子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療相關(guān)問題

石 紅，肖 禎

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連116011)

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專家述評(píng)

子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療相關(guān)問題

石 紅，肖 禎

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連116011)

子宮內(nèi)膜癌初診時(shí)70%為臨床早期，治療首選手術(shù)，手術(shù)原則為全子宮、雙附件切除及手術(shù)分期。淋巴結(jié)切除范圍和年輕患者保留卵巢的安全性問題一直是關(guān)注焦點(diǎn)，目前推薦根據(jù)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中所見決定手術(shù)分期的程度。研究顯示診斷時(shí)認(rèn)為病變局限于子宮的患者中約10%伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而化療可使Ⅲ期病人獲益，因此通過有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)生術(shù)前和術(shù)中評(píng)估識(shí)別高危因素，決定是否行淋巴結(jié)切除以及何種程度的淋巴結(jié)切除，可避免不必要的系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除。盆腔淋巴結(jié)切除是手術(shù)分期的重要組成部分，但低危型病例可省略系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除，而高危型子宮內(nèi)膜癌的分期應(yīng)包括腸系膜下動(dòng)脈和腎血管水平的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的評(píng)估。對(duì)于局限于子宮的病變也可以前哨淋巴結(jié)界定淋巴結(jié)切除的范圍，對(duì)于年輕的低危型子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢是可行的。

子宮內(nèi)膜癌；手術(shù)分期；淋巴結(jié)清掃

子宮內(nèi)膜癌是婦科最常見惡性腫瘤之一，壽命延長(zhǎng)和肥胖致發(fā)病率逐年增加，并呈年輕化趨勢(shì)，發(fā)病率居?jì)D科惡性腫瘤第二位。子宮內(nèi)膜癌初診時(shí)多局限于子宮，治療首選手術(shù)，晚期則輔以放療或化療以及內(nèi)分泌等綜合治療，其分期以手術(shù)病理分期為準(zhǔn)，根據(jù)高危因素選擇輔助治療，對(duì)腫瘤擴(kuò)散到宮頸或腹腔者，也可以考慮新輔助化療后手術(shù)。

1 術(shù)前術(shù)中評(píng)估識(shí)別高危因素

腫瘤局限于子宮體的子宮內(nèi)膜癌的治療原則為全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期±術(shù)后輔助治療。手術(shù)分期包括對(duì)盆腹腔肉眼可疑處進(jìn)行活檢、切除可疑和增大的淋巴結(jié)、對(duì)子宮漿液性、透明細(xì)胞腺癌和癌肉瘤行大網(wǎng)膜切除活檢、以及留取腹腔沖洗液。盆腔淋巴結(jié)(pelvic lymph node,PLN)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(para-aortic lymph node,PAN)切除和病理評(píng)估也是手術(shù)分期的重要組成部分，但需根據(jù)個(gè)體情況區(qū)別對(duì)待，因?yàn)閮?nèi)膜癌高危因素及病灶部位決定轉(zhuǎn)移特點(diǎn)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者高齡和合并癥情況個(gè)體差異大，術(shù)式選擇需要充分注意個(gè)體化。雖然任何子宮內(nèi)膜癌切除淋巴結(jié)都是正確的，但越來越多的研究證明預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)低的病例省略淋巴結(jié)切除是可行的，而對(duì)高危病例需要同時(shí)切除PLN和PAN，其他則僅切除PLN。術(shù)前和術(shù)中評(píng)估以選擇手術(shù)分期術(shù)式為目的，即要明確有無預(yù)后不良高危因素以確定分期手術(shù)程度。

子宮內(nèi)膜癌預(yù)后影響因素包括腫瘤深肌層浸潤(rùn)、分化程度、腫瘤組織類型，以及脈管侵襲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶大小和肌層浸潤(rùn)及宮頸侵犯等，特別是對(duì)于病灶局限于子宮者肌層浸潤(rùn)及宮頸侵犯的評(píng)估在決定術(shù)式上非常重要。

臨床上常用超聲、診刮、CA125、MRI、宮腔鏡等輔助手段進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，目前評(píng)估肌層浸潤(rùn)及宮頸侵犯最準(zhǔn)確的方法是MRI或?qū)m腔鏡下活檢。經(jīng)陰道超聲通過測(cè)定內(nèi)膜厚度、了解宮腔占位性病變、肌層有無浸潤(rùn)、血流阻力等，對(duì)絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜癌有篩查意義，絕經(jīng)后內(nèi)膜厚<5 mm時(shí)陰性預(yù)測(cè)值為96%，內(nèi)膜厚≥5 mm,年齡>60歲伴流血為高危人群，檢出宮腔內(nèi)病變的敏感性98.7%，內(nèi)膜癌符合率75.5%。診刮是確診或排除內(nèi)膜癌的重要方法，但易漏診(漏診率4%～41%)，其組織病理學(xué)細(xì)胞分級(jí)的準(zhǔn)確率僅50%，術(shù)后病理報(bào)告有48%患者腫瘤分級(jí)升級(jí)，偶爾出現(xiàn)腫瘤類型診斷不準(zhǔn)確。研究指出內(nèi)膜癌浸潤(rùn)深肌層(≥1/2)時(shí)診刮的腫瘤細(xì)胞分級(jí)符合率75%，而腫瘤局限于內(nèi)膜層者符合率僅為22.2%。分段診刮是術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜癌的傳統(tǒng)手段，但由于假陽性率高不易準(zhǔn)確判斷宮頸是否受累，目前已不常用，美國婦科腫瘤協(xié)會(huì)建議以一次性子宮內(nèi)膜取樣器或?qū)m腔鏡下活檢取替?zhèn)鹘y(tǒng)的診刮或分段診刮。宮腔鏡被用于早期病變的鏡下活檢，多用于經(jīng)陰道B超檢查無明顯增厚和病變或呈內(nèi)膜息肉樣變者，以及經(jīng)診刮活檢陰性，仍有反復(fù)出血的患者，通過觀察異常隆起性病變、異型血管、壞死組織，明確活檢部位。MRI是目前評(píng)估肌層浸潤(rùn)最靈敏的方法，對(duì)準(zhǔn)確顯示病變范圍、肌層浸潤(rùn)深度、和盆腔淋巴結(jié)情況等非常有幫助，常用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期，Ⅰ期準(zhǔn)確率為88.9%，Ⅱ期為75%，評(píng)估肌層浸潤(rùn)深度敏感性為68%～82%，對(duì)可疑Ⅱ期患者M(jìn)RI有助于術(shù)前明確診斷。薈萃分析指出，MRI診斷的敏感性和特異性對(duì)深部肌層浸潤(rùn)診斷分別為81%和89%，對(duì)宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)分別為57%和95%，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為44%和96%[1]。一項(xiàng)包括177病例的研究指出術(shù)前經(jīng)陰道超聲對(duì)內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)診斷符合率為66.9%，對(duì)肌層浸潤(rùn)>1/2的符合率可達(dá)86.9%，與MRI(70.3%，84.0%)無明顯差異，結(jié)合術(shù)中切除子宮標(biāo)本肉眼所見肌層浸潤(rùn)診斷準(zhǔn)確率可達(dá)87.4%[2]。術(shù)中評(píng)估包括對(duì)肉眼可疑處活檢除外子宮外病變，切除可疑和腫大的淋巴結(jié)以除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，必要時(shí)可先行子宮切除，剖示標(biāo)本并冰凍病理檢查幫助判斷和術(shù)式選擇，標(biāo)本剖示強(qiáng)調(diào)注意雙側(cè)子宮角有無病灶，并要測(cè)量病變肌層浸潤(rùn)深度和未受侵的肌壁厚度。血清CA125水平可在晚期內(nèi)膜癌患者中升高，對(duì)判斷內(nèi)膜癌進(jìn)展程度很有幫助，Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者約20%有CA125升高， CA125>35 U/mL，預(yù)測(cè)宮外擴(kuò)散符合率為87.5%，將HE4與CA125聯(lián)合應(yīng)用能提高診斷率，并可用作術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

2 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)策略

Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌行全子宮雙附件切除術(shù)的5年存活率可達(dá)90%以上。有研究證實(shí)筋膜外全子宮切與次廣及廣切預(yù)后無明顯差別[3]，但陰道斷端是復(fù)發(fā)的高發(fā)部位(6.7%～11.5%)[4]。所以對(duì)于腫瘤局限于子宮體的Ⅰ期內(nèi)膜癌全子宮雙附件切除術(shù)是基本術(shù)式，強(qiáng)調(diào)要完整切除宮頸，閉扎輸卵管傘，高位斷扎子宮動(dòng)脈，術(shù)中注意無瘤原則，避免腫瘤在陰道種植。

宮頸間質(zhì)受侵是子宮體癌預(yù)后不良因子之一，NCCN(National Comprehensive Cancer Network)指南推薦對(duì)明確有宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)病例行廣泛子宮切除術(shù)。但臨床上Ⅱ期患者術(shù)前判斷困難，術(shù)前診斷Ⅱ期與術(shù)后病理診斷一致性差，手術(shù)范圍主要考慮宮旁和陰道浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)。宮旁浸潤(rùn)在Ⅲ期16.9%～52%,Ⅱ期6.3%～11.5%，在Ⅰ期也有，與宮頸受侵相比，淋巴脈管間隙浸潤(rùn)(LVSI)和深肌層浸潤(rùn)以及子宮外病變更是宮旁和陰道浸潤(rùn)的高危因素[5-6]。子宮峽部的內(nèi)膜癌與宮頸腺癌鑒別困難，因此推薦對(duì)明確有宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)或與宮頸腺癌鑒別困難的病例行廣泛子宮切除術(shù)。

關(guān)于盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除對(duì)改善預(yù)后的意義一直是討論的熱點(diǎn)。研究表明低危組(Ⅰa期的G1或G2、腫瘤直徑<2 cm的子宮內(nèi)膜樣腺癌)淋巴結(jié)切除與否對(duì)預(yù)后無影響[7-8]，而在中高危組(肌層浸潤(rùn)>1/2，G3，LVSI，和任何期別的漿液性、透明細(xì)胞等特殊組織學(xué)類型，病變侵犯宮頸間質(zhì)，Ⅲ、Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌)切除盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)可改善預(yù)后[9-10]。由于臨床Ⅰ期也有9%合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中肌層外1/3侵犯合并PLN轉(zhuǎn)移25%，G3者為18%(GOG-33研究資料)，對(duì)有高危因素病例均應(yīng)行系統(tǒng)盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，也可將前哨淋巴結(jié)顯像應(yīng)用于合適的病例。研究發(fā)現(xiàn)孤立的PAN轉(zhuǎn)移并不多見，多伴有PLN轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例中16%為PAN孤立轉(zhuǎn)移，而PAN轉(zhuǎn)移病例77%為腸系膜下動(dòng)脈水平以上PAN轉(zhuǎn)移[11]。所以PAN的評(píng)估需切除達(dá)腎靜脈水平。

早期內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移率約為1%[12-13]。一項(xiàng)來自美國多中心的回顧性研究：3269例<45歲的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌，402例保留卵巢，隨訪200個(gè)月，兩組5年生存率相似(P=0.26)，其中Ⅰa期生存率均為98%，多因素分析結(jié)果顯示保留卵巢不影響長(zhǎng)期生存率[14]。2016年NCCN指南認(rèn)為對(duì)于年輕Ⅰa期G1子宮內(nèi)模樣腺癌患者，保留卵巢是安全的。

晚期內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜漿液性和透明細(xì)胞腺癌、癌肉瘤的上腹部、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，其肌層浸潤(rùn)程度不能反應(yīng)子宮外病灶的有無，強(qiáng)調(diào)正確診斷組織類型非常重要，手術(shù)分期如同卵巢癌，行最大限度的腫瘤減滅術(shù)，術(shù)前行CA125、MRI/PET檢查評(píng)估。漿液性腺癌發(fā)生率占內(nèi)膜癌10%，超過50%的病例臨床分期偏低，Ⅰ期術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率達(dá)31%～50%，預(yù)后差：5年和10年生存率分別為36%和18%，50%復(fù)發(fā)，40%死亡，在混合型內(nèi)膜癌中即使?jié){液性腺癌成分<10%時(shí)預(yù)后也劣于子宮內(nèi)膜樣腺癌 G3，18%上腹部見顯微鏡下病灶，16%～18%有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15]，病理組織學(xué)無肌層浸潤(rùn)病例也高率發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病變(淋巴結(jié)、卵巢、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移)，進(jìn)行嚴(yán)格分期手術(shù)和腫瘤減滅術(shù)可使生存獲益[10]。子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌5年生存率<50%，一項(xiàng)99例子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌病例分析報(bào)告結(jié)果：67%有子宮外病灶，其中術(shù)中肉眼判斷病變局限于宮體內(nèi)者，術(shù)后病理分期升級(jí)達(dá)52%[16]。子宮漿液性上皮內(nèi)癌/微小漿液性癌(SEIC/MUSC)是子宮內(nèi)膜表面或腺上皮被高級(jí)別類似于漿液性癌腫瘤細(xì)胞所取代，未侵犯間質(zhì)、肌層或林巴血管系統(tǒng)。其89%病例合并漿液性癌，常與子宮內(nèi)膜息肉分布位置相似，88%(35/40)病例合并子宮內(nèi)膜息肉，53%病例病變局限于內(nèi)膜息肉上，45%發(fā)生宮外播散，預(yù)后與漿液性子宮內(nèi)膜癌相似。子宮癌肉瘤在發(fā)生學(xué)和病理特性上與子宮體癌相似，被分類于高度惡性的子宮體癌類中。 2016年NCCN指南推薦對(duì)于高危腫瘤，如深肌層浸潤(rùn)、G3、以及子宮漿液性、透明細(xì)胞腺癌和癌肉瘤等，需切除PAN達(dá)腎靜脈水平，對(duì)腫瘤擴(kuò)散到腹腔或?qū)m頸者也可選擇新輔助化療后再手術(shù)。

3 腹腔鏡子在宮內(nèi)膜癌手術(shù)的應(yīng)用

自1993年Childers首次報(bào)道了腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌的分期手術(shù)(PLN+PAN)以來，多項(xiàng)關(guān)于手術(shù)安全性和長(zhǎng)期預(yù)后的RCT(randomized control trial)相繼發(fā)表。一項(xiàng)包括3500名患者，9個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的薈萃分析顯示：腹腔鏡手術(shù)時(shí)間比開腹手術(shù)長(zhǎng)，但術(shù)后住院時(shí)間更短；腹腔鏡手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥多可能是因?yàn)椴皇炀毜牟僮饕约拜^長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線相關(guān)；術(shù)中并發(fā)癥如膀胱、腸管、血管損傷等腹腔鏡與開腹相當(dāng)；腹腔鏡術(shù)中出血量更少，但術(shù)中輸血率較開腹手術(shù)無減少；兩種術(shù)式的淋巴結(jié)切除數(shù)無明顯差異；腹腔鏡手術(shù)并不能改善患者的預(yù)后及復(fù)發(fā)率，對(duì)患者的無瘤生存期及復(fù)發(fā)部位也并沒有影響。腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比，患者更快恢復(fù)并獲得更高的生活質(zhì)量[17]。

總結(jié)已報(bào)道的6項(xiàng)RCT結(jié)果[18-23]，手術(shù)適應(yīng)證以早期內(nèi)膜樣腺癌為主，Ⅰ期占74%～91.7%，內(nèi)膜樣腺癌占73.7%～86%，腹腔鏡與開腹手術(shù)相比并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(尿管損傷方面開腹術(shù)0%～2.6%，腔鏡術(shù)1%～5%；腸管損傷、血管損傷無明顯差異；術(shù)后腸梗阻腹腔鏡手術(shù)明顯減少)，見表1。術(shù)后分期Ⅱ期是6%～15%，Ⅲ期1.3%～14.2%，Ⅳ期是0%～2%，提示即使是術(shù)前診斷Ⅰ期的癥例中亦有需行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的病例。腹腔鏡與開腹術(shù)比較切除的盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)數(shù)無明顯差異，復(fù)發(fā)率也無明顯差異(腹腔鏡8.6%～20%，開腹術(shù)8.5%～18.4%)，盆腔復(fù)發(fā)率也無差異(腹腔鏡1.3%～5.0%，開腹術(shù)1.0%～15.8%)。6項(xiàng)RCT研究中腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除施行率10%～95.8%，切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)個(gè)數(shù)7～12.3個(gè)(表2)。盡管有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可達(dá)到與開腹術(shù)同等的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)[24]，但在這6項(xiàng)RCT研究中的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除多相當(dāng)于取樣活檢程度。LAP2研究結(jié)果顯示有26%癥例因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，并顯示腹腔鏡手術(shù)有發(fā)生重度損傷(血管損傷3%，腸管損傷2%，尿管損傷1%)。

表1 子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡與開腹手術(shù)的RCT研究[18-23]Tab 1 RCT study of laparoscopic and open surgery for endometrial carcinoma[18-23]

表2子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡與開腹手術(shù)比較[18-23]Tab 2 Comparison of laparoscopic and open surgery for endometrial carcinoma[18-23]

Wright最近報(bào)道的一項(xiàng)6304例(開腹組4139例，微創(chuàng)組2165例)Ⅰ-Ⅲ期子宮體癌全子宮切除手術(shù)病例的數(shù)據(jù)分析研究結(jié)果顯示：微創(chuàng)手術(shù)總體合并癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)(22.7% vs. 39.7%,P<0.001)；微創(chuàng)手術(shù)(腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù))所占比例逐年增加，由2006年的9.3%增加到2011年的61.7%，其中主要是機(jī)器人手術(shù)明顯增加，占微創(chuàng)手術(shù)的62.3%，機(jī)器人手術(shù)的合并癥發(fā)生率高于腹腔鏡(23.7% vs. 19.5%,P=0.03)；微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用并不影響總體死亡率(OR 0.89,95%CI 0.75-1.04)或癌癥特異性死亡率(HR=0.83,95%CI=0.59-1.16)。結(jié)論認(rèn)為微創(chuàng)全子宮切除術(shù)可能不影響子宮內(nèi)膜癌患者的長(zhǎng)期生存結(jié)局[25]。

綜上，早期子宮內(nèi)膜樣腺癌腹腔鏡手術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)治療正逐步得到普及，晚期和特殊型內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)的可行性和局限性尚待積累臨床研究數(shù)據(jù)，2016年NCCN指南對(duì)高齡、大子宮和有轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌推薦行開腹手術(shù)。

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Important perspectives on the surgical treatment of endometrial cancer

SHI Hong, XIAO Zhen

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

As Endometrial Cancers (EMC) are mostly detected in the early stage (in about 70% of the EMC patients), surgery is generally the optimal treatment. The operation usually involves total hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy and surgical staging. In this field, many studies have focused on two essential aspects: thoroughness of lymph node desection and safety of ovary preservation among young patients. It is now recommended that staging of patients should be determined from preoperative evaluation and surgical findings. Studies indicate that among patients with the tumor strictly confined to the uterus-FIGO stage I, 10% of them are found to be lymph nodes positive-actually FIGO stage III. And these patients could benefit from the post-operative chemotherapy. Thus, an experienced gynecological oncologist would identify the risk factors before and within the operation, make the decision if the patient should receive lymphadenectomy or to which extent that the lymphadenectomy should be performed. Consequently, some systemic lymph node desection could be avoided. Pelvic lymphadenectomy is an important part of surgical staging. For low-risk patients, systemic lymphadenectomy is not required. For high-risk patients, however, extended lymphadenectomy should be performed, including para-aortic lymph nodes at the level of inferior mesenteric artery and renal vessels.For patients with their lesion confined to the uterus, the thoroughness of lymphadenectomy could be based on sentinel lymph node mapping. Besides, ovary conservation is an optional choice for young patients with little risk factors.

endometrial cancer; surgical staging; lymphadenectomy

10.11724/jdmu.2017.02.01

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81172457)

石 紅(1960-)，女，教授。研究方向：婦科腫瘤。E-mail:shong60@163.com

R73

A

1671-7295(2017)02-0105-05

石紅，肖禎.子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療相關(guān)問題[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(2)：105-109.

2016-11-30；

2016-12-20)