血乳酸與乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)急性顱腦損傷患者病情及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

張紀(jì)蘭

[摘要] 目的 探討血乳酸與乳酸清除率監(jiān)測(cè)在急性顱腦損傷患者病情及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇74例急性顱腦損傷患者，所有患者在入院時(shí)、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h均測(cè)定動(dòng)脈血乳酸水平，根據(jù)入院時(shí)血乳酸水平分為乳酸正常組與乳酸升高組，觀察并比較兩組的預(yù)后，同時(shí)根據(jù)兩組預(yù)后結(jié)果分為死亡組與存活組，回顧性分析兩組血乳酸水平及乳酸清除率的差異。 結(jié)果 乳酸正常組患者存活率明顯高于乳酸升高組（P<0.05）；存活組患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h血乳酸水平均低于入院時(shí)（P<0.05或P<0.01）。存活組患者入院時(shí)、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血乳酸水平均低于死亡組（P<0.05或P<0.01）；存活組患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各個(gè)時(shí)間點(diǎn)乳酸清除率均明顯高于死亡組（P<0.05或P<0.01）。 結(jié)論 動(dòng)脈血乳酸水平、乳酸清除率與急性顱腦損傷患者預(yù)后密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平與乳酸清除率能有效評(píng)價(jià)患者的病情與預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 急性顱腦損傷；血乳酸；乳酸清除率；病情及預(yù)后評(píng)估

[中圖分類號(hào)] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）05-0015-04

急性顱腦損傷是急診外科常見(jiàn)的疾病之一，其起病急，病死率高[1-2]。早期判斷顱腦損傷患者的病情程度是改善預(yù)后的關(guān)鍵[3-4]。以往臨床上常采用格拉斯哥評(píng)分（GCS）及影像學(xué)表現(xiàn)判斷急性顱腦損傷的病情及預(yù)后，其準(zhǔn)確性高，但存在一定的滯后性，往往難以在早期進(jìn)行判斷[5]。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)急性顱腦損傷患者血乳酸水平及乳酸清除率，回顧性分析其在早期判斷患者病情及預(yù)后評(píng)估中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2016年6月期間在我院就診的急性顱腦損傷患者共74例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有顱腦外傷史，通過(guò)CT或MRI確診顱腦損傷；（2）外傷6 h內(nèi)；（3）入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷；（2）伴有嚴(yán)重的慢性疾病者；（3）需要外科手術(shù)或生命體征難以維持者。根據(jù)入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平分為乳酸正常組（動(dòng)脈血乳酸濃度≤2 mmol/L）33例，乳酸升高組（動(dòng)脈血乳酸濃度>2 mmol/L）41例。兩組性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組入院后均予以常規(guī)急性顱腦損傷治療，包括：心電監(jiān)護(hù)、吸氧、維持血壓、水電解質(zhì)及酸堿平衡，并予以維持腦灌注及營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)予以脫水降顱內(nèi)壓等治療。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

兩組分別在入院時(shí)、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h測(cè)定動(dòng)脈血乳酸水平，方法為使用動(dòng)脈采血針取橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈動(dòng)脈血約0.2～0.3 mL送檢，檢測(cè)儀器使用德國(guó)GEM Premier血?dú)夥治鰞x。計(jì)算血乳酸清除率，血乳酸清除率計(jì)算公式為：血乳酸清除率=（入院時(shí)血乳酸水平-入院后各個(gè)時(shí)間段測(cè)得的血乳酸水平）/入院時(shí)血乳酸水平×100%。觀察兩組1個(gè)月內(nèi)生存情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后情況比較

兩組均隨訪1個(gè)月，無(wú)失訪者，乳酸正常組患者存活率明顯高于乳酸升高組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.73，P<0.05）。

2.2 存活與死亡患者血乳酸水平及乳酸清除率比較

兩組74例，存活55例，死亡19例。存活組患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h血乳酸水平均低于入院時(shí)（P<0.05），死亡組患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h血乳酸水平與入院時(shí)比較無(wú)差異（P>0.05）。存活組入院時(shí)、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血乳酸水平均低于死亡組（P<0.05或P<0.01）。存活組入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各個(gè)時(shí)間點(diǎn)乳酸清除率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），死亡組入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各個(gè)時(shí)間點(diǎn)乳酸清除率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），存活組患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各個(gè)時(shí)間點(diǎn)乳酸清除率均明顯高于死亡組（P<0.05或P <0.01）。

3 討論

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及交通工具的更新?lián)Q代，我國(guó)顱腦外傷患者逐年增多，其發(fā)病率已位列全身外傷的第二位[6]。急性顱腦外傷病情發(fā)展迅速，病死率高，如不及時(shí)治療極易遺留并發(fā)癥，甚至直接威脅患者生命[7-9]。目前臨床上對(duì)于急性顱腦損傷患者一般采用監(jiān)測(cè)生命體征、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、止血換藥及降低顱內(nèi)壓等治療，但在治療過(guò)程中療效仍有限，死亡率仍較高，但過(guò)于激進(jìn)的治療方案不但浪費(fèi)醫(yī)療資源也會(huì)給患者家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此早期評(píng)估患者病情，對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估事關(guān)重要。

以往，臨床對(duì)于急性顱腦損傷病情的評(píng)估常采用GCS評(píng)分或影像學(xué)檢查，但GCS評(píng)分與影像學(xué)檢查往往只能反映患者當(dāng)前的病情程度，對(duì)疾病進(jìn)展及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值有限。近來(lái)臨床上有研究發(fā)現(xiàn)血糖與血清NSE在評(píng)價(jià)急性顱腦損傷患者病情及預(yù)后中具有一定的價(jià)值。劉俊[10]研究發(fā)現(xiàn)急性顱腦損傷后血糖>18 mmol/L以上，死亡率高達(dá)80%。王孝芳等[11]研究發(fā)現(xiàn)血清NSE含量可反映腦細(xì)胞損傷的程度。以上檢查方法雖然均有一定的價(jià)值但均有一定的局限性。血乳酸是提示機(jī)體組織灌注及氧供的重要生化指標(biāo)，以其評(píng)價(jià)機(jī)體組織缺氧情況已得到臨床的廣泛認(rèn)可[12]。急性顱腦損傷由于應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)從而引起機(jī)體凝血功能障礙，出現(xiàn)微循環(huán)內(nèi)形成血栓，從而引起組織缺血、缺氧，使血乳酸合成增多[13-15]。大鼠顱腦損傷模型試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)損傷的腦組織使用乳酸作為能量來(lái)源，其吸收乳酸的濃度是未受傷組織的2.5倍，因此臨床上有部分學(xué)者認(rèn)為乳酸水平升高是導(dǎo)致病情惡化的主要原因，乳酸的清除速度與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，監(jiān)測(cè)乳酸水平及乳酸清除率對(duì)評(píng)估病情及預(yù)后的價(jià)值也受到關(guān)注[16-20]。

本研究監(jiān)測(cè)急性顱腦損傷患者血乳酸水平及乳酸清除率，結(jié)果顯示乳酸正常組患者存活率明顯高于乳酸升高組，存活組入院時(shí)、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血乳酸水平均低于死亡組，存活組患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各個(gè)時(shí)間點(diǎn)乳酸清除率均明顯高于死亡組。提示血乳酸水平高的患者死亡率高，這與高乳酸水平反映組織低灌注、從而繼發(fā)腦損害、腦細(xì)胞死亡等有關(guān)。同時(shí)死亡組各時(shí)間點(diǎn)的乳酸清除率明顯低于存活組，我們考慮急性顱腦外傷后患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)行干預(yù)治療后，患者如果癥狀得到控制，組織灌注改善，乳酸清除就會(huì)增多，而癥狀無(wú)法得到控制，乳酸仍然無(wú)法有效清除，患者病情會(huì)進(jìn)一步惡化從而導(dǎo)致患者死亡[21-23]。因此，早期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平與乳酸清除率能有效評(píng)價(jià)患者的病情與預(yù)后。本研究雖然取得一定的成果，但對(duì)于采用何種治療方案能有效提高血乳酸清除率仍不明確，需在下一步研究中加以完善。

總之，動(dòng)脈血乳酸水平、乳酸清除率與急性顱腦損傷患者預(yù)后密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平與乳酸清除率能有效評(píng)價(jià)患者的病情與預(yù)后。

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（收稿日期：2016-12-09）