46例膿毒癥患者的中西醫(yī)結(jié)合治療效果觀察

王若暉 李 卉 梁 群

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，哈爾濱，150040)

46例膿毒癥患者的中西醫(yī)結(jié)合治療效果觀察

王若暉 李 卉 梁 群

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，哈爾濱，150040)

目的：分析膿毒癥患者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方案治療的路徑及效果。方法：選取我院2013年10月至2015年9月期間收治的92例膿毒癥患者作為臨床治療對象，采用隨機(jī)數(shù)字分組法將92例患者均分為治療組與對照組2組。對照組46例患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療方案，治療組46例患者均于對照組患者治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證施治方案，觀察2組患者臨床治療前后的體溫、心率、呼吸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胱抑素-C、氧合指數(shù)等指標(biāo)改善情況，同時對比2組患者的痰、血培養(yǎng)結(jié)果，判斷2組臨床療效差異。結(jié)果：經(jīng)臨床不同方案治療后，2組患者的體溫、心率、呼吸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胱抑素-C、氧合指數(shù)等指標(biāo)相比治療前均告明顯改善，但治療組患者各項(xiàng)指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于對照組患者(P<0.05)。治療后2組患者痰、血培養(yǎng)總有效率對比，治療組46例患者總有效率達(dá)86.95%，對照組46例患者總有效率為73.91%(P<0.05)。且中醫(yī)療效結(jié)果對比，治療組患者治療總有效率顯著高于同期對照組患者，組間療效差異顯著，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：膿毒癥患者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療方案，具有著確切的臨床療效，可顯著改善患者病癥同時，助推患者預(yù)后康復(fù)，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用推廣。

膿毒癥；中醫(yī)辨證；西藥方案；療效

膿毒癥(Sepsis，SIRS)是由感染所誘發(fā)的全身炎性反應(yīng)綜合征，隸屬于臨床急危重癥范疇，患者臨床病死率相應(yīng)較高，根據(jù)NEJM2015年發(fā)布的3項(xiàng)ProCESS、PRISE、ProMISe臨床試驗(yàn)表明，膿毒癥患者死亡率達(dá)30%～40%左右，雖然經(jīng)過積極抗感染、液體復(fù)蘇及臟器功能支持等治療，但膿毒癥患者死亡率仍呈居高不下趨勢[1]，對患者生命安全產(chǎn)生了較大的威脅，亟待臨床綜合關(guān)注。膿毒癥的炎性反應(yīng)可誘導(dǎo)凝血反應(yīng)的發(fā)生，而凝血的異常又可進(jìn)一步促進(jìn)炎性反應(yīng)[2]。本研究為選取適宜膿毒癥患者應(yīng)用的臨床治療方案，為膿毒癥患者預(yù)后生存提供良好支持，系統(tǒng)選取了我院2013年10月以來收治的92例膿毒癥患者作為臨床研究對象，隨機(jī)均分為了對照組與治療組2組，分別給予了西醫(yī)常規(guī)治療方案及中西醫(yī)結(jié)合治療方案，進(jìn)而對不同治療方案下2組患者的預(yù)后情況展開了綜合對比，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年10月至2015年9月期間收治的92例膿毒癥ICU住院患者作為臨床治療對象，92例患者均經(jīng)西醫(yī)臨床診斷、生化免疫學(xué)檢查確診，符合2001年美國華盛頓會議頒布的膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者臨床主訴表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、氣促、意識改變、水腫、炎性反應(yīng)、腹脹、凝血異常等癥狀。采用隨機(jī)數(shù)字分組法將92例患者均分為治療組與對照組2組。治療組46例患者中，男24例，女22例，年齡48～70歲，平均年齡(54.2±11.2)歲，其中氣營兩燔證患者17例、毒瘀營血證患者18例、熱損氣陰證患者11例；對照組46例患者中，男25例，女21例，年齡46～72歲，平均年齡(56.2±11.3)歲。其中氣營兩燔證患者16例、毒瘀營血證患者17例、熱損氣陰證患者13例；2組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 氣營兩燔證：患者高熱持續(xù)不退、神疲乏力、煩躁不安、惡心嘔吐、舌質(zhì)紅絳、脈細(xì)數(shù)。毒瘀營血證：患者高熱、神昏、腫塊、便秘、腹部飽脹、存在針刺刀割狀疼痛、痛感夜晚更甚，舌質(zhì)紫暗可見瘀斑，脈相沉弦。熱損氣陰證：患者身熱驟降、顴紅、煩躁激惹、神疲氣短、舌質(zhì)紅少苔、脈細(xì)數(shù)無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并嚴(yán)重心腦血管疾病患者，肝腎臟器損傷患者，惡性腫瘤患者，精神疾病患者。

1.5 治療方法 對照組46例患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療方案，患者入院4 h內(nèi)，積極做好原發(fā)病治療同時，依據(jù)痰、血培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，科學(xué)選取敏感抗生素實(shí)施抗感染治療，同期給予積極補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂，做好機(jī)體營養(yǎng)支持治療，保證機(jī)體熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白供給[4]。針對存在感染性休克患者，可給予氫化可的松注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020885)，20 mg混合100 mL 0.9%氯化鈉溶液作靜脈滴注，1次/d，地塞米松注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020885)10 mg，靜脈推注治療[5]。同時，在血容量補(bǔ)充基礎(chǔ)上可聯(lián)用鹽酸多巴胺注射液治療(強(qiáng)生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32023366)，給藥規(guī)格5～10 g(kg·min)，靜脈持續(xù)泵入，重酒石酸去甲腎上腺素注射液(廣州白云山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44022396)，給藥規(guī)格0.5～1.0 g(kg·min)，靜脈持續(xù)泵入；烏司他丁注射液(天普生化醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990134)，首次用藥以10萬單位靜脈推注，進(jìn)而以50萬單位/24 h靜脈持續(xù)泵入[6]。治療組46例患者均于對照組治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證治療方案。氣營兩燔證17例患者，均以中藥清瘟敗毒飲加減治療，方劑構(gòu)成：烏犀角60 g，生石膏24 g，生地黃、黃連各12 g，生梔子8 g，黃芩、玄參、知母、連翹、赤芍、竹葉各6 g，牡丹皮、黃連各5 g，甘草3 g。針對便秘患者可加生大黃3 g；唇舌赤燥患者，可加天花粉5 g；胸膈遏郁患者，加桔梗、枳殼各3 g。文火煎熬取汁，1劑/d，分早晚2次服用。毒瘀營血證18例患者，均以中藥桃仁承氣湯治療，方劑構(gòu)成：桃仁20 g、大黃12 g、當(dāng)歸、牡丹皮、芍藥、五靈脂、生大黃各6 g、玄明粉、生甘草各3 g、生地黃12 g、烏犀角30 g。文火煎熬取汁，1劑/d，分早晚2次服用。熱損氣陰證患者11例，均以重要清營湯加減治療，方劑構(gòu)成：竹葉3 g，黃連5 g，丹參6 g，連翹、金銀花、麥冬、玄參各9 g，生地黃15 g，水牛角30 g。文火煎熬取汁，1劑/d，分早晚2次服用。2組患者均持續(xù)治療7 d為1個療程，共計(jì)2個療程。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前后的體溫、心率、呼吸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胱抑素-C、氧合指數(shù)等指標(biāo)改善情況，進(jìn)行痰、血培養(yǎng)，記錄患者臨床癥狀、體征、脈相、舌象，作中西醫(yī)療效差異對比。

中醫(yī)積分法計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：符合下述3型中的1項(xiàng)計(jì)2分，2項(xiàng)計(jì)4分，3項(xiàng)計(jì)6分，4項(xiàng)計(jì)8分。

氣營兩燔型：1)高熱持續(xù)不退；2)神疲乏力、煩躁不安；3)惡心、嘔吐；4)舌質(zhì)紅絳、脈細(xì)數(shù)。

毒瘀營血證：1)高熱不退；2)神昏、腫塊、便秘、腹部飽脹；3)存在針刺刀割狀疼痛、痛感夜晚更甚；4)舌質(zhì)紫暗可見瘀斑，脈相沉弦。

熱損氣陰證：1)患者身熱驟降；2)顴紅、煩躁激惹、神疲氣短；3)唇甲色紫，舌質(zhì)紅少苔；4)脈細(xì)數(shù)無力[7]。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)：療效指數(shù)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。治愈：臨床治療后，患者療效指數(shù)改善≥90%，發(fā)熱、氣促、水腫、炎性反應(yīng)、腹脹等臨床癥狀均告消失。顯效：臨床治療后，患者療效指數(shù)改善≥70%，發(fā)熱、氣促、水腫、炎性反應(yīng)、腹脹等臨床癥狀基本消失；有效：臨床治療后，患者療效指數(shù)改善≥30%，各項(xiàng)癥狀、體征明顯改善；無效：臨床治療后，患者療效指數(shù)改善<30%，病情呈加重趨勢。

西醫(yī)痰血培養(yǎng)療效標(biāo)準(zhǔn)：共分為痊愈、顯效、有效、無效4級標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：痰、血培養(yǎng)結(jié)果提示病原菌完全消失，無凝血異常、血小板減少情況，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。顯效：患者痰、血培養(yǎng)結(jié)果提示，治療后患者病原菌基本清除，各項(xiàng)生理指標(biāo)恢復(fù)正常值水平。有效：患者痰、血培養(yǎng)結(jié)果提示，病原菌部分清除，原有2種以上病原菌至少清除1種或原本所取不同部位標(biāo)本中的部分病原菌得以清除，患者各項(xiàng)生理指標(biāo)水平明顯改善。無效：患者痰、血培養(yǎng)結(jié)果提示，患者病原菌未得到有效清除或產(chǎn)生了新型病菌替換情況，各項(xiàng)生理指標(biāo)水平未見改善[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后觀察指標(biāo)比較 臨床治療前，2組患者體溫、心率、呼吸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胱抑素-C、氧合指數(shù)等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臨床治療后，2組患者體溫、心率、呼吸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胱抑素-C、氧合指數(shù)等指標(biāo)均告明顯改善，但治療組46例患者改善情況明顯優(yōu)于對照組患者，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 中醫(yī)療效評價結(jié)果比較 2組患者中醫(yī)療效結(jié)果比較：治療組46例患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，臨床治療總有效率為86.95%；對照組46例患者經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療后，治療總有效率達(dá)73.91%，組間差異比較，治療組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 西醫(yī)痰、血培養(yǎng)結(jié)果比較 2組患者治療后，治療組46例患者痰、血培養(yǎng)總有效率達(dá)86.95%，相比對照組患者痰、血培養(yǎng)總有效率達(dá)73.91%，組間療效差異比較，治療組患者顯著較佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者治療前后功能指標(biāo)改善情況比較±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

表2 2組患者中醫(yī)療效比較[(n)%]

注：與對照組比較，*P<0.05。

表3 2組患者痰血培養(yǎng)療效比較[(n)%]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 結(jié)果

膿毒癥具體是由感染及高度可疑感染病灶所導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征，病原體涉及真菌、細(xì)菌、病毒、寄生蟲等，是嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、休克后常見并發(fā)癥類型，同時也是導(dǎo)致患者死亡的關(guān)鍵誘因之一?；谀摱景Y具有著病情發(fā)展較快，治療相對棘手，國內(nèi)外臨床針對膿毒癥均給予了持之不懈的研究[9]，從世紀(jì)初以來美國重癥學(xué)會、歐洲重癥學(xué)會及國際膿毒癥論壇即發(fā)起了“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”,提出了SSC指南，并在2002年、2003年、2008年、2012年，陸續(xù)給予了SSC指南多次修訂，科學(xué)規(guī)范了膿毒癥臨床治療路徑，也為眾多膿毒癥患者提供了康復(fù)保障。而國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，也在2007年開始出臺了《成人膿毒癥及膿毒癥休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南》，為膿毒癥治療給予了規(guī)范指導(dǎo)，且在此基礎(chǔ)上2014年又出臺了《中國嚴(yán)重膿毒癥休克治療指南》，新指南中首次將中醫(yī)辨證施治納入到了膿毒癥治療范疇，從活血化瘀、清熱解毒、通里攻下、扶正固本的中醫(yī)治療角度給予了治療探討，可以說新指南所編訂的中醫(yī)藥部分，是對中醫(yī)治療膿毒癥作用的肯定[10]。因此，合理把握膿毒癥患者特征，汲取中西醫(yī)治療所長，以標(biāo)本兼治視角給予臨床實(shí)踐探討，具有著現(xiàn)實(shí)的價值意義。

從中醫(yī)學(xué)角度來講，膿毒癥也稱“外感熱病”“臟竭癥”“血證”“暴喘癥”等。病機(jī)特征為火毒熾盛、由氣入血、內(nèi)功臟腑、久之熱血相接、瘀毒內(nèi)生，傷損陰陽、邪毒內(nèi)閉而陽氣外脫；或因外傷所致血?dú)馓摀p，脈絡(luò)阻滯、血運(yùn)遲緩而生瘀阻，無論痰熱阻絡(luò)抑或血虛瘀阻，均可致血流瘀滯、氣血不營、脈絡(luò)失和[11]。治療當(dāng)以活血化瘀通絡(luò)、清熱涼血解毒為主要原則。

本研究中，基于西醫(yī)常規(guī)治療方案之上，針對治療組17例氣營兩燔證患者實(shí)施了清瘟敗毒飲治療，方劑中重用石膏清胃熱、胃熱清則血熱去，知母、甘草具清熱保津之效，輔以竹葉、連翹，可清透表里之熱，梔子、黃連、黃芩可通泄三焦，瀉火解毒[12]。烏犀角、生地黃、赤芍共用，可清營涼血，解毒清瘀，滋補(bǔ)陰脈。諸藥合用，能夠有效拮抗血小板聚集、減少血液黏稠度，同時可清熱解毒、鎮(zhèn)痛安神，發(fā)揮保肝、強(qiáng)心、消炎、利尿之效。毒瘀營血證18例患者所用的桃仁承氣湯方劑中，桃仁具有破血祛瘀之效、大黃可泄熱下瘀、攻下瀉火，兩藥聯(lián)用即可泄除瘀熱[13]。紅花有活血祛瘀功效，牡丹皮、芍藥可涼血、活血，滋補(bǔ)血脈；當(dāng)歸潤腸通便、輔以芒硝可下瘀泄熱；諸藥聯(lián)用可清熱涼血、化解瘀毒、生津益陰，降低機(jī)體損傷[14]。熱損氣陰證11例患者治療所用清營湯方中，水牛角、生地黃、丹參諸藥具有清營涼血，配伍竹葉、黃連、金銀花、連翹可清熱解毒，使?fàn)I分邪熱轉(zhuǎn)出氣分而解，麥冬、玄參養(yǎng)陰清熱。且從西醫(yī)臨床來講，清營湯能抑制發(fā)熱反應(yīng)，抗炎作用極佳，能夠減少毛細(xì)血管滲透性，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，對受損心血管系統(tǒng)予以改善[15]。以上方劑配合西醫(yī)常規(guī)治療方案，可更好地實(shí)現(xiàn)膿毒癥治療的目的。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療的治療組46例患者，臨床治療后各項(xiàng)功能指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于治療前及同期對照組46例患者，且中醫(yī)治療效果及西醫(yī)痰、血培養(yǎng)療效也均顯著優(yōu)于對照組患者。由此，也進(jìn)一步表明了中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥患者具有的確切價值，值得臨床綜合應(yīng)用推廣。

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(2016-04-16收稿 責(zé)任編輯：白樺)

Observation on Integrated Western Medicine and Chinese Medicine in Forty-six Cases of Sepsis

Wang Ruohui, Li Hui, Liang Qun

(ICUofFirstHospitalAffiliatedtoHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

Objective:To analyze the effect of integrated Chinese and western medicine in treating sepsis patients and its clinical pathway. Methods:A total of 92 patients with sepsis admitted into our hospital from October 2013 to September 2015 were collected, then randomly divided into observation group (n=46) and control group (n=46). The control group was given conventional western medicine therapy, and on that basis, the observation group was given additional integrated Chinese and western medicine according to syndrome differentiation. Observe body temperature, heart rate, breathing, white blood cell count, the elf inhibition-C, oxygenation index, and so on before and after the treatment in both groups. Meanwhile, compare phlegm and blood culture results and clinical curative effects between the two groups. Results:After treatment, body temperature, heart rate, breathing, white blood cell count, the elf inhibition-C and oxygenation index of both groups were obviously improved, and the observation group was significantly better than the control group patients (P<0.05). After treatment, in the aspect of phlegm and blood culture, the total effective rate was 86.95% in the observation group, compared to 73.91% of the control group(P<0.05). Also, the results of total effective rate in observation group patients is significantly higher than that of the control group of the same period with statistical significance (P<0.05). Conclusion:Integrated western medicine and Chinese medicine has obvious curative effect on treating sepsis. It can relieve clinical symptoms and assist in prospective research, which is worthy of clinical population.

Sepsis; Chinese medicine dialectical; Western medicine; Curative effect

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號：81470196)

王若暉(1978.06—)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合治療，E-mail:443461204@qq.com

R278;R242

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.012