老年患者股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療進(jìn)展

鄭武利

摘要：隨著社會(huì)老齡化加劇，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。治療目的是盡早下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，盡快恢復(fù)機(jī)體功能。手術(shù)治療是治療老年股骨粗隆間骨折的主要治療方式，包括外固定支架、內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)。內(nèi)固定分為兩類：①髓外滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板固定如DHS、DCS等；②髓內(nèi)固定如Gamma釘、PFN、PFNA等。臨床上應(yīng)根據(jù)患者不同類型的骨折、不同的身體狀況，制定個(gè)體化治療方案，以提高治療成功率。

關(guān)鍵詞：老年患者；股骨粗隆間骨折；手術(shù)治療；進(jìn)展

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，由于手術(shù)能讓患早期離床活動(dòng)，避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者生活質(zhì)量，因此只要健康允許，能夠耐受手術(shù)及麻醉者，均應(yīng)早期手術(shù)治療[1]。隨著手術(shù)和麻醉技術(shù)的發(fā)展，新的治療理念及內(nèi)置物的出現(xiàn)，提高了手術(shù)成功率。本文就治療方法進(jìn)行綜述如下。

1外固定架

外固定架治療是將兩根斯氏針經(jīng)大粗隆外側(cè)，沿頸干角擰入股骨頸內(nèi)，再于骨折遠(yuǎn)端擰入2根螺紋針，然后安裝外固定架。該方法克服了傳統(tǒng)手術(shù)及保守治療的弊端[2]，適用于合并多種疾病具有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的高齡患者。代立武應(yīng)用外固定支架治療88例70歲以上老年股骨粗隆間骨折患者，經(jīng)隨訪80例骨折全部愈合，無骨不連、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。此手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，不用剝離骨膜，不破壞血運(yùn)，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，失血量少，利于骨及軟組織愈合[3]；手術(shù)符合人體生物力學(xué)原理，固定牢固，釘把握力強(qiáng)，具有抗彎和抗張效果；患者可早期功能鍛煉，有助于促進(jìn)骨折端愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生；拆除外固定架時(shí)操作簡(jiǎn)單， 不需二次手術(shù)[4]。是目前臨床上最適合老年股骨粗隆間骨折患者的首選方法[5]。

2髓外內(nèi)固定

2.1動(dòng)力加壓髖螺釘（DHS） DHS 是由一根進(jìn)入股骨頭的滑動(dòng)螺釘與股骨上段外側(cè)的套筒鋼板組成，臨床上常用135°的髖加壓滑動(dòng)螺釘。螺釘為粗螺紋，緊貼股骨矩，位于股骨頸內(nèi)下限。尖端位于股骨頭軟骨面下0.5～1 cm處，能有效抓持股骨頭頸部位，使骨折兩段端靠近，起到靜力加壓作用。遠(yuǎn)端是滑動(dòng)槽，通過套筒鋼板與加壓釘相連，下肢復(fù)重時(shí)，螺釘遠(yuǎn)端可在套筒的滑動(dòng)槽內(nèi)后退，軸向分力可使骨折斷面保持持續(xù)、動(dòng)態(tài)的軸向加壓，有利于骨折愈合[6]。DHS 能抵抗向內(nèi)的內(nèi)翻應(yīng)力及股骨干的軸向壓力，因而具有抗彎及強(qiáng)大的承重能力。

王彥科采用DHS內(nèi)固定治療94例股骨粗隆間骨折患者，優(yōu)良率86.17%，未出現(xiàn)骨折不愈合、感染、鋼板折彎、斷裂等不良現(xiàn)象。DHS可適用于大部分股骨粗隆間骨折，在骨質(zhì)疏松癥情況下也能有效固定，其特有的加壓、滑動(dòng)功能可有效避免螺釘松動(dòng)、主釘從股骨頸穿出等不良現(xiàn)象[6]。

DHS內(nèi)固定能夠控制螺釘旋轉(zhuǎn)、彎曲，除了具有外側(cè)張力作用，還有軸向加壓功能（靜力性、張力性加壓），利于骨折愈合；螺釘?shù)穆菁y粗大，有較強(qiáng)的把持力，其釘板間的滑動(dòng)功能，可以使人體在負(fù)重下加強(qiáng)對(duì)骨折斷面的刺激，利于骨折的愈合。目前公認(rèn)適用于穩(wěn)定得股骨粗隆間骨折。

傳統(tǒng)的DHS需剝離股骨上段及部分大粗隆的肌肉，切口長(zhǎng)、出血多、容易發(fā)生螺釘退出、骨折移位。改良DHS在螺釘攻入股骨頸后，延長(zhǎng)切口，套入鋼板固定。由于切口較小，術(shù)中不破壞骨折端組織，保證了血供的完整，利于骨折的愈合和肢體功能的恢復(fù)。冼燕波采取微創(chuàng)DHS內(nèi)固定治療63例老年股骨粗隆間骨折患者，優(yōu)良率為93.65%，高于對(duì)照組（傳統(tǒng)DHS組80.95%），手術(shù)時(shí)間、輸血量、切口長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)腫脹時(shí)間均低于對(duì)照組[7]。

2.2動(dòng)力加壓髁螺釘（DCS） DCS由髁螺釘、DCS加壓螺釘以及連體95°套筒鋼板組成。開始用于股骨遠(yuǎn)端髁上和髁間骨折，逐漸擴(kuò)大到股骨粗隆間骨折。由于動(dòng)力加壓螺釘與鋼板呈95°角，適合股骨近端解剖特點(diǎn)，符合髖部的生物力學(xué)要求。DCS入點(diǎn)高，可在骨折近端增加螺釘固定，加強(qiáng)抗屈曲、旋轉(zhuǎn)功能。螺釘頭部遠(yuǎn)離股骨頭的內(nèi)上方，避免損傷外側(cè)骺動(dòng)脈。負(fù)重時(shí)，負(fù)重力首先作用于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。應(yīng)力分散后，骨折端不易變形。長(zhǎng)拉力螺釘使固定呈三角化，固定更加牢固。在套筒鋼板上方可將1～2枚拉力釘擰入股骨矩部位，以控制股骨頭的旋轉(zhuǎn)。

宋志軍利用動(dòng)力加壓髁螺釘固定治療40例Evans IV型股骨粗隆間骨折患者，優(yōu)良率96.8%[8]，DCS適用于反粗隆骨折合并股骨中上段嚴(yán)重粉碎的骨折，對(duì)于大粗隆處皮質(zhì)不完整及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，不建議使用DCS。

2.3 股骨近端解剖鎖定加壓鋼板（LCP） LCP鋼板具有鎖定螺釘孔，使螺釘、鋼板和骨骼有效地固定在一起。螺釘呈放散狀鎖入股骨頸，起到防控股骨頸旋轉(zhuǎn)，維持頸干角穩(wěn)定的作用，即使骨質(zhì)疏松患者也有較好的把持力和抗拔出能力，適用于股骨近端粉碎骨折及骨質(zhì)疏松患者。

LCP是通過鎖釘孔將鋼板與骨折固定，不與骨皮質(zhì)接觸，骨膜剝離不多，保護(hù)了骨折斷端血液供應(yīng)，鋼板遠(yuǎn)端從肌肉下方插入，降低軟組織損傷；3枚螺釘與股骨頭固定后具有抗彎、抗旋轉(zhuǎn)性能，防止髖內(nèi)翻的發(fā)生；鎖定鋼板和骨骼牢固的固定，有效地防止螺釘?shù)乃蓜?dòng)與退出，利于患肢早期功能鍛煉[9]。

2.4 倒置股骨遠(yuǎn)端接骨板（LISS） LISS 鋼板的螺釘為自攻型鎖定螺釘，具有多釘鎖定的多平面系統(tǒng)。螺釘間相互成角，所有螺釘受力均勻，與鋼板形成內(nèi)固定框架，能夠把持更多骨質(zhì)，具有較好的錨合和較高的抗拉力，適用于骨質(zhì)疏松患者[10]。

LISS 鋼板符合股骨近端解剖特點(diǎn)，臨床上將健側(cè)的股骨遠(yuǎn)端 LISS 鋼板倒置在患側(cè)的股骨近端，無需預(yù)彎，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性。多枚螺釘進(jìn)入股骨頸頭部形成三維結(jié)構(gòu)，對(duì)骨折近端有較強(qiáng)的固定作用，在不暴露骨折的情況下，采用間接復(fù)位，經(jīng)皮插入接骨板，只需股骨大粗隆及鋼板遠(yuǎn)端做2個(gè)切口完成鎖定螺釘?shù)墓潭?，最大限度的保護(hù)了骨膜，保留骨折周圍的血供，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科理念[11]，適用于嚴(yán)重粉碎性骨折且伴有骨質(zhì)疏松的高齡患者。

3髓內(nèi)釘系統(tǒng)

目前較常用的髓內(nèi)釘是Gamma釘、PFN、PFNA。

3.1Gamma釘髓內(nèi)固定 Gamma釘屬于中央髓內(nèi)固定系統(tǒng)，位于股骨干中軸，具有高強(qiáng)度的三點(diǎn)固定。具有力臂短，彎矩小，能有效并均勻地傳遞負(fù)荷，防旋釘及遠(yuǎn)端鎖釘有效地對(duì)抗短縮及旋轉(zhuǎn)，滿足早期活動(dòng)和保護(hù)性負(fù)重，利于股骨粗隆內(nèi)、后側(cè)壁缺乏支撐的不穩(wěn)定骨折的愈合。

Gamma 3型髓內(nèi)釘是一種髓內(nèi)交鎖固定材料，更符合股骨的生理解剖，近端主釘位于髓腔內(nèi)，負(fù)荷傳導(dǎo)為內(nèi)膨脹擠壓式，能承受較大應(yīng)力，固定牢固；遠(yuǎn)端為長(zhǎng)橢圓形的交鎖孔，擁有動(dòng)、靜態(tài)鎖定功能。孫毅東采用Gamma 3型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年（年齡>65歲）股骨粗隆間骨折76例，優(yōu)良率90.7%[12]，手術(shù)具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、固定牢靠，適用于治療復(fù)雜的股骨粗隆間粉碎性骨折。

3.2股骨近端髓內(nèi)釘（PFN） PFN內(nèi)固定在生物力學(xué)上屬于中心型固定，由髓內(nèi)釘和由平行于股骨頸軸線的2枚拉力螺釘及股骨干處的1～2枚交鎖螺釘組成，符合生理力學(xué)要求，能負(fù)擔(dān)經(jīng)過股骨的大部分負(fù)荷，固定堅(jiān)強(qiáng)、可靠。近端拉力螺釘可對(duì)骨折端加壓，遠(yuǎn)端交鎖釘可防止股骨旋轉(zhuǎn)。股骨頸內(nèi)雙釘平行承載，符合多釘固定和滑動(dòng)加壓原理，加強(qiáng)了防旋、抗拉和抗壓能力，具有力臂短、彎矩小、滑動(dòng)加壓（骨質(zhì)疏松的患者不要采用加壓）。PFN采用閉合復(fù)位技術(shù)，保護(hù)骨折端的血運(yùn)，小切口經(jīng)皮內(nèi)固定，減少軟組織損傷，利于骨折愈合[13]，適用于老年股骨粗隆間骨折合并小粗隆移位，逆粗隆間骨折及伴有大粗隆骨折的不穩(wěn)定性骨折患者。

3.3股骨近端防旋交鎖髓內(nèi)釘（PFNA） PFNA是一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，由主釘、螺旋刀片、遠(yuǎn)端鎖釘和螺帽組成。螺旋刀片鎖定取代了螺釘固定，對(duì)骨質(zhì)起到填壓作用，增加了刀片的錨合力；其末端寬大的接觸面能提高穩(wěn)定性，抓持效果強(qiáng)，有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和成角，抗切出、抗旋轉(zhuǎn)和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)，利于骨折愈合；長(zhǎng)的尖端及凹槽設(shè)計(jì)，避免了釘尾處的應(yīng)力集中而導(dǎo)致股骨干骨折。

PFNA主釘采用空心設(shè)計(jì)，從股骨大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)入髓腔，減少對(duì)股骨頭頸區(qū)骨質(zhì)及血供的破壞，采用閉合復(fù)位和功能重建，符合解剖學(xué)及生物力學(xué)，6 °外展角能夠順暢進(jìn)入股骨近端髓腔，小粗隆處骨折無需強(qiáng)求復(fù)位，手術(shù)創(chuàng)傷小[14]，小切口，出血量少，利于機(jī)體恢復(fù)[15]，適用于高齡或手術(shù)耐受性差的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，特別伴有骨質(zhì)疏松性患者[16]。

4人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

近年來，人工關(guān)節(jié)置換逐漸應(yīng)用于治療高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者。王培洋利用人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者48例，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率93.7%，高于對(duì)照組（PFNA組70.8%），并發(fā)癥8.4% 低于對(duì)照組22.9%，髖關(guān)節(jié)功能顯著改善[17]。

人工股骨頭置換術(shù)能使患者早期負(fù)重和功能活動(dòng)，減少因長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥。達(dá)到了即時(shí)的穩(wěn)定、保留了骨折處的血供，利于骨折的愈合，避免因內(nèi)固定失敗造成的畸形及骨不連；手術(shù)適用于70 歲以上，股骨粗隆間粉碎性或不穩(wěn)定性骨折，伴有骨質(zhì)疏松，骨折愈合困難者；傷前髖、膝關(guān)節(jié)無明顯活動(dòng)受限，可獨(dú)立行走；合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或者股骨頭壞死者。

老年人因內(nèi)臟器官的生理功能衰退，合并癥較多，身體的儲(chǔ)備能力和代償能力降低，對(duì)手術(shù)的耐受力差，給手術(shù)麻醉及術(shù)后處理造成困難，應(yīng)全面地行圍手術(shù)期評(píng)估，合理正確的選擇治療、固定方法，以提高治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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編輯/李樺