膽心綜合征的臨床診療思維

原曉強(qiáng)　蘇繼榮

[摘要] 隨著我國(guó)人民生活方式、膳食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化的來臨，膽道系統(tǒng)疾病的發(fā)病率越來越高，而由膽道系統(tǒng)疾病引起的一種酷似冠心病的癥狀—膽心綜合征的發(fā)病率也越來越高，但目前尚無關(guān)于膽心綜合征的診療指南或規(guī)范，許多臨床醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)亦存在不足，由此帶來的對(duì)于膽心綜合征的誤診問題也變得尤為多見，眾多此類患者也頗受此病的困擾，所以提高對(duì)膽心綜合征的認(rèn)識(shí)水平及獲得正確的針對(duì)膽心綜合征的臨床診療思維對(duì)于臨床醫(yī)生是非常重要的。

[關(guān)鍵詞] 膽道系統(tǒng)疾??；冠心??；膽心綜合征；診療思維

[中圖分類號(hào)] R575 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）05-0155-04

膽心綜合征是指由膽道系統(tǒng)疾?。ㄈ缂甭阅懩已?、膽結(jié)石等）引起的酷似冠心病癥狀為主要表現(xiàn)的膽道疾病并發(fā)癥，其心臟癥狀的嚴(yán)重程度與膽道疾病病情呈正相關(guān)，心臟本身大多并無器質(zhì)性病變，心臟癥狀大多會(huì)隨著膽道系統(tǒng)疾病的控制或治愈而達(dá)到緩解甚至完全恢復(fù)[1]。

目前我國(guó)膽道系統(tǒng)疾病[2]及冠心病[3]的發(fā)病率均逐年增加，由此而來的膽心綜合征的發(fā)病率也越來越高，眾多學(xué)者與臨床醫(yī)生紛紛致力于膽心綜合征的研究，借以提高對(duì)該病的認(rèn)知、診斷及治療，但目前我國(guó)尚無關(guān)于膽心綜合征的診療指南或規(guī)范，所以仍有許多臨床醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生，缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，造成臨床工作中諸多誤診事件的發(fā)生，延誤患者的診治，故提高對(duì)膽心綜合征的認(rèn)知水平以及獲得正確的針對(duì)膽心綜合征的臨床診療思維變得尤為重要。本文通過參閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合自己臨床工作中的見解，對(duì)膽心綜合征的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、誤診分析及治療進(jìn)行概括總結(jié)及探討，以此加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)知、學(xué)習(xí)。

1 發(fā)病機(jī)制

膽道系統(tǒng)疾?。ㄈ缂甭阅懩已住⒛懡Y(jié)石等）多為飽餐或進(jìn)食油膩食物誘發(fā)膽絞痛或膽囊、膽管的急性炎癥，引起一系列膽系疾病臨床癥狀；而冠心病是指冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣和（或）閉塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一組臨床綜合征。膽心綜合征即膽道系統(tǒng)疾病伴有心臟癥狀或心電圖異常的現(xiàn)象。

膽道系統(tǒng)疾病為何會(huì)引起心臟癥狀，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心臟受T2～T8脊神經(jīng)支配， 而膽囊受T4～T9脊神經(jīng)支配，二者在T4～T5脊神經(jīng)處存在交叉[4]。所以當(dāng)膽道疾病引起膽道壓力增高或膽道受到牽拉時(shí)，可通過脊髓同節(jié)神經(jīng)反射，即內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)反射的途徑，首先刺激該處的迷走神經(jīng)，然后傳入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)迷走神經(jīng)傳至冠狀動(dòng)脈，引起其痙攣、收縮，使冠脈血流量減少，導(dǎo)致心肌缺氧，從而誘發(fā)心絞痛、心肌梗死。此外也有部分學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)膽道系統(tǒng)感染或膽道梗阻后，膽道壓力增高，引起毒素吸收、水電解質(zhì)紊亂，從而導(dǎo)致心肌代謝及電活動(dòng)紊亂、冠脈痙攣，引起心絞痛和心律失常[5]。

2 臨床表現(xiàn)

2.1冠心病臨床表現(xiàn)

2.1.1心肌梗死 由于冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，在血管內(nèi)形成血栓，從而形成心肌梗死。心肌梗死的典型癥狀包括：患者出現(xiàn)全身發(fā)熱癥狀、心跳加速、患者體內(nèi)白細(xì)胞迅速增加，紅細(xì)胞沉降率較快，患者體內(nèi)心肌酶活力有所增高，患者還易出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹脹痛、腸脹氣、呃逆等現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致昏迷。該疾病通常持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)、易導(dǎo)致患者煩躁不安[6]。

2.1.2 心絞痛 心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，從而引起心肌缺血和缺氧的情況。該癥狀主要發(fā)生于40歲以上的男性。另外，由于生活勞累、情緒激動(dòng)、受寒等情況，也易誘發(fā)心絞痛。心絞痛的主要發(fā)病部位在于患者的胸骨體上段。在患病期間，患者經(jīng)常有壓榨性和窒息性疼痛，在疼痛的過程中，痛感會(huì)放射到左肩和左上肢。心絞痛嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)頻死感，因此須多加注意[6]。

2.2膽道系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)

從生理解剖結(jié)構(gòu)上講，膽囊有著強(qiáng)厚的肌層，急性膽囊炎和結(jié)石移行嵌頓于膽囊頸部后所致的肌肉痙攣性收縮是疼痛的主要原因[7]。典型的膽絞痛表現(xiàn)為中上腹劍突下或右上腹陣發(fā)性疼痛，向肩背部放射，其放射部位很少高于鎖骨以上平面，且伴有惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛可有不同程度的緩解。部分患者為嵌頓性梗阻，改變體位、解痙處理后即可緩解如常。但結(jié)石嵌頓后，上述陣發(fā)性疼痛由于合并膽囊細(xì)菌性感染而轉(zhuǎn)為持續(xù)性加劇，繼而出現(xiàn)膽囊急性炎癥的病理學(xué)改變和臨床表現(xiàn)，患者有發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急腹癥表現(xiàn)[8]。

2.3膽心綜合征臨床表現(xiàn)

膽心綜合征多表現(xiàn)為在膽道系統(tǒng)疾病誘因（飽餐、進(jìn)食油膩食物、夜間體位變動(dòng)等）的誘發(fā)下，出現(xiàn)的以冠心病癥狀為主的臨床癥狀，多數(shù)患者表現(xiàn)為心前區(qū)憋悶不適、上腹部脹痛、心慌，可伴有大汗、腰背部放射痛、惡心、嘔吐等，經(jīng)舌下含化硝酸甘油等擴(kuò)冠藥物，癥狀大多不會(huì)緩解，反而經(jīng)解痙、抗炎等治療疼痛緩解，仔細(xì)詢問病史，多數(shù)患者否認(rèn)既往有冠心病等心臟病史[9]。

3 診斷

目前膽心綜合征多數(shù)是經(jīng)徹底治愈膽道系統(tǒng)疾病后類似冠心病癥狀消失來確診，或表現(xiàn)為異常心電圖轉(zhuǎn)歸正常[10]，尚缺乏發(fā)病時(shí)的確診手段，但在充分了解、認(rèn)識(shí)膽心綜合征之后，仍可以根據(jù)患者發(fā)病時(shí)的種種“線索”來將診斷指向膽心綜合征。

3.1 線索一（臨床癥狀）

該類患者發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)為以冠心病癥狀為主或以膽道系統(tǒng)疾病癥狀為主或二者兼有，從而為膽心綜合征的診斷帶來困難，但仍然可通過詢問病史得到對(duì)診斷有幫助的線索，部分患者發(fā)病前誘因?yàn)轱柌突蜻M(jìn)食油膩食物，臨床表現(xiàn)中如惡心、嘔吐、上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸、右肩背部放射痛等均提示膽道系統(tǒng)疾病，結(jié)合患者胸悶、心悸、大汗、胸痛等癥狀，而既往無冠心病病史，醫(yī)生應(yīng)該聯(lián)系到膽心綜合征的可能。

3.2 線索二（體征）

臨床查體時(shí)觸診可有中上腹、右上腹部壓痛，反跳痛多不會(huì)出現(xiàn)（膽囊壞疽穿孔時(shí)可有），墨菲氏征可為陽(yáng)性，叩診心界多為正常，心臟聽診多無異常體征。

3.3 線索三（輔助檢查）

該類患者首診時(shí)心電圖表現(xiàn)可有心律失常、非特異性ST段壓低、T波低平或倒置，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者甚至表現(xiàn)為部分導(dǎo)聯(lián)非特異性ST段輕度抬高。而心肌損傷標(biāo)志物、心臟彩超多無異常發(fā)現(xiàn)，部分患者因高度懷疑冠心病而行冠脈造影檢查亦無異常發(fā)現(xiàn)[11]。腹部彩超表現(xiàn)為膽囊炎癥、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石等。血常規(guī)表現(xiàn)為白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主。肝功能多數(shù)正常，合并膽總管梗阻時(shí)可有轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等的升高。少數(shù)患者合并膽源性胰腺炎時(shí)可有淀粉酶升高。

4 鑒別診斷與誤診分析

冠心病是指冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣和（或）閉塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一組臨床綜合征[12]。發(fā)病時(shí)患者可有如前所述的心絞痛、心肌梗死等的癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間大多較短暫，幾秒到數(shù)十分鐘不等，心電圖可有典型的ST段壓低、T波低平、倒置或者ST段弓背向上抬高等表現(xiàn)，心肌酶如肌鈣蛋白、肌紅蛋白等可有升高，行冠脈造影可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄性改變，口服擴(kuò)冠藥物后癥狀大多可以得到緩解。而膽心綜合征患者心臟大多無器質(zhì)性病變，心肌酶、冠脈造影多數(shù)無異常改變，癥狀發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)十余小時(shí)，口服擴(kuò)冠藥物癥狀大多不會(huì)得到緩解。

臨床上多數(shù)患者發(fā)病時(shí)均不能除外冠心病，多數(shù)的誤診也是將此類患者誤診為冠心病，而忽略了膽心綜合征的可能性。為盡可能的避免此類誤診發(fā)生，可從以下三方面考慮：（1）詳細(xì)詢問病史并細(xì)致查體。如患者無典型膽系疾病的癥狀與體征，而出現(xiàn)心絞痛并伴有心電圖改變，應(yīng)詳細(xì)詢問患者是否為高脂飲食后發(fā)病，胸痛發(fā)作部位是否明確，給予擴(kuò)冠等治療無效，應(yīng)考慮到膽心綜合征的可能。由此提示，詢問病史一定要詳細(xì)，查體應(yīng)細(xì)致，高度重視不典型的癥狀體征。（2）提高對(duì)膽心綜合征的認(rèn)識(shí)。有膽道系統(tǒng)疾病的患者可出現(xiàn)類似冠心病的臨床表現(xiàn)，尤其老年人發(fā)生率較高，當(dāng)老年患者出現(xiàn)心前區(qū)或胸骨后疼痛伴心電圖缺血性改變時(shí)，在關(guān)注冠心病、心絞痛的同時(shí)應(yīng)注意其是否由膽道疾病引起，對(duì)臨床癥狀不典型者要及時(shí)進(jìn)行腹部B超檢查[13]。膽心綜合征主要表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心電圖改變等，臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)本病的相關(guān)癥狀，并注意與器質(zhì)性心臟病鑒別。（3）及時(shí)行特異性檢查。心絞痛患者應(yīng)用心血管藥物治療效果不佳時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步查明有無其他疾病，行腹部 B 超檢查即可及時(shí)明確診斷，并積極處理原發(fā)病。膽道疾病患者有可能合并冠心病，應(yīng)先排除心臟原發(fā)病，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查以排除冠心病[14]。

隨著我國(guó)人口老齡化的來臨，老年患者膽道系統(tǒng)疾病的發(fā)生率逐漸升高，而冠心病在中老年性疾病中占有相當(dāng)大的比重，故臨床上常遇到患有膽道系統(tǒng)疾病同時(shí)又合并冠心病的患者[15]，而膽道系統(tǒng)疾病急性發(fā)作誘發(fā)冠心病發(fā)作時(shí)將會(huì)給臨床醫(yī)生帶來極大的挑戰(zhàn)，所以應(yīng)對(duì)此類患者時(shí)詳細(xì)的問診、查體、必要的輔助檢查以及迅速而準(zhǔn)確的診斷是尤為重要的。

5 治療

目前徹底治愈膽心綜合征的有效方法依然為外科手術(shù)，主流手術(shù)依然為（腹腔鏡）膽囊切除術(shù)[16]，但圍手術(shù)期有效的內(nèi)科治療對(duì)于手術(shù)的順利進(jìn)行是十分必要的。膽心綜合征急性發(fā)作時(shí)積極的補(bǔ)液、抗感染、解痙、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療可以較好的緩解癥狀，單方面給予擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌治療常效果不佳?；颊呒毙云诎Y狀緩解后及時(shí)行手術(shù)治療切除膽囊才能徹底治愈膽心綜合征，單純行內(nèi)科治療往往會(huì)因膽道系統(tǒng)疾病復(fù)發(fā)而反復(fù)誘發(fā)膽心綜合征。丁海坤[17]通過對(duì)92例膽心綜合征患者行手術(shù)治療切除膽囊，有93.6%的患者心臟癥狀得到緩解或消失。雷紅等[18]觀察行膽囊切除術(shù)的58例膽心綜合征患者，術(shù)后心臟癥狀均有明顯改善，同時(shí)指出，膽心綜合征發(fā)作時(shí)心臟情況不應(yīng)是手術(shù)禁忌癥，積極手術(shù)治療是十分必要的。

目前治療膽囊結(jié)石的主流手術(shù)依然是全麻后經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展與精進(jìn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于治療膽囊結(jié)石變的安全、有效，術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)減少[19]。但近年來隨著人們對(duì)膽囊功能的再認(rèn)識(shí)，保膽取石術(shù)逐漸興起，對(duì)于部分膽囊結(jié)石患者，行保膽取石術(shù)后膽石癥狀確實(shí)得到有效緩解[20]，但亦有部分患者因結(jié)石復(fù)發(fā)、膽囊炎癥等因素而最終行膽囊切除術(shù)[21]，所以目前認(rèn)為保膽取石術(shù)的“保膽”在于保留膽囊功能，而非單純的保留膽囊[22]，即對(duì)于術(shù)前經(jīng)檢查后證實(shí)膽囊功能良好的患者可行保膽取石術(shù)，而對(duì)于膽囊功能欠佳、膽石癥狀嚴(yán)重、充滿型膽囊結(jié)石等的患者，則最好行（腹腔鏡）膽囊切除術(shù)[23]。所以對(duì)于膽心綜合征的患者，在決定手術(shù)方式為切膽還是保膽時(shí)，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，選擇最利于患者病情的術(shù)式，同時(shí)還需做好患者的知情同意。

而在行膽囊切除術(shù)時(shí)需警惕膽心反射的發(fā)生[24]，即術(shù)中過度牽拉膽囊時(shí)通過刺激膽囊分布區(qū)的迷走神經(jīng)，引起冠脈痙攣、竇房結(jié)興奮性下降、心肌收縮力減弱、血壓下降甚至心跳驟停等，但通過術(shù)前積極保守治療、應(yīng)用全身麻醉、術(shù)中封閉膽囊三角等方法，基本可以預(yù)防膽心反射的發(fā)生[25]。

綜上所述，當(dāng)今膽道系統(tǒng)疾病與冠心病均為常見病，臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解、認(rèn)識(shí)膽心綜合征，做到可以從發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、輔助檢查初步考慮到膽心綜合征，又可以從積極的保守治療、及時(shí)的手術(shù)治療后的療效反過來論證膽心綜合征，剖析膽心綜合征，避免對(duì)此類患者造成誤診而延誤患者的治療。所以當(dāng)內(nèi)科醫(yī)生首診該類患者時(shí)，如依據(jù)癥狀、體征、心電圖等表現(xiàn)懷疑冠心病，而動(dòng)態(tài)觀察心肌酶又未發(fā)現(xiàn)異常，追問病史既往無冠心病病史時(shí)，應(yīng)聯(lián)想到膽心綜合征，此時(shí)有必要行腹部彩超檢查來幫助診治。而外科醫(yī)生在首診該類患者時(shí)不能單純考慮為膽道系統(tǒng)疾病，或依據(jù)冠心病癥狀、膽道系統(tǒng)查體及腹部彩超結(jié)果考慮膽心綜合征，而忽略膽道系統(tǒng)疾病合并冠心病的可能，從而延誤冠心病的診治。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃志強(qiáng).當(dāng)代膽道外科學(xué)[M].（第2版）上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998：318-323.

[2] 梁寒暉.急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（4）：10-11.

[3] 曹克將，李春堅(jiān). 冠心病診治進(jìn)展[J].中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，2007，20（3）：193-195.

[4] Eddy DP.Gallbaldder disease and the cardiac status[J]. JAMA，1975，234（1）：97.

[5] 宋奎香.脂餐引起膽心綜合征1例報(bào)告[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（9）：1872.

[6] 陳在嘉，高潤(rùn)林.冠心病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：789-791.

[7] 市景森，王炳煌. 膽道外科基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：714-717.

[8] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].（第6版）北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1276.

[9] 劉紫蘭.膽心綜合癥 169 例臨床分析[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2009，7（16）：23-24.

[10] Kowenstein L，Hussein A. Transient ischemic ECG changes in a patient with acute cholocystitis without a history of ischemic heart disease[J]. Harefuah，2000，138 （6）：449-450.

[11] 范惠珠，郭國(guó)徽，眭大權(quán). 膽心綜合癥 215 例臨床分析 [J].現(xiàn)代診斷與治療，1997，8（2）：83-84.

[12] 李國(guó)境. 膽心綜合征誤診為冠心病 24 例分析[J].臨床誤診誤治，2008，22（8）：76-77.

[13] 吳敬華.膽心綜合征誤診為冠心病1例報(bào)道[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2009，4（1）：100-101.

[14] 楊發(fā)，劉雪梅.膽心綜合征誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征 13 例臨床分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2008，7（4）：321.

[15] 聯(lián)力群.老年膽心綜合征 25 例誤診分析[J].中外醫(yī)療，2010，29（7）：108，110.

[16] 郭建升，李羚萍.膽心綜合征的外科治療體會(huì)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，30（2）：137 -138.

[17] 丁海坤.膽心綜合征 92 例臨床診治分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2013，22（3）：413-414.

[18] 雷紅.老年膽心綜合征 58 例外科手術(shù)及臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011（8）：363-364.

[19] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)（2011版）[J].中華消化外科雜志，2011，10（1）：14-19.

[20] 王惠群.我國(guó)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（6）：481- 485.

[21] 張永杰.對(duì)現(xiàn)階段倡導(dǎo)保膽取石的幾點(diǎn)質(zhì)疑[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（5）：355- 357.

[22] 盧綺萍.慢性膽囊炎膽囊結(jié)石行保留及切除膽囊的爭(zhēng)議與共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（1）：49-53.

[23] 榮萬水，劉京山，曾慶敏，等.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)與膽囊切除術(shù)后綜合征[J].中國(guó)普通外科雜志，2011，20（3）：273-275.

[24] 何長(zhǎng)林.膽道手術(shù)中迷走神經(jīng)阻滯術(shù)的應(yīng)用 [J].中國(guó)普通外科雜志，1992，1（1）：299.

[25] 朱輝琴，季連逸.老年膽道手術(shù)中膽心反射防治365 例報(bào)告[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2009，21（20）：2467-2468.、

（收稿日期：2016-10-12）