公立醫(yī)院公益性回歸難點分析

李榮文，王 昕

(1.本溪市第一人民醫(yī)院，遼寧 本溪 117002；2.中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院，遼寧 沈陽 110001)

國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北大中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲曾經(jīng)說過：在醫(yī)改實施的短短幾年時間內(nèi)，過去很多沒有任何醫(yī)療保障的老百姓，全部納入到基本醫(yī)療保障體系當(dāng)中，人數(shù)已達(dá)到12.7億人，占總?cè)丝诘?95%。這意味著，全民醫(yī)保的制度框架已形成，一個覆蓋人口最多、全世界最大的醫(yī)保網(wǎng)在我國這個發(fā)展中國家建立。這是一個奇跡，并歸功于我國政治體制的優(yōu)越性。這種體制的執(zhí)行力非常強(qiáng)，真正為老百姓服務(wù)。世界上沒有哪個國家能有這樣的成就，不得不讓國際學(xué)術(shù)界為之側(cè)目[1]。

必須承認(rèn)，我國在短時間內(nèi)能夠有今天這樣的成就，不僅說明了政府以及社會各界為醫(yī)改而努力的卓越成就，也說明我國正在一個正確的道路上前進(jìn)。然而，每一個制度都必然存在不完善的地方，醫(yī)改的腳步行至今日，也遇到了很多的困難。為了切實落實老百姓的利益，必須加快公立醫(yī)院改革公益性回歸的進(jìn)程，完善其制度，革除其弊端，在不斷發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過程中得到最大的進(jìn)步。

1 公立醫(yī)院改革公益性回歸所面臨的難題

公立醫(yī)院改革公益性回歸涉及到很多方面，從醫(yī)院利益、患者利益和政府支持等各個方面來看，必須兼顧多方利益，但同時又要最大程度地方便患者就醫(yī)，要想在全國的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)范圍內(nèi)達(dá)到完全的平衡是非常困難的，只有從這三方分別尋找切入點，逐個解決問題，消除阻力，才能共同穩(wěn)步前進(jìn)。

1.1 醫(yī)院院長的主動性不足

醫(yī)院作為一個公益服務(wù)性單位，其首要職能是為患者服務(wù)，但是醫(yī)院職工的酬勞、設(shè)備的引進(jìn)和維護(hù)、日常的醫(yī)院開銷和必要的學(xué)術(shù)交流等一系列的支出對于整個醫(yī)院來說是一個巨大的數(shù)字，這些僅依靠政府的撥款是不夠的。

因此，如果只談公益性而不講盈利性，那么醫(yī)院難以支撐運營。公益性有別于福利性，公益性的實現(xiàn)程度要與社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平相協(xié)調(diào)。公立醫(yī)院的公益性是針對過分追求經(jīng)濟(jì)利益而提出的，公立醫(yī)院的改革就是要解決日益明顯的趨利特征[2]。作為整個醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者，院長的理念和觀點至關(guān)重要，能朝什么方向改變，醫(yī)院采用怎樣的管理模式和制度，能否通過完善醫(yī)院的管理來提高效率、降低成本，這些都決定了醫(yī)院公益性回歸的可能性和速度。因此，醫(yī)院院長對此負(fù)有主要的責(zé)任，可以說，提高院長的主動性，對于加快公立醫(yī)院公益性回歸能夠起到?jīng)Q定性的作用。

1.2 患者就醫(yī)有誤區(qū)

“看病難，看病貴”已經(jīng)是一個老話題了，圍繞著這六個字的，是眾多復(fù)雜的問題。國家為了解決老百姓的看病貴問題，已經(jīng)在加大力度實施全民醫(yī)保，繼續(xù)完善醫(yī)保制度固然重要，但是如果患者自身沒有一個正確的看病觀念，仍然解決不了根本問題。

老百姓看病有著“要么不看，要看就去大醫(yī)院”的觀點，造成了大醫(yī)院人滿為患，“看病難”更加嚴(yán)重。除此之外，也有相當(dāng)多的患者即使小病，也要去大醫(yī)院治療，使大醫(yī)院醫(yī)療資源得不到有效利用，而小醫(yī)院資源被閑置、被浪費。

因此，患者就醫(yī)的觀念對于醫(yī)院的資源利用、工作效率和醫(yī)患關(guān)系起著十分重要的作用，如果能夠使大醫(yī)院得到充分利用，小醫(yī)院也能發(fā)揮其應(yīng)有的職能，那么醫(yī)療行業(yè)的整體效率能夠得到極大的提高，成本也會隨之降低。

1.3 兒童醫(yī)保制度不完善，存在許多潛在問題

面臨著先天性疾病發(fā)病率越來越高的局勢，兒童疾病已經(jīng)成為老百姓的一大負(fù)擔(dān)。雖然醫(yī)保制度的覆蓋面越來越大，越來越完善，但是關(guān)于兒童醫(yī)保的具體政策仍然存在著許多的潛在問題。作為我國人口的一大組成部分，14歲以下兒童以近3億的人口數(shù)成為不可忽視的群體，但是公立醫(yī)院中所接到的兒童患者的具體情況卻令人堪憂[3]。許多女嬰出生后，被發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重先天性疾病，尤其是來自農(nóng)村的患兒，有的當(dāng)即被放棄治療，有的僅采取少許治療手段，最終也消極放棄。而學(xué)齡前或?qū)W齡期后發(fā)病的女童也時有被放棄治療的情況發(fā)生。類似的情況在男嬰和男童身上則較少見，這些都基于部分老百姓 “重男輕女”的思想，但是對于維持我國的人口比例和維護(hù)就醫(yī)公平性來說，應(yīng)當(dāng)針對這些問題采取一定的措施和政策進(jìn)行干預(yù)。

1.4 過度醫(yī)療以及醫(yī)生的職業(yè)道德有待提升

普遍存在的過度醫(yī)療行為, 使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的適宜性和合理性成為幻想。利用醫(yī)患雙方信息不對稱性,一方面, 醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益, 鼓勵或默認(rèn)醫(yī)生實施過度醫(yī)療行為；另一方面, 醫(yī)生為追求自身的經(jīng)濟(jì)利益而實施的過度醫(yī)療行為[4]。

首先，醫(yī)院的過度醫(yī)療行為已經(jīng)成為一個普遍而嚴(yán)重的問題，這是“看病貴”的重要成因之一。開大處方、做不必要的昂貴檢查、化驗等過度醫(yī)療行為，不僅加重老百姓負(fù)擔(dān)、加深醫(yī)患矛盾，也是阻礙公立醫(yī)院公益性的主要表現(xiàn)之一。

其次，醫(yī)生仍存在收紅包、收回扣行為。這些行為屢禁不止，在醫(yī)療行業(yè)成為公開的秘密，這已經(jīng)不是個人職業(yè)道德淪喪的問題，而是成為了一個集體的行為。醫(yī)生的行為需要制度和法律去規(guī)范，醫(yī)療工作者的職業(yè)道德需要整個社會和他們自身良知的救贖。

2 對公立醫(yī)院改革的建議

2.1 強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益意識

目前，公立醫(yī)院正處于攻堅階段，在政府財政投入不足的情況下，作為公立醫(yī)院的院長，主動促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性必然有諸多難處，但必須強(qiáng)化“公立”、“公益”意識，要勇于擔(dān)當(dāng)歷史使命，順應(yīng)新醫(yī)改潮流，從公立醫(yī)院自身出發(fā)，盡自己所能去展現(xiàn)公益性，為政府分憂，為群眾謀利[2]。

首先，公立醫(yī)院院長必須明確自己的社會責(zé)任，應(yīng)當(dāng)建立起公立醫(yī)院首要目的是為社會服務(wù)的意識，應(yīng)當(dāng)以促進(jìn)醫(yī)院的公益化為己任，而不是一味地追求利益最大化。這是作為院長的最基本要求。只有從觀念上改變，才能從行動上改變，解決根本性問題。

其次，公立醫(yī)院院長應(yīng)當(dāng)明確一個問題，即醫(yī)院公益化并不代表虧損。通過改變醫(yī)院的管理制度，節(jié)約成本，優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)療水平，在實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性回歸的同時，醫(yī)院可以提高工作效率，降低成本，把更多節(jié)約下來的資源用于公益化事業(yè)，不僅不會影響醫(yī)院的收益，更能在政府的大力支持下實現(xiàn)雙贏。事實上，院長應(yīng)該進(jìn)一步了解醫(yī)院的內(nèi)部制度和管理的漏洞，在進(jìn)行徹底的、大范圍的考察之后，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的很多弊端，解決這些弊端可以使提高醫(yī)院效率的目標(biāo)事半功倍。另外，醫(yī)院內(nèi)部的人事管理也是至關(guān)重要的，重新調(diào)整人事結(jié)構(gòu)，不僅能夠提高工作效率，也能使管理更加規(guī)范化、透明化。

2.2 完善醫(yī)保制度，以促進(jìn)老百姓就醫(yī)少走誤區(qū)

首先，要讓患者意識到，小病到小醫(yī)院治療更加方便有效?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)療水平不夠，人才缺少，設(shè)備不齊全，這些都是造成小醫(yī)院門庭冷落的原因，只有從根本上解決了這些問題，才能使患者信任小醫(yī)院，從而樂于在小醫(yī)院就醫(yī)。要增強(qiáng)小醫(yī)院的實力，有兩個關(guān)鍵因素，第一是政府的投入，政府要加大投入力度，是小醫(yī)院的硬件條件；第二是人才的引進(jìn)，要利用好的待遇條件和工作環(huán)境來吸引人才。這兩個要素雙管齊下，才能吸引患者到小醫(yī)院就醫(yī)。在基層醫(yī)院就醫(yī)的流程簡單，省時省力，并且具備足夠的醫(yī)療水平，更重要的是減輕了大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，合理利用醫(yī)療資源，減少浪費，降低成本，是實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性回歸的一個重要部分。

其次，對于兒童醫(yī)保制度應(yīng)該予以重視。目前我國的兒童醫(yī)保制度比較泛泛，走訪多家三甲醫(yī)院，許多兒科醫(yī)生均表示，個別患有先天性疾病的患兒被確診之后，即使仍有被治愈的希望，也往往會失訪，其中有些是到更大的醫(yī)院去就醫(yī)，但是不乏被放棄治療的患兒，而被放棄的患兒中，女患兒的比例要稍高一些。對此，政府應(yīng)當(dāng)加大救治先天性疾病的資金投入，使有希望痊愈的患兒都能夠得到及時有效的治療，并減小男女患兒就醫(yī)公平性的差距。

2.3 嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療工作者的職業(yè)道德

目前, 我國小型醫(yī)院的創(chuàng)收主要來自藥品利潤, 大醫(yī)院的創(chuàng)收來自各種檢查以及材料費, 這種情況不符合價值規(guī)律。在發(fā)達(dá)國家, 醫(yī)生以技術(shù)服務(wù)掙取自己的收入, 而我國的醫(yī)療費用組成使醫(yī)生的勞動價值得不到體現(xiàn), 只有通過大檢查、大處方來補償, 違背執(zhí)業(yè)操守和行業(yè)準(zhǔn)則的現(xiàn)象日益嚴(yán)重, 長此以往，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)也隨之成為社會的熱點問題[5]。

醫(yī)生追求經(jīng)濟(jì)利益，過度醫(yī)療和收紅包等行為并非是單純的職業(yè)道德問題，這也與醫(yī)生的付出與回報不平衡有很大關(guān)系，這是整個行業(yè)的問題，需要通過政府和醫(yī)療行業(yè)共同解決。醫(yī)生的收入應(yīng)當(dāng)與個人的勞動量和技術(shù)水平掛鉤，在合理的情況下，參照其他行業(yè)的薪酬標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)生的工資薪酬。同時，加強(qiáng)醫(yī)療工作者的職業(yè)道德教育，利用法律的力量來規(guī)范醫(yī)療行為，通過加強(qiáng)醫(yī)院的管理、完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度來限制醫(yī)生的權(quán)力。

為醫(yī)生調(diào)整薪水能夠杜絕醫(yī)生的不平衡心理，從根本上解決過度醫(yī)療和收紅包收回扣等行為；制定合理的法律法規(guī)，可以從法律上嚴(yán)格的約束醫(yī)生的行為。醫(yī)生的行為能夠回歸公益性，這無疑是老百姓獲益的最大體現(xiàn)之處。

此外，由于醫(yī)療服務(wù)過程的復(fù)雜性和不確定性，如果僅僅對醫(yī)院的某些最終目標(biāo)進(jìn)行考核，醫(yī)院和醫(yī)生有足夠辦法在投入和生產(chǎn)環(huán)節(jié)規(guī)避監(jiān)管。例如，僅把醫(yī)療費用作為控制指標(biāo)，醫(yī)院可以通過拒絕服務(wù)、挑選病人等辦法來應(yīng)對考核；把滿意度作為評價指標(biāo)，醫(yī)生會費盡心思討好患者，甚至可能滿足會病人某些不合理的要求。因此，對醫(yī)院的投入、生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行直接監(jiān)控的效果更好。從政府角度，應(yīng)有足夠的權(quán)威和手段對醫(yī)院的財務(wù)狀況、違反區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、超標(biāo)配置高新技術(shù)設(shè)備、對外投資等行為進(jìn)行管理。

推進(jìn)公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案的近期五項重點改革之一， 確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容。為了保障公民的基本健康權(quán)益， 政府必須維護(hù)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)[6]。目前醫(yī)院院長的主動性需要提高，醫(yī)保制度尚不完善，患者就醫(yī)仍然存在著“看病難，看病貴”的困境，而政府投資不足，尤其對基層醫(yī)院的扶持力度不夠，過度醫(yī)療以及醫(yī)生的職業(yè)道德下降等問題都阻礙了我國公立醫(yī)院公益性回歸的步伐。因此，醫(yī)療公益事業(yè)還有待于政府、醫(yī)院和社會各界的共同努力，道路是漫長的，但一切改革都貴在堅持才能看到最后的勝利。

[1]李紅梅,李 玲.優(yōu)越體制成就中國醫(yī)改[N].中國婦女報，2011-7-14(B01).

[2]井永法.試論回歸公益性過程中公立醫(yī)院院長的主動性[J].中國醫(yī)院管理,31,(6):3-4.

[3]劉東波.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院回歸公益性問題探討[J].前沿,2011,(12):7-9.

[4]孔祥金,李貞玉.我國醫(yī)院公益性淡化的表現(xiàn)及其成因分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版),2010,31(3):36-38.

[5]鄭曉曼,王小麗.公立醫(yī)院回歸公益性的倫理探析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版),2011,32(5):53-54.

[6]張 靖,廖 菁.四川省公立醫(yī)院公益性相關(guān)支出與財政投入現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),29,(1):11-13.