氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)急性心肌梗死患者血小板和血液流變學(xué)及D-Dimer和hs-CRP的影響

譚朝陽(yáng)，劉大偉，殷 建

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 心內(nèi)科，重慶 402760)

臨床醫(yī)學(xué)研究

氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)急性心肌梗死患者血小板和血液流變學(xué)及D-Dimer和hs-CRP的影響

譚朝陽(yáng)，劉大偉，殷 建

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 心內(nèi)科，重慶 402760)

目的 探討氯吡格雷聯(lián)合不同劑量阿托伐他汀對(duì)急性心肌梗死患者血小板、血液流變學(xué)，以及血清D-二聚體(D-Dimer)和超敏-C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein， hs-CRP)水平的影響。方法 回顧性分析2015年1月至2016年1月在我院接受治療的112例急性心肌梗死患者的臨床資料，根據(jù)阿托伐他丁使用劑量的不同分為低劑量組(n=39)和高劑量組(n=73)。兩組患者入院后均予以常規(guī)治療，低劑量組在此基礎(chǔ)上口服氯吡格雷75 mg/次，1次/d，阿托伐他汀20 mg/次，1次/d；高劑量組口服氯吡格雷75 mg/次，1次/d，阿托伐他汀40 mg/次，1次/d。比較兩組治療前后血小板和血液流變學(xué)參數(shù)，以及血清D-Dimer和hs-CRP水平。比較兩組再發(fā)心肌梗死發(fā)生率、梗死后心絞痛發(fā)生率、心律失常和死亡等主要不良心血管事件發(fā)生率。結(jié)果 兩組治療前血小板和血液流變學(xué)參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血小板計(jì)數(shù)無(wú)明顯改變(P>0.05)，血小板聚集率、血小板粘附率、全血粘度、血漿粘度、血沉和纖維蛋白原降低(P<0.05)，且高劑量組降低更明顯(P<0.05)。兩組治療后血清D-Dimer 和hs-CRP水平降低(P<0.05)，且高劑量組降低更明顯(P<0.05)。高劑量組不良心血管事件總發(fā)生率明顯低于低劑量組(χ2=4.373，P<0.05)。結(jié)論 氯吡格雷聯(lián)合大劑量阿托伐他汀，具有明顯抗血小板和促纖溶作用，還能顯著降低炎癥水平，以及不良心血管事件發(fā)生率。

氯吡格雷；阿托伐他汀；急性心肌梗死；血小板；血液流變學(xué)；炎癥水平

急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)疾病，近年來(lái)我國(guó)急性心肌梗死的發(fā)病率呈逐年上升之勢(shì)，已成為我國(guó)人口致死的首要原因[1-2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，急性心肌梗死的發(fā)病主要是由于粥樣硬化斑塊破裂，激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成和血流減少，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，甚至是急性壞死。及時(shí)有效地?fù)尵群捅M快恢復(fù)心肌供血是改善患者預(yù)后和降低病死率的重要手段[4]。氯吡格雷是一種二磷酸腺苷抑制劑，具有強(qiáng)烈的抗血小板作用；阿托伐他汀在調(diào)節(jié)血脂、抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮等方面效果顯著，此兩種藥物臨床常用于心肌梗死和腦梗死等疾病的治療[5-6]。本研究通過(guò)回顧性分析在我院治療的急性心肌梗死患者的臨床資料，探討氯吡格雷聯(lián)合不同劑量阿托伐他汀對(duì)患者血小板、血液流變學(xué)，以及血清D-Dimer和hs-CRP水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2016年1月在我院接受治療的112例急性心肌梗死患者的臨床資料。男62例，女50例，年齡41～77歲，平均年齡(63.7±9.2)歲。根據(jù)阿托伐他丁使用劑量的不同分為低劑量組(n=39)和高劑量組(n=73)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：持續(xù)30 min以上胸痛癥狀，心電圖檢查顯示2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段上抬，肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)或心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)心肌酶超正常兩倍以上；②無(wú)抗血小板藥物禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②近期內(nèi)接受過(guò)大型外科手術(shù)者。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受臥床休息和吸氧處理，同時(shí)予以常規(guī)治療，包括：阿司匹林腸溶片(商品名：拜阿司匹林，規(guī)格：100 mg/片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20141124)，100 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛爾(商品名：倍他樂(lè)克，規(guī)格：25 mg/片，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20140927)，25 mg/次，2次/d；卡托普利片(商品名：開(kāi)博通，規(guī)格：12.5 mg/片，中美上海施貴寶制藥有限公司，批號(hào)：20140819)，12.5 mg/次，2次/d。低劑量組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以氯吡格雷(商品名：波立維，規(guī)格：75mg/片，Sanofi Winthrop Industrie公司生產(chǎn)，批號(hào)：20141123)，75 mg/次，1次/d；阿托伐他汀(商品名：立普妥，規(guī)格：20mg/片，Pfizer Ireland Pharmaceuticals公司生產(chǎn)，批號(hào)20141007)，20 mg/次，1次/d。高劑量組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以氯吡格雷75 mg/次，1次/d；阿托伐他汀40 mg/次，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后，采用PL-11型血小板功能分析儀(南京神州英諾華醫(yī)療科技有限公司)分析兩組患者血小板參數(shù)(血小板計(jì)數(shù)、血小板聚集率、血小板粘附率)。采用MVIS-2035型全自動(dòng)血液流變分析(重慶天海醫(yī)療設(shè)備有限公司)分析兩組患者血液流變學(xué)參數(shù)(全血粘度、血漿粘度、血沉、纖維蛋白原)。采用AU 680型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)檢測(cè)兩組患者血清D-Dimer和hs-CRP水平，其中D-Dimer的檢測(cè)采用免疫比濁法，hs-CRP的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。比較兩組患者再發(fā)心肌梗死發(fā)生率、梗死后心絞痛發(fā)生率、心律失常和死亡等主要不良心血管事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料比較 兩組患者基本資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者的基本資料比較

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)就診時(shí)間(h)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)總膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)高劑量7339/3463.1±9.43.6±1.7105.7±8.363.5±6.34.32±1.211.46±0.79低劑量3923/1664.5±9.13.1±1.4103.3±8.461.1±6.14.54±1.251.57±0.83χ2/t0.3170.7591.5731.4521.1330.9060.690P0.5740.4490.1190.1490.2600.3670.492

續(xù)表

組別例數(shù)高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)左心室射血分?jǐn)?shù)(%)梗死部位(例)前壁后壁下壁高劑量730.99±0.222.73±0.9345.4±7.2431911低劑量391.04±0.232.59±0.8147.1±6.72496χ2/t1.1280.7931.2190.0730.1180.002P0.2620.4300.2250.7860.7310.965

續(xù)表

組別例數(shù)心功能分級(jí)(例)ⅠⅡⅢⅣ基礎(chǔ)疾病(例)冠心病高血壓高血脂糖尿病基本用藥(例)阿司匹林美托洛爾卡托普利高劑量733720106921138686157低劑量391711742944373329χ2/t0.8031.4880.4201.1260.0130.1290.0210.198P0.4240.2230.5170.2890.9090.7200.8850.657

2.2 兩組患者血小板和血液流變學(xué)參數(shù)比較 兩組治療前血小板和血液流變學(xué)參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血小板計(jì)數(shù)無(wú)明顯變化(P>0.05)，血小板聚集率和血小板粘附率降低(P<0.05)，且高劑量組降低更明顯(P<0.05，見(jiàn)表2)。兩組治療后血液流變學(xué)參數(shù)降低(P<0.05)，且高劑量組降低更明顯(P<0.05，見(jiàn)表3)。

組別例數(shù)血小板計(jì)數(shù)(×109個(gè)/L)治療前治療后血小板聚集率(%)治療前治療后血小板粘附率(%)治療前治療后高劑量73167.3±38.2165.4±37.131.7±5.921.5±4.2*#47.3±8.138.7±4.8*#低劑量39164.7±37.9166.3±35.933.1±6.327.6±5.1*46.2±8.341.4±6.9*

與治療前比較，*P<0.05，與治療后低劑量組比較，#P<0.05。

組別例數(shù)全血粘度(mPa.s)治療前治療后血漿粘度(mPa.s)治療前治療后血沉(mm/h)治療前治療后纖維蛋白原(g/L)治療前治療后高劑量7313.7±1.98.9±1.1*#2.3±0.71.5±0.2*#33.7±8.824.9±7.9*#3.82±0.813.13±0.64*#低劑量3914.3±2.211.6±1.4*2.2±0.92.0±0.4*34.2±8.927.3±8.7*3.78±0.773.37±0.66*

與治療前比較，*P<0.05；與治療后低劑量組比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者血清D-Dimer 和hs-CRP水平比較 治療前，兩組患者血清D-Dimer 和hs-CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清D-Dimer 和hs-CRP水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，而且高劑量組低于低劑量組(P<0.05，見(jiàn)表4)。

組別例數(shù)D-Dimer(mg/L)治療前治療后hs-CRP(mg/L)治療前治療后高劑量731.56±0.660.27±0.19*#11.87±1.175.21±0.26*#低劑量391.53±0.610.36±0.23*12.14±1.157.13±0.34*

與治療前比較，*P<0.05；與治療后低劑量組比較，#P<0.05。

2.4 兩組患者不良心血管事件發(fā)生率比較 高劑量組不良心血管事件總發(fā)生率明顯低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.373，P<0.05，見(jiàn)表5)。

表5 兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況比較

組別例數(shù)再發(fā)心肌梗死梗死后心絞痛心律失常心源性猝死總發(fā)生率(%)χ2P高劑量731(1.37)0(0.00)2(2.74)0(0.00)4.11(3/73)4.373<0.05低劑量392(5.12)1(2.56)3(7.69)0(0.00)15.38(6/39)

3 討論

文獻(xiàn)資料顯示，血脂、血小板和血液流變學(xué)參數(shù)的改變，以及身體炎癥狀態(tài)，與急性心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的治療主要強(qiáng)調(diào)抗凝、抗血小板、溶栓等?？寡“逅幝冗粮窭资侵委熢摬〉某Ｓ盟幬?，作為二磷酸腺苷抑制劑，氯吡格雷能夠有效的與血小板表面的二磷酸腺苷結(jié)合，產(chǎn)生不可逆的抑制血小板聚集作用，降低血液黏度，從而抑制血栓形成[5]。阿托伐他汀具有調(diào)節(jié)血脂、抗氧化、抑制炎癥反應(yīng)等作用，是目前治療心腦血管疾病的一線藥物[6]。近年來(lái)，關(guān)于氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀治療心腦血管疾病的研究較多，并已取得了不錯(cuò)的效果[9-10]。然而，國(guó)內(nèi)外對(duì)于阿托伐他汀用藥劑量尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，但越來(lái)越多的學(xué)者傾向于認(rèn)為，大劑量阿托伐他汀在改善動(dòng)脈粥樣硬化，減輕炎癥反應(yīng)等方面更具優(yōu)勢(shì)[11]。

基于以上現(xiàn)狀，本研究通過(guò)回顧性分析在我院接受治療的急性心肌梗死患者的臨床資料，探討氯吡格雷聯(lián)合不同劑量阿托伐他汀的治療效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高劑量阿托伐他汀在降低患者血小板聚集率、血小板粘附率、全血粘度、血漿粘度、血沉、纖維蛋白原和D-Dimer水平等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)。阿托伐他汀作為戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，通過(guò)抑制體內(nèi)還原酶而降低體內(nèi)膽固醇含量，減少脂質(zhì)在血管內(nèi)壁的沉積，減輕內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[12]。此外，阿托伐他汀具有抗血小板聚集、粘附的作用，從而穩(wěn)定斑塊中聚集的血小板，最終減少不良心血管事件的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，高劑量阿托伐他汀可有效降低患者血清hs-CRP水平。急性心肌梗死發(fā)生時(shí)機(jī)體會(huì)釋放出大量活性炎性因子，導(dǎo)致斑塊破裂和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。hs-CRP是急性炎性反應(yīng)和組織損傷的血液標(biāo)記物，而且與血小板功能和凝血纖溶系統(tǒng)的激活密切相關(guān)[13]。研究顯示[14]，hs-CRP不僅反映了動(dòng)脈本身內(nèi)在炎性反應(yīng)和組織損傷，并且可以引起血管病變的進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致不良心血管事件的發(fā)生，被認(rèn)為是急性冠狀動(dòng)脈事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。阿托伐他汀具有較強(qiáng)的抗炎活性，它在降低膽固醇的同時(shí)，減少吞噬細(xì)胞信使RNA表達(dá)，減輕巨噬細(xì)胞內(nèi)膜的浸潤(rùn)和吞噬作用，從而減少炎性因子的釋放，防止動(dòng)脈斑塊破裂[15]。所以，阿托伐他汀治療急性心肌梗死，減少不良心血管事件發(fā)生的作用主要包括降低膽固醇含量，抗血小板聚集、粘附，以及降低hs-CRP水平，穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊等。最后，兩組患者在臨床治療中僅有少數(shù)病例出現(xiàn)輕度胃腸道不適和皮下輕度瘀斑，均自行緩解，說(shuō)明氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀的安全性較高。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合大劑量阿托伐他汀，具有明顯抗血小板和促纖溶作用，還能顯著降低炎癥水平，以及不良心血管事件發(fā)生率。

[1] 高曉津,楊進(jìn)剛,楊躍進(jìn).中國(guó)急性心肌梗死患者心血管危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2015,30(3):206-210.

[2] 蘇懿,王磊,張敏州.急性心肌梗死的流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(4):467-469.

[3] Burke A P ，Virmani R .Pathophysiology of acute myocardial infarction [J].Medical Clinics of North America,2007,91(4):553-572.

[4] 王剛,王冬梅,丁超.急性ST段抬高型心肌梗死的治療新進(jìn)展[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué),2014,2(1):26-29.

[5] 趙亞男,王晨,蔚有權(quán).氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性心肌梗死的臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2015,31(8):595-598.

[6] 王會(huì)明,馬延娟,陳秀嵐.阿托伐他汀輔助治療急性心肌梗死患者46例效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2011,51(3):94-95.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(4):675-687.

[8] Renilla A,Barreiro M,Diaz E,et al.Impact of reperfusion strategy on outcomes in very elderly patients with acute myocardial infarction [J].Minerva Cardioangiol,2014,62(6):473-479.

[9] 李志遠(yuǎn).氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀治療急性心肌梗死的臨床效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,24(6):155-156.

[10] Kim G B ，Kim J K ，Park S ,et al.Effect of atorvastatin and clopidogrel co-administration after coronary stenting in korean patients with stable angina [J].Korean Circ J，2011,41(1):28-33.

[11] 劉文君,李瑩,吳娟.不同劑量的阿托伐他汀對(duì)急性心肌梗死患者血管內(nèi)皮功能及動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(15):2940-2942.

[12] 蔣樺,夏春香,周學(xué)繼.阿托伐他汀治療急性心肌梗死療效及對(duì)血脂水平的影響分析[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(7):1059-1061.

[13] 王金艷,張慶華,劉曉坤.不同劑量阿托伐他汀對(duì)走過(guò)心絞痛患者h(yuǎn)s-CRP、IMA及血脂的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2015,42(12):2276-2278.

[14] 羅貴全,黃剛,唐川蘇.急性心肌梗死患者高敏C反應(yīng)蛋白濃度變化及阿托伐他汀的干預(yù)效應(yīng)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(9):1074-1075.

[15] 徐健強(qiáng),趙國(guó)軍,王燕.阿托伐他汀的抗炎作用及其機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2016,24(4):419-423.

[收稿2016-11-06;修回2016-12-30]

(編輯：王福軍)

Effects of clopidogrel combined with atorvastatin on platelet,hemorheology,D-Dimer and hs-CRP in patients with acute myocardial infarction

TanChaoyang,LiuDawei,YinJian

(Department of Cardiovascular Medicine,People’s Hospital of Bishan District,Chongqing city,Chongqing 401320,China)

Objective To investigate the effects of clopidogrel combined with atorvastatin on platelet,coagulation function,D-Dimer and hs-CRP in patients with acute myocardial infarction.Methods Clinical data of 112 patients with acute myocardial infarction treated in our hospital from January 2015 to January 2016 were retrospectively analyzed.Patients were assigned into low dose group (n=39) and high dose group (n=73),according to different treatment methods.Patients in the low dose group were treated with clopidogrel (75 mg/time,1 time/d) and atorvastatin (20 mg/time,1 time/d),while patients in the high dose group were treated with clopidogrel (75 mg/time,1 time/d) and atorvastatin (40 mg/time,1 time/d).The following parameters of two groups were observed and compared:platelet count,platelet aggregation rate,platelet adhesion rate,blood viscosity,plasma viscosity,erythrocyte sedimentation rate,fibrinogen,D-Dimer and hs-CRP.The incidence of recurrent myocardial infarction,incidence of angina pectoris,arrhythmia and death were compared between the two groups.Results Before treatment,there was no significant difference in platelet and hemorheology parameters between the two groups (P>0.05).After treatment,there was no significant change in the platelet count in the two groups (P>0.05).The platelet aggregation rate,platelet adhesion rate,whole blood viscosity,plasma viscosity,erythrocyte sedimentation rate and fibrinogen were decreased in both groups (P<0.05),and the levels in high dose group were lower than in low dose group (P<0.05).The levels of serum D-Dimer and hs-CRP in the two groups were lower than before treatment (P<0.05),and the high dose group was lower than the low dose group (P<0.05).The incidence of adverse cardiovascular events was significantly lower in the high dose group than in the low dose group (χ2=4.373,P<0.05).Conclusion Clopidogrel combined with high dose atorvastatin could have obvious anti-platelet and fibrinolytic function,significantly inhibit inflammation,and reduce the incidence of adverse cardiovascular events.

Clopidogrel; Atorvastatin; Acute myocardial infarction; platelet; hemorheology; inflammation

R542.2

A

1000-2715(2017)01-0068-04