嬰兒先天性糖基化異常Ia型1例報告

王海軍陸相朋盧婷婷鄭 宏丁 圓李東曉秦亞萍楊艷玲成怡冰

1. 鄭州市兒童醫(yī)院急診科（河南鄭州 450003）；2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科（河南鄭州 450000）；3. 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科（北京 100034）；4. 北京福佑龍惠遺傳病?？崎T診部（北京 100070）

嬰兒先天性糖基化異常Ia型1例報告

王海軍1陸相朋2盧婷婷2鄭 宏2丁 圓3李東曉3秦亞萍4楊艷玲3成怡冰1

1. 鄭州市兒童醫(yī)院急診科（河南鄭州 450003）；2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科（河南鄭州 450000）；3. 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科（北京 100034）；4. 北京福佑龍惠遺傳病?？崎T診部（北京 100070）

目的探討罕見遺傳代謝病，先天性糖基化異常Ia型(CDG-Ia)的臨床特點及診療。方法回顧分析1例因腦病及肝病被發(fā)現(xiàn)的CDG-Ia型嬰兒的臨床資料及基因檢測結(jié)果，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果男性患兒，生后3個月出現(xiàn)顏面、軀干部皮疹，運動發(fā)育落后，營養(yǎng)不良，面頰部脂肪較豐滿，四肢肌張力低下，雙側(cè)乳頭凹陷。檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常，輕度腎功能損害；發(fā)育商低下。頭顱磁共振檢查提示雙側(cè)額、顳部腦溝增寬，小腦萎縮。尿有機酸、血氨基酸及酯酰肉堿譜、生物素酶活性正常?；驕y序顯示患兒PMM2基因存在兩處雜合突變點c.430T＞C（p.F144L）及c.713G＞C（p.R238P），確診為CDG-Ia。患兒父母健康，各攜帶一個致病突變?；純涸幸恍?，智力運動障礙，8個月時死于肝腎功能損害、腎積水。結(jié)論CDG-Ia為常染色體隱性遺傳病，對于不明原因的多臟器損害，特別是合并智能運動發(fā)育落后、斜視、乳頭凹陷、小腦萎縮的患兒應(yīng)該考慮本病的可能，PMM2基因檢測有助診斷。

先天性糖基化異常Ia型； 遺傳代謝?。?腦??； 小腦萎縮； 肝病

先天性糖基化異常（congenital disorder of glycosylation，CDG）是一組罕見的遺傳代謝病，是由于聚糖合成或與其他復(fù)合體（蛋白質(zhì)和脂質(zhì)）結(jié)合過程缺陷引起的遺傳代謝病，多為常染色體隱性遺傳，患者多表現(xiàn)為嚴重的多臟器損害，常見神經(jīng)系統(tǒng)損害及肝損害，嬰幼兒早期病死率很高[1,2]。比利時兒科醫(yī)師Jaeken等于1980年首次報道了CDG，迄今已知近80種生化亞型與糖基化缺陷有關(guān)，多根據(jù)酶缺陷的種類或部位命名[3,4]。先天性糖基化異常Ia型（CDG-Ia）是迄今為止在CDG中最常見的亞型，又稱為磷酸甘露糖變位酶2基因突變導(dǎo)致CDG（PMM2-CDG），病變涉及幾乎所有的器官系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多種多樣，并有不同的疾病程度[1]?，F(xiàn)將鄭州市兒童醫(yī)院收治的1例PMM2-CDG患兒報告如下，并結(jié)合國內(nèi)外文獻進行分析，以提高對該病的認識。

1 臨床資料

患兒，男，4個月。因皮疹1個月，發(fā)現(xiàn)運動發(fā)育落后及多臟器損害半個月入院?；純河?月齡時出現(xiàn)面部、軀干片狀皮膚干燥，3月齡出現(xiàn)散在皮疹?；純?個半月時仍不能抬頭，當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝損害，頭顱磁共振（MRI）顯示雙側(cè)額、顳部腦溝增寬、小腦萎縮。入院前一天患兒發(fā)熱，體溫38.1℃，咳嗽，無嘔吐及腹瀉?；純焊改附】担墙H婚配，母孕期無異常?；純簽镚2P2，足月剖宮產(chǎn)出生，Apgar評分正常，出生體質(zhì)量3.1 kg，無窒息史，無病理性黃疸，母乳喂養(yǎng)。父母第1胎亦為男嬰，生后智力運動落后，8個月時發(fā)現(xiàn)肝腎功能異常、腎積水，夭折，病因不明。入院體格檢查：體溫36.8℃，心率120次/min，呼吸32次/min，身長65 cm（均值±1SD），體質(zhì)量5.5kg（＜均值－2SD）；營養(yǎng)不良貌，雙眼內(nèi)斜視，雙眼瞼潮紅，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，追視、追聽反應(yīng)差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；面頰部脂肪較豐滿，軀干皮下脂肪少；皮膚黏膜無黃染、出血點，顏面、軀體可見紅色斑丘疹，口鼻及眼周較重，部分有滲液、結(jié)痂、脫屑，壓之褪色，頸部淋巴結(jié)未觸及腫大；頭圍41 cm，前囟1.0 cm×1.0 cm，胸廓對稱無畸形，雙乳頭凹陷，心肺未見異常；腹平軟，肝肋下約4.0cm，質(zhì)地硬，脾肋下1.0 cm，質(zhì)地中等；陰囊鞘膜積液；雙手拇指內(nèi)收，無抓物意識，豎頭不穩(wěn)，四肢肌張力低，肌力2級，膝腱反射減弱，雙側(cè)巴氏征（－）。Alberta嬰兒運動評估相當于1.7個月，GESELL發(fā)育診斷量表顯示平均發(fā)育商36.6分，提示重度發(fā)育落后。實驗室檢查：血白細胞10.26×109/L，中性粒細胞0.13，淋巴細胞0.68，嗜酸性粒細胞0.11；血紅蛋白107 g/L，紅細胞平均體積78.98 fL；血小板403.0×109/L，余未見異常；空腹血糖4.51 mmol/L，血清總蛋白46.0 g/L，白蛋白30.9 g/L，球蛋白15.1 g/L，前白蛋白98.4 mg/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶349 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶884 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶同工酶143.5 U/L，谷酰胺轉(zhuǎn)肽酶56 U/L，總膽汁酸98.3 mmol/L，堿性磷酸酶735 U/L；血清電解質(zhì)、氨、乳酸、尿素氮、肌酐、尿酸、心肌酶譜均無異常；甲狀腺功能無異常；TORCH相關(guān)病毒抗體陰性；尿β2微球蛋白5.20 mg/L。腹部彩超顯示肝實質(zhì)彌漫性回聲改變，肝臟、雙腎體積大，雙腎皮質(zhì)回聲增強。超聲心動圖未見異常。心電圖顯示竇性心動過速。入院診斷：發(fā)育落后，肝損害，濕疹。

給予生物素、左卡尼汀、葡醛內(nèi)酯片和維生素等治療；布地奈德霧化，利巴韋林抗病毒治療。治療2d患兒咳嗽好轉(zhuǎn)，7 d雙側(cè)下頜潰爛、滲液較前有所減輕，軀干部仍紅色斑丘疹，部分結(jié)痂，脫屑，下肢皮疹逐漸消退。行血氨基酸及酯酰肉堿譜分析，結(jié)果顯示：酪氨酸、亮氨酸、纈氨酸、精氨酸、鳥氨酸降低，考慮為營養(yǎng)不良導(dǎo)致的多種氨基酸缺乏；游離肉堿及酯酰肉堿譜正常；尿液己二酸、辛二酸、辛烯二酸、3-甲基戊烯二酸、3-羥基戊二酸、己酰甘氨酸濃度增高，提示為非酮癥性二羧基酸尿癥，為營養(yǎng)不良所致。血液生物素酶活性正常（145.82%）。復(fù)查血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常（38 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶降低（54 U/L），總膽汁酸、血糖、膽固醇正常。IgG 3.15 g/L，IgA0.5 g/L，IgM 0.32 g/L，IgE正常。甲胎蛋白2 831ng/mL。血沉及多種抗體檢測未見異常。全腹部CT平掃及肺部軸位CT平掃提示雙側(cè)胸腔少量積液；肝臟密度彌漫減低，脾臟稍大。

經(jīng)家長知情同意，抽取患兒及其父母靜脈血，采用靶向捕獲二代測序及Sanger測序驗證進行代謝病相關(guān)基因分析（北京金準科技基因科技有限公司），結(jié)果顯示：患兒PMM2基因外顯子區(qū)域發(fā)現(xiàn)2個已知雜合突變點，分別為c.430T＞C（p.F144L）和c.713G＞C（p.R 238 P）?；純焊改妇鶠檎ＥR床表型的攜帶者，其中c.430T＞C突變來自父親，導(dǎo)致氨基酸改變p.F144L[5]；c.713G＞C突變來自母親，導(dǎo)致氨基酸改變p.R238P。見圖1。

患兒確診后即開始免乳糖飲食，保肝治療，并給予甘露糖補充治療。8個月后復(fù)查，一般情況好轉(zhuǎn)，肝腎功能正常，智力運動緩慢進步?，F(xiàn)患兒17個月，身長74 cm（＜均值－2SD），體質(zhì)量7 kg（＜均值－2SD），會無意識叫“爸爸、媽媽”，追視、追聽可，肌張力低下，能翻身，不會坐，不會爬，不會站，不會主動抓物。

2 討論

CDG-Ia（PMM2-CDG, MIM 212065）是由于PMM2基因突變導(dǎo)致編碼的磷酸甘露糖變位酶2（phosphomannose mutase 2, PMM2）缺乏所致，是目前CDG中所確定的突變數(shù)量最多的類型。Haeuptle等[7]總結(jié)迄今有超過100余種突變報道，包括錯義突變、無義突變、移碼突變、剪接缺陷以及外顯子8完全缺失等，分散在PMM2基因各個部分并且產(chǎn)生廣泛的蛋白質(zhì)缺陷，其中p.Arg141His是在北歐人群中最常見的致病突變，p.Phe119Leu是第二常見的突變。PMM2調(diào)控6-磷酸甘露糖和1-磷酸甘露糖的相互轉(zhuǎn)換，在蛋白質(zhì)和脂質(zhì)糖基化中起重要作用。PMM2的缺陷會導(dǎo)致在胞漿中甘露糖合成途徑中的第二步（6-磷酸甘露糖轉(zhuǎn)化為1-磷酸甘露糖）障礙，導(dǎo)致GDP-甘露糖的合成減少。這種核苷酸糖在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中用于組裝多萜醇磷酸甘露糖寡糖前體，故GDP-甘露糖的合成缺陷會導(dǎo)致許多糖蛋白包括血清蛋白、溶酶體酶和細胞膜糖蛋白等缺乏，累及多系統(tǒng)病變[8]。

圖1 患兒及其父母PMM2基因突變分析

檢索CDG-Ia/PMM2-CDG國內(nèi)外文獻資料，關(guān)于CDG我國僅有個例報告。自建庫至今發(fā)表的文獻中，中國知網(wǎng)檢索到2篇相關(guān)文獻，萬方數(shù)據(jù)庫檢索到3篇相關(guān)文獻，其中任長紅等[9]報告2例PMM2基因復(fù)合雜合突變患兒。截止2009年全球范圍內(nèi)已有超過800例CDG-Ia患者被報道，發(fā)病率約1/20 000-1/50 000[7]。CDG-Ia患者均具有高度可變的臨床表現(xiàn)，涉及幾乎所有的器官系統(tǒng)，輕重不同，從嚴重的孕期流產(chǎn)到幾乎正常的表型。通常出生時正常，在新生兒期出現(xiàn)臨床癥狀，常表現(xiàn)為松軟兒，浮腫、腹水、胸腔積液，多器官衰竭，因此可在新生兒期被診斷。嬰兒期最主要的特點是肌張力低下、乳頭內(nèi)陷和不尋常的皮下脂肪墊，并且可能出現(xiàn)畸形，如突出的耳朵、高額頭、三角臉、上唇薄等[10]。雖然這些是非常常見的癥狀，但是容易被忽視。CDG-Ia患者臨床進展通常分為三個階段（嬰兒多系統(tǒng)損傷階段，嬰兒晚期或兒童期共濟失調(diào)-智力殘疾階段和成人穩(wěn)定的殘疾階段）。大多數(shù)嬰兒早期可存活，但由于多器官衰竭，病死率高達20%[11]。多臟器損害是本病的主要表現(xiàn)，Grünewald[12]總結(jié)CDG-Ia臨床癥狀體征包括：①神經(jīng)系統(tǒng)損害，是CDG-Ia的主要表現(xiàn)，導(dǎo)致發(fā)育遲緩、癲癇、腦卒中樣發(fā)作、肌無力、周圍神經(jīng)病變、腦與巨腦畸形、髓鞘化延遲，一些患者小腦發(fā)育不良，類似Dandy-Walker綜合征；②心血管損害，導(dǎo)致肥厚性心肌病、心包積液、心肌缺血、心包填塞；③泌尿系統(tǒng)異常，如腎病綜合征、腎小管病、多囊腎；④消化系統(tǒng)損害，嘔吐、遷延性腹瀉、蛋白丟失性腸病、肝功能異常、肝腫大，肝組織病理分析可見肝纖維化、肝硬化、肝細胞片狀夾雜物；⑤血液系統(tǒng)異常，貧血、血小板減少、凝血功能障礙、血栓形成；⑥內(nèi)分泌功能異常，如高胰島素低血糖癥、甲狀腺功能減退、高促性腺素低性腺激素水平；⑦眼睛異常，如眼球運動異常、斜視、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜色素變性、眼球震顫、短暫皮質(zhì)盲；⑧骨骼損害，骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮、脊柱后凸畸形、脊柱側(cè)凸、四肢短；⑨表觀異常，輕度畸形的面部特征，脂肪分布異常、乳頭內(nèi)陷；⑩免疫功能缺陷，復(fù)發(fā)性感染、低丙種球蛋白血癥；?其他，常見低蛋白血癥，低血糖，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，膽固醇、三酰甘油降低，抗凝血酶Ⅲ降低，凝血因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ降低，蛋白C和S降低，血清FSH、LH和催乳素升高，游離甲狀腺素（T4）降低。

本例患兒生后智力運動發(fā)育落后、無力，生后2～3個月出現(xiàn)嚴重皮疹，家族史中曾有一兄嬰兒期夭折，病情類似，高度提示遺傳代謝病。經(jīng)尿有機酸、血氨基酸及酯酰肉堿譜、生物素酶分析后排除了氨基酸、有機酸及脂肪酸代謝病。經(jīng)基因分析檢出PMM2基因外顯子區(qū)域兩處雜合突變點：c.430T＞C，c.713G＞C(胸腺嘧啶＞胞嘧啶，鳥嘌呤＞胞嘧啶)，導(dǎo)致氨基酸改變p.F144L，p.R238P(苯丙氨酸＞亮氨酸，精氨酸＞脯氨酸)，均為已報道致病突變，確診為CDG-Ia?；純篜MM2基因的雙雜合突變分別來自于其父母，為復(fù)合雜合突變，符合常染色體隱性遺傳規(guī)律。因家長不同意進行家族中其他人的基因檢測，未能完善家系檢查?；純号R床表現(xiàn)為智力運動發(fā)育落后、無力、肝功能異常、血脂異常，符合CDG-Ia的特點[13]?；純貉宕偌谞钕偎剌p度增高，合并輕度腎功能不全為本癥所致?；純好娌恐痉植籍惓！⑷轭^凹陷、斜視，雖然是本癥的臨床特征，但容易被忽視[14]。因此，對于不明原因的多臟器損害，特別是合并智能運動發(fā)育落后、斜視、乳頭凹陷、小腦萎縮和凝血功能障礙的患兒應(yīng)該考慮本病的可能。

CDG-Ia臨床表現(xiàn)復(fù)雜，疾病程度輕重不一，基因型和表型之間缺乏相關(guān)性，在一般情況下，所有基因型個體均可表現(xiàn)出發(fā)育遲緩、小腦萎縮、周圍神經(jīng)病變、腦卒中樣發(fā)作或發(fā)作性昏迷、癲癇、視網(wǎng)膜色素變性、斜視、骨骼畸形和肝病等[15]。此外，PMM2基因型相同的患者臨床表現(xiàn)也有不同，這表明臨床表現(xiàn)受環(huán)境和遺傳因素的影響。因此，臨床診斷CDG-Ia難度較大，容易誤診。本例患兒曾先后考慮多種羧化酶缺乏癥、先天性肌病的可能。本病的診斷應(yīng)基于臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、神經(jīng)影像學(xué)等，可通過血液轉(zhuǎn)鐵蛋白電泳、皮膚成纖維細胞和白細胞PMM酶活性測定、糖鏈結(jié)構(gòu)分析和基因突變分析確診[16,17]。

目前，對于PMM2-CDG尚無特殊治療方法，口服或靜脈補充甘露糖劑已被證明有效，其余治療多為對癥處理，如保肝治療、營養(yǎng)支持。對進食困難的患兒應(yīng)給予鼻飼喂養(yǎng)，對智力運動障礙患兒進行物理治療及言語訓(xùn)練。對骨質(zhì)疏松患兒可補充雙膦酸鹽，對于甲狀腺功能減退兒童應(yīng)補充甲狀腺素等。PMM2-CDG治療是一個綜合、細致的過程，需要個體化飲食與藥物干預(yù)，監(jiān)測發(fā)育及臟器功能，了解疾病的進展，及時實施適當?shù)闹委煼桨竅12,16]。

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Congenital disorder of glycosylation type 1a: a case report

WANG Haijun1, LU Xiangpeng2, LU Tingting2, ZHENG Hong2, DING Yuan3, LI Dongxiao3, QIN Yaping4, YANG Yanling3，CHENG Yibing1
(1. Department of Emergency, Zhengzhou Children's Hospital, Zhengzhou 450003, Henan, Chian; 2. Department of Pediatrics, The First Affiliate Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450000, Henan, Chian; 3. Department of Pediatrics, The First Hospital of Beijing University, Beijing 100034, China; 4. Out-patient Department, Beijing Fuyou Longhui Genetic Disease, Beijing 100070, China)

ObjectiveTo explore the clinical features, diagnosis, and treatment of congenital disorder of glycosylation type 1a (CDG-Ia), a rare inherited metabolic disease.MethodsThe clinical data and the gene detection results of one case of CDG-Ia which was discovered because the case had encephalopathy and hepatopathy were retrospectively analyzed. The related literatures were reviewed.ResultsMale infant suffered with face and trunk rash, motor development retardation, malnutrition, cheek fat plump, low limbs muscle tone, and bilateral crater nipple at 3 months old. Abnormal liver function and mild renal impairment were found after examination. The development quotient was low. Head MRI showed that bilateral frontal and temporal sulcus widening, and cerebellar atrophy. Urinary organic acids, amino acids, carnitine, and biotin activities were normal. Gene sequencing revealed that there were two heterozygous mutations, c.430T＞C (p.F144L) and c.713G＞C (p.R238P), in the PMM2 gene. The diagnosis of CDG-Ia was confirmed. Both of the infant’s parents were healthy, and each of them carries a pathogenic mutation. The infant had an elder brother who had mental disorder and died for liver and kidney function damage and hydronephrosis at 8 months old.ConclusionCDG-Ia is an autosomal recessive disease. For infants with unexplained multiple organ damage, especially combined with intelligent and motor development retardations, strabismus, nipple retraction, and cerebellar atrophy, the possibility of CDG-Ia should be considered. Gene detection of PMM2 can help the diagnosis.

congenital disorder of glycosylation type 1a; inherited metabolic diseases; encephalopathy; cerebellar atrophy; hepatopathy

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.03.010

2016-10-12）

（本文編輯：梁 華）

成怡冰 電子信箱：1370382931@163.com