù)后腹痛級(jí)別，尿潴留、輸尿管損傷等近期并發(fā)癥及潮熱、繼發(fā)子宮內(nèi)膜異位等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)果 腹腔鏡次切組患者的住院時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間和肛門排氣時(shí)間平均為6.43 d、2.06 d、15.67 d，出血量和住院費(fèi)用平均為100.65 mL、4348.15元，均優(yōu)于其他兩組，差異有顯著性意義(P均<0.05)；開腹全切組和開腹次切組相比，以上指標(biāo)差異無顯著性意義(P均>0.05)。手術(shù)治療2年后，腹腔鏡次切組患者的輕度、中度疼痛比較常見，而開腹手術(shù)的重度疼痛最常見，三組相比差異具有顯著性意義(P<0.05)。腹腔鏡次切組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，其他兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.00%和22.58%，差異具有顯著性意義(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)治療子宮腺肌病具有療效好、并發(fā)癥少、明顯減輕疼痛等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

子宮腺肌病；腹腔鏡；次全子宮全切除術(shù)；術(shù)后效果

子宮腺肌病是一種特殊類型的子宮內(nèi)膜異位癥，病理基礎(chǔ)為子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜組織，隨著子宮周期的變化，病變部位呈規(guī)律性出血、痛經(jīng)等[1]。子宮腺肌病的病變侵犯范圍為子宮肌層及周圍平滑肌，隨疾病的發(fā)展，導(dǎo)致子宮逐漸增大、不孕，且嚴(yán)重危害婦女的性生活質(zhì)量[2]。子宮腺肌病多發(fā)生在婦女30～50歲之間，近年來發(fā)病率上升快，內(nèi)科治療效果差、復(fù)發(fā)率高，且治療時(shí)間長、費(fèi)用偏高，完整的完成治療周期者較少，患者的生活質(zhì)量及家庭的穩(wěn)定均會(huì)受到影響[3]。因此，手術(shù)治療子宮腺肌病的概率逐年升高，正確的手術(shù)術(shù)式、合理的調(diào)節(jié)藥物可以在短時(shí)間內(nèi)徹底治愈子宮腺肌病，且能夠明顯改善更年期癥狀，提高性生活質(zhì)量等。近年來腹腔鏡的應(yīng)用越來越廣泛，治療效果也受到廣大醫(yī)療工作者的認(rèn)可，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提升，手術(shù)過程中的切除、止血、縫扎等均逐漸完善，腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)在治療子宮腺肌病方面也得到長足發(fā)展。本研究旨在探討腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)的價(jià)值，了解手術(shù)治療對(duì)患者的預(yù)后效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

于2012年6月至2014年6月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院隨機(jī)選擇93例明確診斷為子宮腺肌病的患者，所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)經(jīng)超聲、CA125明確診斷為子宮腺肌病，且子宮增大；(2)存在明顯的手術(shù)指征；(3)同意并能夠完成隨訪的患者。排除合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷、精神神經(jīng)病變、惡性腫瘤、不能隨訪的患者，本研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。選擇的患者因環(huán)境、家庭等原因選擇不同的手術(shù)術(shù)式，32例行腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)，為腹腔鏡次切組，年齡37～61歲，平均(51.3±6.7)歲；30例行開腹全子宮切除術(shù)，為開腹全切組，年齡38～62歲，平均(51.9±6.3)歲；31例行開腹次全子宮切除術(shù)，為開腹次切組，年齡37～62歲，平均(52.1±6.4)歲。三組患者年齡、手術(shù)史等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者的一般資料對(duì)比Tab 1 Comparison of general information among the three groups

1.2 手術(shù)方法

本研究采用的手術(shù)工具有腹腔鏡、超聲刀LigaSure鉗夾、舉宮杯、PK鉗等，三組患者術(shù)前均進(jìn)行腸道、陰道準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿管，排空膀胱，麻醉方式均為全身麻醉，根據(jù)區(qū)域不同消毒相應(yīng)部位，并常規(guī)鋪單。腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)的手術(shù)過程：(1)切口選擇：共有一處圓形切口，一處縱行切口，分別位于臍孔正中和臍上緣，將10 mm Trocar穿入切口構(gòu)建氣腹。(2)氣腹建立：將CO2氣體注入腹腔內(nèi)，使腹腔內(nèi)視野清楚、易操作，腹腔鏡的置入位置為左、右下腹，盡量控制壓力變化，避免壓力的突變影響視野，導(dǎo)致臟器、血管、韌帶等損傷。(3)血管、韌帶的結(jié)扎、切除：行切除前仔細(xì)辨認(rèn)腹腔內(nèi)各臟器、血管、韌帶等組織，了解各組織的相應(yīng)關(guān)系，防止錯(cuò)誤切除、損傷等造成嚴(yán)重后果，尤其是子宮、卵巢等需要手術(shù)的區(qū)域，分析黏連程度，確定需切除的韌帶的位置。次全子宮切除術(shù)需要切除的韌帶包括雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶，并結(jié)扎輸尿管[5]。(4)子宮取出：手術(shù)助手通過舉宮杯的應(yīng)用配合手術(shù)者暴露膀胱并推至腹腔下部，切除子宮動(dòng)靜脈，游離并部分切斷子宮闊韌帶，使子宮完全處于游離狀態(tài)，套扎子宮峽部，保留宮頸，旋切子宮體并切碎經(jīng)腹腔切口取出，通過電刀等工具將殘端、血管等組織縫合、凝合[6]。(5)結(jié)尾工作：重點(diǎn)觀察腹腔內(nèi)的出血點(diǎn)、損傷的組織等，保持腹腔內(nèi)血液殘留在10 mL左右，無出血點(diǎn)、殘端凝合后放氣，并取出腹腔鏡，縫合傷口。開腹全切組和開腹次切組的手術(shù)方式均為開腹手術(shù)，全切組患者將子宮體和子宮頸全部切除并取出，次切組則保留子宮頸，兩組患者的手術(shù)過程嚴(yán)格按照常規(guī)方式進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

三組患者均完成隨訪24個(gè)月，主要通過電話詢問、術(shù)后體檢、醫(yī)生上門調(diào)查等方式，觀察指標(biāo)共包括4部分，具體情況如下。(1)一般資料：三組患者均在手術(shù)前完成一般資料的提取。性別、年齡、痛經(jīng)、血紅蛋白、孕產(chǎn)次等。血紅蛋白的測(cè)量儀器為海力孚品牌的HF3800血細(xì)胞分析儀，血液標(biāo)本為空腹8 h后的肘靜脈，約5 mL。(2)手術(shù)情況：計(jì)算手術(shù)當(dāng)時(shí)的手術(shù)出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間和肛門排氣時(shí)間，以及住院時(shí)間、住院總費(fèi)用等。每位患者的手術(shù)情況評(píng)估均有同一人執(zhí)行。(3)術(shù)后評(píng)分：出院后隨訪24個(gè)月，并完成腹痛級(jí)別評(píng)估。腹痛級(jí)別的評(píng)估采用主訴疼痛分級(jí)法(verbal rating scale，VRS)[7]，從0級(jí)至Ⅲ級(jí)疼痛依次變重，Ⅲ級(jí)為最嚴(yán)重的疼痛，患者不能正常入眠，抑制不住疼痛，對(duì)止痛藥的依賴性高；Ⅱ級(jí)為中度疼痛，對(duì)日常生活稍有影響，睡眠質(zhì)量較差，疼痛的感覺明顯，必要時(shí)需要服用止痛藥；I級(jí)疼痛較輕，日常生活基本不會(huì)受到影響，疼痛可以忍受，不用服用止痛藥；0級(jí)為無疼痛。(4)并發(fā)癥：近期并發(fā)癥主要指在手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)并需要治療的癥狀，主要有尿潴留、輸尿管損傷、陰道殘端出血等[8]；遠(yuǎn)期并發(fā)癥則指手術(shù)后1個(gè)月以后出現(xiàn)的癥狀，潮熱、繼發(fā)子宮內(nèi)膜異位等為遠(yuǎn)期并發(fā)癥[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)的方式有描述性統(tǒng)計(jì)、方差分析等，兩組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，多組間對(duì)比用方差檢驗(yàn)。P<0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者手術(shù)情況比較

腹腔鏡次切組患者的住院時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間和肛門排氣時(shí)間平均為6.43 d、2.06 d、15.67 d，出血量和住院費(fèi)用平均為100.65 mL、4348.15元，與其他兩組相比差異有顯著性意義(P均<0.05)；開腹全切組和開腹次切組相比，以上數(shù)據(jù)差異無顯著性(P均>0.05)。見表2。

表2 三組患者手術(shù)情況比較Tab 2 Comparison of operation among the three groups

1)與腹腔鏡次切組相比，P<0.05

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分比較

腹腔鏡次切組患者的輕度、中度疼痛比較常見，而開腹手術(shù)的重度疼痛最常見，三組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較

Tab 3 Comparison of postoperative pain scores among the three groups (n)

組別n0級(jí)I級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)腹腔鏡次切組32121451開腹全切組30451110開腹次切組3156911

2.3 三種手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡次切組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，發(fā)生尿潴留1例和潮熱1例，明顯低于開腹手術(shù)患者的20.00%和22.58%，差異有顯著性意義，P<0.05。開腹全切組患者近期并發(fā)癥為尿潴留1例，輸尿管損傷1例，遠(yuǎn)期并發(fā)癥潮熱發(fā)生3例，1例出現(xiàn)繼發(fā)性子宮內(nèi)膜異位；開腹次切組患者近期并發(fā)癥為1例尿潴留和1例陰道殘端出血，遠(yuǎn)期并發(fā)癥為4例潮熱和1例繼發(fā)性子宮內(nèi)膜異位。見表4。

表4 三種手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥比較

Tab 4 Comparison of postoperative complications among the three groups (n)

組別n近期并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率(%)腹腔鏡次切組32116.25開腹全切組3021)41)20.001)開腹次切組3121)51)22.581)

1)與腹腔鏡次切組比較，P<0.05

3 討 論

子宮腺肌病作為性激素依賴性疾病，發(fā)病病理為正常的子宮內(nèi)膜、腺體等出現(xiàn)在子宮肌層內(nèi)，繼發(fā)性觸發(fā)一定的臨床癥狀，并存著子宮的代償性肥大和增生[10]。臨床癥狀則以痛經(jīng)出現(xiàn)最早、最嚴(yán)重，也是患者就診的原因，月經(jīng)量和月經(jīng)周期的改變常被患者忽略，但嚴(yán)重影響婦女的正常生活[11]。子宮腺肌病的治療方式主要有保守和手術(shù)兩種，保守治療的臨床效果欠佳，病程抑制程度低、發(fā)展快，不僅起不到治療效果，且延誤病情[12]，對(duì)患者傷害較大，病程長、癥狀嚴(yán)重的患者應(yīng)首選手術(shù)治療，多選擇子宮切除術(shù)[13]。常規(guī)子宮切除術(shù)將子宮頸及陰道一起切除，隨著疾病的逐漸年輕化以及婦女對(duì)性生活質(zhì)量的要求不斷提高，此術(shù)式已逐漸被淘汰[14]。隨著腹腔鏡技術(shù)、器械等的優(yōu)化、進(jìn)步，其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，通過腹腔鏡技術(shù)行次全子宮切除術(shù)已然成為最新、最有價(jià)值的選擇[15]?，F(xiàn)在腹腔鏡鏡頭的清晰度已經(jīng)達(dá)到一定高度，通過鏡頭能夠清晰觀察到子宮腺肌病的大小、形態(tài)，清楚的分辨出盆腔組織，對(duì)判斷疾病的嚴(yán)重性、手術(shù)切除范圍等均有一定好處[16]。在清晰的視野下，分離黏連組織、凝合血管、切除韌帶等受限較小，且能夠清楚的避開易損部位，減少手術(shù)損傷及出血量[17]。腹腔鏡下可觀察到均勻增大、形態(tài)飽滿的子宮腺肌病組織，若出現(xiàn)腺肌瘤等惡性變，子宮表面主要為凸起不平、質(zhì)地較硬、活動(dòng)受限等，通過腹腔鏡技術(shù)清晰的判斷病變組織是否癌變，是腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)勢(shì)之一[18]。但腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響情況并沒有詳細(xì)的報(bào)道，本文通過多項(xiàng)指標(biāo)的調(diào)查分析此手術(shù)對(duì)患者術(shù)后效果的影響[19]。

在本次研究中，腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)的手術(shù)情況最好，能夠在最短的時(shí)間內(nèi)、以最少的出血量完成手術(shù)，由于腹腔內(nèi)損傷小、切口小，有效的避免大切口帶來的傷害，減輕疼痛，效果美觀，術(shù)后恢復(fù)快，能夠有效的減少住院時(shí)間以及住院費(fèi)用，為患者節(jié)省大量的資金及恢復(fù)時(shí)間，患者的接受度大大提升。開腹手術(shù)無論是開腹手術(shù)不僅提高了醫(yī)院的手術(shù)成本，加大了醫(yī)生的工作壓力，而且患者承受的傷害較大，大傷口、出血多、恢復(fù)慢，尤其是年輕女性，其對(duì)美觀的強(qiáng)烈要求導(dǎo)致不愿意接受腹部的傷口，對(duì)以后的日常生活及性生活帶來麻煩。無論次全子宮切除還是全子宮切除，手術(shù)情況的對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后評(píng)分：術(shù)后疼痛評(píng)分的腹腔鏡次切組較低，以0～Ⅱ級(jí)疼痛最常見，兩種開腹手術(shù)的術(shù)后情況較差，與腹腔鏡次切組患者相比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明通過腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，很好的避免了開腹手術(shù)帶來的巨大傷害[20]，優(yōu)點(diǎn)不僅體現(xiàn)在手術(shù)時(shí)，而且體現(xiàn)在手術(shù)后，術(shù)后患者疼痛減輕、生活的滿意非常重要。說明患者更容易接受腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)患者能夠更好的面對(duì)生活。并發(fā)癥對(duì)比：手術(shù)治療帶來的繼發(fā)性并發(fā)癥不容忽視，術(shù)后經(jīng)過2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡次切組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，明顯高于其他兩組的20.00%和22.58%，相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明腹腔鏡下手術(shù)治療能夠有效的避免并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者術(shù)后壓力，治療性價(jià)比較高。

綜上所述，腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)療效好，并發(fā)癥少，可明顯改善子宮腺肌病患者術(shù)后生活，有效減輕疼痛，值得臨床推廣使用。

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Effect of laparoscopic hysterectomy in the treatment of patients with uterine adenomyosis

LI Yingying, LI Tong, LI Yan, GAO Shan

(DepartmentofGynaecology,theCentralAffiliatedHospitalofShenyangMedicalCollege,Shengyang110024,China)

Objective To analyze the effect of laparoscopic hysterectomy in the treatment of patients with uterine adenomyosis. Methods Randomly, 93 cases were selected and divided into laparoscopic resection group, open laparotomy total hysterectomy group and open laparotomy subtotal hysterectomy group. The amount of intraoperative bleeding, postoperative score for abdominal pain, complications, and urinary retention were compared. Results The intraoperative bleeding in the laparoscopic hysterectomy group was significantly less than those in the open surgery groups (P<0.05). The postoperative scores for abdominal pain in the laparoscopic resection group were significantly better than the other two groups (P<0.05). The laparoscopic resection group had significantly fewer complications than the other two groups (P<0.05). Conclusion The value of laparoscopic hysterectomy in the treatment of uterine adenomyosis is high.

uterine adenomyosis; laparoscopy; subtotal hysterectomy; postoperative effect

10.11724/jdmu.2017.02.09

李瑩瑩(1983-)，女，主治醫(yī)師。E-mail：11861357@qq.com

R575.2+1

A

1671-7295(2017)02-0148-04

李瑩瑩，李彤,李巖，等.腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)治療子宮腺肌病患者術(shù)后效果分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(2)：148-151.

2016-11-25;

2017-03-19)