腹型蕁麻疹并發(fā)急性胰腺炎1例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

郭強(qiáng)　申素綱　陳帥　李文星

[摘要] 腹型蕁麻疹作為特殊類型的急性蕁麻疹，臨床上較常見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)典型，當(dāng)合并外科急腹癥時(shí)，易出現(xiàn)誤診、漏診，從而延誤治療時(shí)機(jī)。本文通過(guò)對(duì)我院1例腹型蕁麻疹并發(fā)急性胰腺炎患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)特征、治療方法及預(yù)后進(jìn)行分析及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)討論，進(jìn)一步提高對(duì)該病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療的認(rèn)識(shí)，盡量避免臨床上出現(xiàn)漏診、誤診。

[關(guān)鍵詞] 腹型蕁麻疹；急性胰腺炎；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R758.24 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）05-0127-02

急性蕁麻疹是皮膚科較為常見(jiàn)的局限性水腫反應(yīng)性疾病，發(fā)病率達(dá)20%，主要是由皮膚、黏膜小血管反應(yīng)性擴(kuò)張及滲透性增加而引起，兒童較為常見(jiàn)。腹型蕁麻疹作為特殊的一種，發(fā)病時(shí)以消化道癥狀較為明顯，當(dāng)并發(fā)外科急腹癥時(shí)，易出現(xiàn)誤診和漏診。本文現(xiàn)將我院收治的1例腹型蕁麻疹并發(fā)急性胰腺炎的病例報(bào)道如下，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以減少臨床誤診率及漏診率。

1 臨床資料

患者，男，26歲，因“全身泛發(fā)紅斑，風(fēng)團(tuán)伴瘙癢1 d，上腹部疼痛6 h”于2016年1月15日急診入院?；颊哂? d前進(jìn)食方便面后四肢及軀干泛發(fā)大小不等紅斑，風(fēng)團(tuán)，伴瘙癢，皮損可自行消退，不留痕跡。6 h前再次出現(xiàn)紅斑伴上腹部疼痛，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，遂急診入院。自患病以來(lái)，精神欠佳，大小便正常?；颊呒韧w健，無(wú)過(guò)敏史及家族史。查體：T 36.8℃，P 75 次/min，R 19次/min，BP 122/83 mmHg，急性面容，軀干、四肢散發(fā)紅斑、風(fēng)團(tuán)，皮疹高出皮面，邊界清楚可觸及成片，風(fēng)團(tuán)處皮溫較高。皮疹壓之褪色，皮膚劃痕實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，消退后無(wú)痕跡。腹部?？茩z查：腹平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，肝脾肋下未觸及，上腹部壓痛（+），余腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音2次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.0×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.9×109/L，血紅蛋白155 g/L，血小板計(jì)數(shù)175×109/L。淀粉酶800 U/L，免疫球蛋白E 770 ng/mL，肝功能、腎功能離子及便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。影像學(xué)檢查：腹部彩超示：胰腺腫大，回聲不均勻，提示胰腺炎，肝、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常；CT示：胰周間隙模糊，考慮胰腺炎。經(jīng)皮膚科會(huì)診后診斷為蕁麻疹。結(jié)合病史、體征及輔助檢查，以“腹型蕁麻疹，急性胰腺炎”收治入院。

入院后，予禁飲食，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液，靜脈滴注糖皮質(zhì)激素、烏司他丁、生長(zhǎng)抑素、葡萄糖酸鈣、維生素C、奧美拉唑及抗感染、抗組胺藥物、肌注苯海拉明等治療。

2 結(jié)果

治療4 d后，皮疹及腹痛癥狀逐步減輕消失。復(fù)查腹部彩超及CT，未見(jiàn)異常，淀粉酶恢復(fù)正常。遂痊愈出院。隨訪至今5個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

蕁麻疹作為臨床上較為常見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，至今其發(fā)病機(jī)制尚未完全確定，可能與藥物、飲食、感染、精神、物理和化學(xué)因素有關(guān)[1-3]。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢。其中腹型蕁麻疹除上述癥狀外，還伴有腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。其發(fā)病機(jī)制可能是由于過(guò)敏原刺激胃腸壁的肥大細(xì)胞，使其釋放大量炎性介質(zhì)，從而使胃腸黏膜血管及腺體分泌增加，在腸壁上也形成風(fēng)團(tuán)[4]。因此，早期除嗜酸性粒細(xì)胞和免疫球蛋白E的增高有診斷價(jià)值外，胃鏡檢查可顯示：胃腸道黏膜可見(jiàn)充血樣風(fēng)團(tuán)狀皮疹，以十二指腸降部表現(xiàn)明顯，也可作為診斷手段[5]。我院收治的此例患者食用方便面后，食物中的亞硝酸鹽等物質(zhì)作為過(guò)敏原接觸到胃腸道黏膜后，引起機(jī)體的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，使機(jī)體釋放大量的組胺、5-羥色胺等炎性介質(zhì)，胃腸道黏膜血管受累，致使毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性增加，從而導(dǎo)致胃腸道黏膜功能異常，分泌增多，平滑肌收縮加快，出現(xiàn)痙攣，引起腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。唐慧[6]也認(rèn)為多種炎癥介質(zhì)也會(huì)造成胃腸道平滑肌痙攣，從而引起消化道癥狀。而胃腸道的癥狀與風(fēng)團(tuán)的出現(xiàn)無(wú)一致性，可前可后，可同時(shí)出現(xiàn)，在臨床，特別是急診要與外科急腹癥相鑒別，如胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎及膽道蛔蟲(chóng)病。

對(duì)于腹型蕁麻疹首選藥物為糖皮質(zhì)激素[7-9]。腎上腺糖皮質(zhì)激素使機(jī)體對(duì)炎癥的耐受性增加，減輕炎癥反應(yīng)，且使炎癥后期的毛細(xì)血管增生得到抑制。因此有研究表明，腎上腺糖皮質(zhì)激素對(duì)于腹型蕁麻疹胃腸道炎性癥狀的減輕效果較明顯[10-12]。有研究報(bào)道[13]，建中屏風(fēng)湯治療腹型蕁麻疹有效。臨床遇到考慮腹型蕁麻疹的患者需詳細(xì)詢問(wèn)病史、體征及輔助檢查，尋找病因及誘發(fā)因素，對(duì)患者的治療及預(yù)后特別重要[14]。

急性胰腺炎是臨床上常見(jiàn)的急腹癥，是由于多種原因如膽道疾病、飲酒、十二指腸反流、創(chuàng)傷等造成胰酶活化，使其對(duì)胰腺自身的消化，導(dǎo)致胰腺出現(xiàn)水腫、出血甚至壞死。其臨床表現(xiàn)為典型消化道癥狀，20%～25%的患者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，并出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致發(fā)生多器官功能衰竭，危及生命[15]。此病例是腹型蕁麻疹引起急性胰腺炎，尚沒(méi)有明確的發(fā)病機(jī)制，推測(cè)原因可能是蕁麻疹的變態(tài)反應(yīng)影響壺腹部或Oddi 括約肌，導(dǎo)致膽汁逆流入胰腺，致使胰腺內(nèi)的胰蛋白酶原激活，胰蛋白酶作為活化劑激活其他蛋白酶，使胰腺自身消化，引起急性胰腺炎?；蜃儜B(tài)反應(yīng)導(dǎo)致胰腺血管通透性增加，胰腺微循環(huán)障礙，血流不暢，胰腺組織氧供應(yīng)不足，胰腺平滑肌痙攣，致使胰腺組織損傷引起急性胰腺炎。

對(duì)于急性胰腺炎的診斷，通過(guò)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶、影像學(xué)檢查，臨床上易確診。治療原則上，首先以非手術(shù)治療為主，禁飲食、胃腸減壓；容量復(fù)蘇，對(duì)于重癥胰腺炎進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)；必要的營(yíng)養(yǎng)支持；敏感抗生素的應(yīng)用以及中藥治療。對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效，合并其他疾病的患者行手術(shù)治療。

總結(jié)此病例，腹型蕁麻疹合并急性胰腺炎診斷要點(diǎn)：①進(jìn)食后，患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的風(fēng)團(tuán)，此為蕁麻疹的典型臨床表現(xiàn)。②患者伴有腹痛、惡心、嘔吐消化道癥狀，考慮腹型蕁麻疹或外科急腹癥，此時(shí)可做纖維胃鏡檢查，觀察胃腸道黏膜是否有變化，以鑒別腹型蕁麻疹。此病例中患者皮疹出現(xiàn)在消化道癥狀之前，無(wú)較大的診斷意義。③此例患者實(shí)驗(yàn)室檢查、嗜酸性粒細(xì)胞和免疫球蛋白E增高，對(duì)于診斷蕁麻疹具有重要診斷價(jià)值。④血尿淀粉酶增高和特異性的影像學(xué)檢查，可確診此患者合并急性胰腺炎。

綜上，臨床上腹型蕁麻疹的患者一定要與急腹癥相鑒別[16]，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查有其他異常時(shí)，要考慮合并癥。對(duì)于少見(jiàn)疾病，要具有縝密的臨床思維，全面認(rèn)真分析疾病的病因、臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查及治療隨訪。對(duì)于腹型蕁麻疹合并急性胰腺炎的病例報(bào)道較少，特在此對(duì)該病的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)特征、治療方法及預(yù)后進(jìn)行分析及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)討論，盡量避免臨床上出現(xiàn)漏診、誤診，以減少住院時(shí)間，減輕患者負(fù)擔(dān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙會(huì)亮，彭希亮，楊素玲，等.地氯雷他定聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療慢性蕁麻疹療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011， 32（7）：53.

[2] 楊海龍.鹽酸左西替利嗪分散片治療慢性蕁麻疹的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（35）：18.

[3] 余嘉明，梁國(guó)雄，王俊秀，等.昆明山海棠片聯(lián)合特非那定片治療慢性蕁麻疹的臨床療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（3）：20.

[4] 黃偉，王蕾，夏慶.腹型蕁麻疹并發(fā)不完全性腸梗阻1例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（19）：2694.

[5] 謝廣清，張勝，龍曉玲，等.兒童腹型蕁麻疹5例胃鏡特征和臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（23）：3026.

[6] 唐慧，周蓮寶，錢秋芳，等.兒童急性腹型蕁麻疹60例診治分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（2）：164-166.

[7] Kropfl L，Mauerer M，Zuberbier T.Treatment strategies in urticaria[J].Expert Opin Pharmacother，2010，11（9）：1445-1450.

[8] Grattan CE，Humphers F，Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children[J]. Br J Dermatol，2007，157（6）：1116-1123.

[9] Schaefer P.Urticaria：evaluation and treatment[J].Am Fam Physician，2011，83（9）：1078-108.

[10] 何逾祥.普魯卡因治療腹型尊麻疹療效分析[J].大家健康，2013，7（7）：14-23.

[11] 戴志琴.尊麻疹的病因與治療方法分析[J].臨床合理用藥，2014，（4）：65.

[12] 羅香團(tuán).腹型尊麻疹的68例分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，3（5）：1012-1013.

[13] 牟宇紅.建中屏風(fēng)湯治療腹型蕁麻疼1則[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22（2）：336.

[14] Sahiner UM，Civelek E，Tuncer A，et al.Chronic Urticaria：Etiology and Natural Course in Children[J].Int Arch Allergy Immunol，2011，156（2）：224-230.

[15] Munsell MA，Buscaglia JM. Acute pancreatitis[J]. J Hosp Med，2010，5（4）：241-250.

[16] 王彩艷，曹衛(wèi)剛，曲恒怡.成人腹型蕁麻疹誤診1例[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（2）：147，151.

（收稿日期：2016-12-26）