替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)STEMI急診PCI患者療效比較

羅偉俊　陳東海　吳仙軍　張偉　周云芳

[摘要] 目的 對(duì)替格瑞洛與氯吡格雷治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）患者的臨床療效進(jìn)行比較。 方法 選取2015年6月～2016年6月我院收治的148例STEMI急診PCI患者，將其按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為A組和B組，每組74例，兩組術(shù)后均給予常規(guī)治療，A組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予氯吡格雷進(jìn)行治療，B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予替格瑞洛進(jìn)行治療，比較兩組患者治療前后的血小板聚集率，并觀察和比較兩組患者主要不良心血管事件和出血事件的發(fā)生情況。 結(jié)果 A組術(shù)后 2 h 及術(shù)后24 h、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月血小板聚集率均較術(shù)前顯著下降（t=14.343、21.744、25.414、23.174、22.116，P<0.05），B組術(shù)后 2 h 及術(shù)后 24 h、 7 d、1個(gè)月、3個(gè)月血小板聚集率均較術(shù)前顯著下降（t=19.938、27.009、27.495、25.084、25.072，P<0.05）。但B組術(shù)后2 h、24 h血小板聚集率顯著低于A組（t=5.650、6.668，P<0.05），兩組術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月血小板聚集率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.422、0.332、1.065，P>0.05）。兩組3個(gè)月內(nèi)心源性猝死發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.099，P>0.05），A組3個(gè)月內(nèi)再發(fā)心肌梗死、心絞痛發(fā)生率顯著高于B組（χ2=4.105、4.743，P<0.05）。兩組主要出血率、次要出血率、輕微出血率、致命性出血率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.006、0.000、0.150、1.006，P>0.05），3個(gè)月內(nèi)A組總體出血率低于B組（t=0.880，P<0.05）。 結(jié)論 STEMI患者行急診PCI術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛抗血小板治療，可顯著抑制血小板聚集，降低3個(gè)月內(nèi)再發(fā)心肌梗死、心絞痛發(fā)生率，但增加3個(gè)月內(nèi)的總體出血率。

[關(guān)鍵詞] 替格瑞洛；氯吡格雷；STEMI；PCI

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541；R969.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）04-0019-04

Comparison of the curative effects of ticagrelor and clopidogrel in the patients with STEMI receiving emergency PCI

LUO Weijun1 CHEN Donghai1 WU Xianjun1 ZHANG Wei1 ZHOU Yunfang2

1.Department of Cardiovascular Medicine，Lishui Peoples Hospital of Zhejiang Province，Lishui 323000，China；2.Department of Pharmacology， Lishui Peoples Hospital of Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of ticagrelor and clopidogrel in the patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） receiving emergency percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods A total of 148 patients with STEMI receiving emergency PCI who were admitted to our hospital from June 2015 to June 2016 were selected. The patients were randomly divided into group A and group B according to random number method， with 74 cases in each group. Both groups were given routine treatment after surgery. Group A was given clopidogrel on the basis of routine treatment， and group B was given ticagrelor on the basis of routine treatment. The platelet aggregation rate was compared between the two groups before and after treatment， and major adverse cardiovascular events and bleeding events were observed and compared between the two groups of patients. Results The platelet aggregation rate of group A of 2 h， 24 h， 7 d， 1 month and 3 months after the surgery was significantly lower than that before the surgery（t=14.343， 21.744， 25.414， 23.174， 22.116， P<0.05）. The platelet aggregation rate of group B and 7 d， 1 month and 3 months after the surgery in both groups was significantly lower than that before the surgery（t=19.938， 27.009， 27.495， 25.084， 25.072， P<0.05）. However， the platelet aggregation rate in group B 2 h and 24 h after the surgery was significantly lower than that in group A（t=5.650， 6.668， P<0.05）. There was no statistically significant difference in platelet aggregation rate between the two groups 7 d， 1 month and 3 months after the surgery（t=0.422， 0.332， 1.065， P>0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of sudden cardiac death between the two groups in 3 months（χ2=3.099， P>0.05）. The incidence rate of myocardial infarction and angina pectoris in 3 months was significantly higher in group A than that in group B（χ2=4.105， 4.743， P<0.05）. There was no statistically significant difference in the main bleeding rate， secondary bleeding rate， mild bleeding rate， and fatal bleeding rate were compared between the two groups within 3 months（χ2=1.006，0.000，0.150，1.006，0.880，P>0.05）. The total bleeding rate of group A was lower than that of group B within 3 months（t=0.880，P<0.05）. Conclusion Before and after received PCI application of ticagrelor antiplatelet therapy in the patients with STEMI can significantly inhibit platelet aggregation， reduce the incidence of new myocardial infarction and angina pectoris within 3 months， but increase the overall bleeding rate within 3 months.

[Key words] Ticagrelor； Clopidogrel； STEMI； PCI

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）指冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞，患者血流中斷，部分心肌嚴(yán)重缺血壞死，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高[1]。目前急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療STEMI最主要的手段，其可迅速開(kāi)通堵塞冠脈，恢復(fù)冠脈血流，從而挽救缺血心肌[2]，但支架植入及缺血再灌注可導(dǎo)致急性支架內(nèi)血栓形成（ST），因此新版《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中指出，STEMI患者在急診冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)前盡早使用負(fù)荷劑量的ADP受體拮抗劑，其中推薦ADP受體拮抗劑包括：替格瑞洛、氯吡格雷、普拉格雷[3]，但目前關(guān)于替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)STEMI急診PCI患者療效及主要心血管不良事件及出血事件的發(fā)生率比較的報(bào)道較少，本研究對(duì)替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)STEMI急診PCI患者療效進(jìn)行比較，從而為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年6月我院收治的148例STEMI急診PCI患者，所有患者均符合2013 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）關(guān)于急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者各項(xiàng)指標(biāo)均符合行急診PCI治療，且患者與家屬均同意急診PCI治療；發(fā)病時(shí)間<12 h；心肌缺血癥狀持續(xù)>30 min，且舌下含化硝酸甘油不緩解者；心電圖上至少相鄰 2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)有新的 ST 段抬高者；肌鈣蛋白升高，或升高后降低，至少1次超過(guò)參考值上限的99%者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急慢性感染者；左室射血分?jǐn)?shù)<35%者；嚴(yán)重肝、腎功能不全者；嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克者；合并惡性腫瘤及出血性疾病患者；24 h 內(nèi)行溶栓治療者；對(duì)本研究藥物有禁忌癥者；發(fā)病前1周內(nèi)服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板藥物者。將其按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為A、B兩組，每組74例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者明確診斷后，行PCI術(shù)前常規(guī)藥物：立即口服阿司匹林腸溶片（商品名：拜阿司匹靈，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）300 mg，阿托伐他汀鈣（商品名：立普妥，大連輝瑞制藥有限公司）40 mg，并皮下注射依諾肝素鈉（商品名：克賽，法國(guó)賽諾菲有限公司）1 mg/kg。A組在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上口服氯吡格雷（商品名：波立維，法國(guó)賽諾菲有限公司）600 mg；B組在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上給予替格瑞洛（商品名：倍林達(dá)，阿斯利康制藥有限公司）180 mg。兩組術(shù)中均冠脈內(nèi)推注替羅非班（商品名：欣維寧，武漢遠(yuǎn)大制藥有限公司）10 μg/kg，此后靜脈滴注 0.15 μg/（kg·min），持續(xù) 36 h。術(shù)后兩組均給予阿司匹林腸溶片100 mg/次，阿托伐他汀20 mg/日，依諾肝素1 mg/kg進(jìn)行治療，同時(shí)控制患者血壓、血糖及心率等指標(biāo)，A組在此基礎(chǔ)上給予氯吡格雷75 mg/日；B組給予替格瑞洛90 mg/日，2次/日。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血小板聚集率測(cè)定：兩組患者分別于PCI術(shù)前及術(shù)后24 h、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月抽取抽肘靜脈血，采用SC-2000血小板聚集測(cè)試儀進(jìn)行血小板聚集率測(cè)定；（2）記錄兩組患者3個(gè)月內(nèi)主要心血管不良事件的累積發(fā)生情況，包括：心源性猝死、再發(fā)新心肌梗死、心絞痛。（3）記錄兩組患者3個(gè)月內(nèi)出血危險(xiǎn)累積發(fā)生率，包括總體、主要、次要、輕微及致命性出血的發(fā)生情況。其中出血的判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)為 TIMI 出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 軟件處理分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血小板聚集率比較

兩組術(shù)前血小板聚集率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.535，P>0.05），A組術(shù)后2 h 及術(shù)后24 h、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月血小板聚集率均較術(shù)前顯著下降（t=14.343、21.744、25.414、23.174、22.116，P<0.05），B組術(shù)后2 h及術(shù)后24 h、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月血小板聚集率均較術(shù)前顯著下降（t=19.938、27.009、27.495、25.084、25.072，P<0.05）。但B組術(shù)后 2 h、24 h血小板聚集率顯著低于A組（t=5.650、6.668，P<0.05），兩組術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月血小板聚集率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.422、0.332、1.065，P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的3個(gè)月內(nèi)心血管不良事件的發(fā)生情況比較

兩組3個(gè)月內(nèi)心源性猝死發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.099，P>0.05），A組3個(gè)月內(nèi)再發(fā)心肌梗死、心絞痛發(fā)生率顯著高于B組（χ2=4.105、4.743，P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者治療后3個(gè)月內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較

兩組主要出血率、次要出血率、輕微出血率、致命性出血率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.006、0.000、0.150、1.006，P>0.05），3個(gè)月內(nèi)總體出血率比較A組低于B組（t=0.880，P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

急性STEMI是一類(lèi)發(fā)病快、死亡率高、致殘率高的心血管疾病，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康[6]。目前由于急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）的廣泛開(kāi)展，急性STEMI的死亡率較既往顯著降低[7]，但 PCI 術(shù)后仍然伴隨著主要心血管不良事件的發(fā)生，而研究報(bào)道血小板活化是心血管不良事件發(fā)生的關(guān)鍵，因此指南推薦急性 STEMI患者行 PCI 術(shù)后需常規(guī)行雙重抗血小板治療。血小板表面有大量的受體，這使得其有多種血小板抑制劑，當(dāng)前口服抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛[8]。氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療在臨床上應(yīng)用廣泛且療效明確，可以減少冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓符合，并減少支架造成的新的血栓的形成[9，10]，但氯吡格雷代謝相關(guān)基因多態(tài)性導(dǎo)致抗血小板效應(yīng)存在個(gè)體化差異，尤其是CYP2C19功能缺失基因的多態(tài)性導(dǎo)致機(jī)體對(duì)氯吡格雷低反應(yīng)性的主要原因[11]，同時(shí)氯吡格雷在體內(nèi)需經(jīng)生物轉(zhuǎn)化才能發(fā)揮抗血小板作用，起效慢，即使增加術(shù)前負(fù)荷劑量至 600 mg，氯吡格雷也要在 2 h 后才能發(fā)揮最大抗血小板作用[12]。因急診 PCI 耗時(shí)較短，這就意味著在支架置入后抗血小板藥物仍未充分起效，極大增加了支架血栓的危險(xiǎn)[13]。

替格瑞洛是一種新型口服抗血小板藥物，與氯吡格雷均屬于ADP拮抗劑，能夠發(fā)揮與氯吡格雷相同的作用機(jī)制，且藥物本身即為活性前體，不依賴(lài)肝臟 CYP450 酶途徑代謝，口服吸收后可直接發(fā)揮拮抗作用，起效迅速[14-16]；同時(shí)其與 P2Y12ADP 受體可逆性結(jié)合，長(zhǎng)期使用不會(huì)導(dǎo)致血小板水平破壞性下降，從而降低了出血危險(xiǎn)[17，18]。本研究對(duì)比替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)STEMI急診PCI患者的臨床療效，結(jié)果顯示兩組術(shù)后 2 h、24 h、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月血小板聚集率均較術(shù)前顯著下降，說(shuō)明替格瑞洛與氯吡格雷均可以抑制血小板聚集，但替格瑞洛術(shù)后 2 h、24 h 血小板聚集率顯著低于氯吡格雷，且替格瑞洛術(shù)后 24 h、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月血小板聚集率對(duì)比差異無(wú)顯著性，說(shuō)明替格瑞洛在2～24 h抑制血小板聚集率顯著高于氯吡格雷，但在 24 h 時(shí)已達(dá)到高峰，表明替格瑞洛能夠盡快促使聚集的血小板團(tuán)塊分散，從而能有效防止微血栓的再次形成和脫落，防止微栓塞，更好更快地恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流[19]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用替格瑞洛患者再發(fā)心肌梗死、心絞痛發(fā)生率顯著性低于氯吡格雷，說(shuō)明快速、高效的抑制血小板聚集有利于降低再發(fā)新心肌梗死、心絞痛發(fā)生率。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用替格瑞洛與氯吡格雷的主要出血率、次要出血率、輕微出血率、致命性出血率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也與Kern MJ研究[20]顯示替格瑞洛與氯吡格雷比較，前者不增加總體主要出血的發(fā)生率一致，分析原因可能為替格瑞洛組因其冠狀動(dòng)脈血流方面的優(yōu)勢(shì)，從而最終并未因替格瑞洛抗血小板作用更強(qiáng)而導(dǎo)致更多出血事件的發(fā)生，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，STEMI患者行急診PCI術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛抗血小板治療，可顯著抑制血小板聚集，降低3個(gè)月內(nèi)再發(fā)心肌梗死、心絞痛發(fā)生率，但增加3個(gè)月內(nèi)的總體出血率。

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（收稿日期：2016-11-20）