胃腸手術后腸外瘺的臨床診斷治療探討

劉 亮 劉曉斌 劉洪濤

（解放軍202醫(yī)院普通外科，遼寧 沈陽 110000）

胃腸手術后腸外瘺的臨床診斷治療探討

劉 亮 劉曉斌 劉洪濤

（解放軍202醫(yī)院普通外科，遼寧 沈陽 110000）

目的探討胃腸手術后腸外瘺的臨床治療。方法選取2014年1月至2016年1月本院收治的90例腸外瘺患者作為研究對象，其中69例進行非手術治療，21例進行手術治療，統(tǒng)計兩種方式的治療效果。結(jié)果保守治療的患者瘺口均可以自愈，平均的愈合時間為26 d，21例進行手術治療的患者，18例成功，3例再次術后繼發(fā)腹部感染經(jīng)保守治療后治愈。結(jié)論臨床上胃腸手術后腸外瘺的患者，通過控制感染和腸外營養(yǎng)支持等非手術治療大部分能痊愈，把握手術指征和時機，手術治療可作為非手術治療療效欠佳的選擇。

腸外瘺；胃腸手術；臨床效果

胃腸手術后并發(fā)腸外瘺是臨床腹部外科中少見但非常嚴重的并發(fā)癥。盡管外科重癥監(jiān)護、營養(yǎng)支持、抗生素使用及外科手術技術等迅速發(fā)展，但腸外瘺在臨床的病死率仍較高[1]。因此控制腸外瘺的發(fā)生，及時診斷，正確處理，對患者的預后有十分重要的價值。筆者回顧性的分析了我院外科2014年1月至2016年1月收治的90例腸胃手術后并發(fā)腸外瘺的患者的臨床資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料：選取2014年1月至2016年1月本院收治的90例腸外瘺患者作為研究對象。90例患者的臨床表現(xiàn)為腹部持續(xù)的疼痛、腹脹，全身癥狀可有營養(yǎng)障礙、高熱、酸堿及水電解質(zhì)失衡等，也可表現(xiàn)為有胃液、膽汁等消化液從引流管流出、引流量不均衡等，所有患者確診時嚴格根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及腹腔引流量和性質(zhì)的改變，同時結(jié)合影像學B超、消化道造影及引流管等，將腸外瘺發(fā)生的部位及其大小進一步明確。必要時通過讓患者口服優(yōu)維顯造影、美藍等來加以輔助鑒別。90例患者中包括男52例、女38例，年齡在26～70歲，平均年齡為（49.5±6.3）歲。原發(fā)病及手術類型包括胃癌根治術后胃腸吻合口瘺16例，結(jié)腸癌根治術后吻合口瘺16例（左半結(jié)腸切除和右半結(jié)腸切除各8例），消化性潰瘍行胃大部切除術后十二指腸殘端瘺12例，闌尾切除術后盲部瘺12例，十二指腸殘端瘺10例，直腸癌根治術后吻合口瘺8例，粘連性腸梗阻術后腸外瘺8例，傷寒腸穿孔4例外傷性腸破裂術后腸瘺4例，。合并癥：腸蛔蟲病20例，糖尿病4例，克隆病4例。

1.2 方法。非手術治療：①對所有患者均進行禁食并給予營養(yǎng)支持治療，禁食的同時給予胃腸持續(xù)減壓3周左右。全胃腸外營養(yǎng)支持治療的具體方法：首先對酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂進行糾正，然后行右側(cè)頸靜脈穿刺，置入導管行下營養(yǎng)支持治療。通過營養(yǎng)支持治療能夠補充患者機體所需營養(yǎng)、維生素及微量元素，同時維持水、酸堿及電解質(zhì)平衡。待患者腹腔炎癥得到控制且腸功能恢復后，逐漸恢復腸內(nèi)營養(yǎng)側(cè)。②當腸外瘺引起腹腔膿腫形成或炎性滲液時，根據(jù)膿腫的大小及滲液的量放置三腔管引流并持續(xù)腹腔灌洗。引流液及血液進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，并根據(jù)檢驗結(jié)果給予抗感染治療。③生長抑素可以減少胃液的分泌，有利于腸外瘺的愈合，故在治療過程中，每日可給予適量生長抑素泵入治療，共治療1～2周。手術治療：本研究80例患者中有21例患者進行切除或修補吻合、造口等方式進行手術治療。

2 結(jié) 果

本研究中69例患者采用非手術治療，保守治療的患者瘺口均可以自愈，平均的愈合時間為26 d，21例進行手術治療的患者，18例成功，3例再次術后繼發(fā)腹部感染經(jīng)保守治療后治愈，結(jié)果見表1。

表1 兩組治療效果統(tǒng)計結(jié)果（n，%）

3 討 論

形成腸瘺的一個重要原因就是血液供應不足。十二指腸是邊緣血供，如果具有較大的消化性潰瘍，不健康的組織就不能完全被切除，局部血供又會受到胃大部切除術的進一步影響，造成十二指殘腸端及潰瘍很難愈合[2]。腸系膜在行腸切腸吻合時具有過多的分離，錯誤判斷血供造成吻合口血供不良，最終造成吻合口瘺。組織在腹腔感染的情況下水腫，縫合結(jié)扎之后極易割裂，或水腫消退之后線結(jié)松動甚至脫落。大量消化液在吻合口遠端梗阻的作用下在吻合附近積聚，吻合口的張力得到增加，從而造成吻合口瘺。此外，手術醫(yī)師在操作過程中由于缺乏嫻熟的吻合技術，造成吻合口對合不良、縫合過疏或過密等，導致吻合口瘺[3]。

腸瘺的病理生理改變主要是感染、營養(yǎng)障礙等，嚴重的情況下會導致器官衰竭。一旦發(fā)生腸瘺，消化道內(nèi)容物向腹腔流入，出現(xiàn)腹膜炎，就極易形成腹腔膿腫，一方面很難控制感染造成患者全身情況惡化，另一方面也會對腸瘺的愈合造成一定的影響。絕大多數(shù)腸瘺患者死亡的主要原因就是感染，因此要想最大限度地降低腸瘺病死率，關鍵是要對感染進行有效的預防[4]。腸瘺患者均存在著不同程度的內(nèi)環(huán)境失衡，如果是高流量腸瘺，應該對腸液丟失量進行精確的計算，從而對水和電解質(zhì)進行有效的補充。待患者的病情穩(wěn)定之后，開始對其行營養(yǎng)支持治療。治愈腸瘺的關鍵是促進瘺口溢出液的量和消化酶濃度的極大程度減少。

在對腸外瘺進行預防時，應該針對不同的情況和術式有針對性地處理各環(huán)節(jié)，避免對胃腸道組織造成誤傷。在進行腸吻合時，應該保證吻合口無張力，具有良好的血供，當不能確定腸系膜血管栓塞及范圍時，為了對由于過多切除造成斷腸綜合征的情況進行有效的預防和避免，可以外置長管吻合口，對血運及愈合情況進行密切的觀察，必要的情況下再將腸管切除或向腹腔納入[5]。如果兩端口徑相差較大，可以行端側(cè)吻合，這樣做一方面能夠具有良好的對合，另一方面也能夠?qū)τ捎谀c管直徑相差過大而造成腸套疊的情況進行有效的預防和避免?？p合時應該保證具有合適的疏密和打結(jié)松緊，特別是在腹腔感染腸壁水腫的情況下更應該對該情況給予高度的重視?？偠灾?，臨床上胃腸手術后腸外瘺的患者，通過控制感染和腸外營養(yǎng)支持等非手術治療大部分能痊愈，把握手術指征和時機，手術治療可作為非手術治療療效欠佳的選擇。

[1] 程遠建,王明澤,王群先.45例胃腸手術后腸外瘺的臨床診治分析[J].中國實用醫(yī)藥,2014,9(20)：135.

[2] 宋笑飛,宋玉成,王志霞,等.腹部手術后合并腸外瘺患者69例的臨床診治體會[J].醫(yī)藥論壇雜志,2014,35(9)：78-80.

[3] 王同憲,賈世東,程青峰.腹部手術后腸外瘺治療體會[J].醫(yī)藥論壇雜志,2014,35(11)：137-138.

[4] 徐月華.胃腸手術后患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的效果觀察[J].中國醫(yī)藥科學,2015,5(18)：105-107.

[5] 王大衛(wèi),崔建國.11例小腸外瘺的治療體會[J].醫(yī)學理論與實踐, 2008,21(6)：675-676.

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1671-8194（2017）09-0119-02