膿毒癥急性腎損傷相關(guān)因素分析

郭玉紅 戴浩然 劉清泉

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010； 2 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京，101300；3 中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京，100010)

膿毒癥急性腎損傷相關(guān)因素分析

郭玉紅1,2,3戴浩然2劉清泉1,2,3

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010； 2 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京，101300；3 中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京，100010)

目的:探討膿毒癥并發(fā)急性腎損傷(AKI)患者的臨床特點(diǎn)及其影響預(yù)后的因素。方法:回顧性分析2011年12月至2016年12月入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室的膿毒癥患者90例。用單因素及多因素Logistic回歸分析研究其臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后的危險因素。結(jié)果:90例膿毒癥并發(fā)AKI患者占42例，AKI組死亡率明顯高于非AKI組(P<0.05)。單因素分析顯示：腎病史、肺部感染、MODS、CRRT、中藥干預(yù)和呼吸機(jī)的使用是影響AKI恢復(fù)的主要因素。多因素分析顯示：如果MODS增高和肺部感染存在會增加其死亡風(fēng)險。結(jié)論:器官衰竭數(shù)目、及需機(jī)械通氣支持可作為判斷膿毒癥并發(fā)AKI患者預(yù)后的重要依據(jù)。

膿毒癥；急性腎損傷；臨床特點(diǎn);預(yù)后

急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)是一組以腎小球?yàn)V過率迅速下降為特點(diǎn)的臨床綜合征，臨床各科室常見的急危重癥。膿毒癥導(dǎo)致的AKI是重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit，ICU)常見的一個病種[1]。常常同時伴有心腦等多臟器功能的衰竭，臨床致死率極高。大量臨床研究顯示，膿毒癥并發(fā)AKI已經(jīng)越來越引起臨床醫(yī)生足夠的重視[2-3]。早期干預(yù)AKI將有助于降低膿毒癥患者臟器功能的恢復(fù)，尤其中藥的有效介入大大增加了患者康復(fù)的幾率[4-6]。本研究通過回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院急診ICU膿毒癥并發(fā)AKI患者的臨床特點(diǎn)及其干預(yù)和影響預(yù)后的因素，為臨床中積極早期預(yù)防和促進(jìn)患者的預(yù)后提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 目前國際上仍未就膿毒癥AKI和非膿毒癥AKI做出明確區(qū)分診斷[7]。我們選2011年12月至2016年12月入北京中醫(yī)醫(yī)院急診ICU治療的膿毒癥合并AKI患者90例。所有病例均符合2012年SSC指南標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：1)體溫>38 ℃或<36 ℃；2)心率>90次/min；3)呼吸頻率>20次/min或動脈血PaCO2<4.26 kPa；4)白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或幼稚粒細(xì)胞比例>0.1。符合上述條件中2條并有感染證據(jù)。及2005年AKIN修訂的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血清肌酐增加≥26.5 μmol/L或≥50%；或者尿量<0.5 mL/(kg·h)，持續(xù)6 h以上。并將其按照AKIN指定的AKI標(biāo)準(zhǔn)分期[7]。

1.2 研究方法

1.2.1 ACESS數(shù)據(jù)庫記錄患者入院后的臨床資料 年齡、性別、血壓或平均動脈壓(MAP)、體溫、心率；血白細(xì)胞、血小板、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血肌酐、血尿素氮、血鈉、血鉀、血白蛋白、動脈血pH、動脈血氧分壓、住院天數(shù)、基礎(chǔ)疾??；呼吸機(jī)、連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)使用情況等。

1.2.2 判斷預(yù)后 觀察患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，完全恢復(fù)：血肌酐恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài)，Scr<150%基礎(chǔ)腎功；部分恢復(fù)：血肌酐下降，不需要透析治療，Scr達(dá)150%～199%基礎(chǔ)腎功；未恢復(fù)：血肌酐無下降，需要透析治療，Scr>200%基礎(chǔ)腎功或仍需CRRT。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示，組間計量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析查找可能引起膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的危險因素；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥是否并發(fā)AKI患者的臨床特點(diǎn) 見表1～表4。

表1 AKI組與非AKI組一般情況比較

表2 AKI組與非AKI組實(shí)驗(yàn)室檢查比較

表3 膿毒癥AKI(42例)相關(guān)預(yù)后因素分析

注:組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，**P<0.01，各組與死亡組比較均△△P<0.01，治愈與無效組比較▲P<0.05。

表4 膿毒癥急性腎損傷死亡的單因素分析(有意義變量)

2.2 多元逐步Logistic回歸分析 膿毒癥急性腎損傷患者如果MODS增高和肺部感染存在會增加其死亡風(fēng)險(P<0.05)。

3 討論

膿毒癥的發(fā)病率在逐年增高，目前國內(nèi)報道：膿毒癥伴AKI發(fā)病率每年以0.3%遞增。尤其對于膿毒癥合并AKI是最容易導(dǎo)致死亡的危險因素之一。即使我們目前對應(yīng)用CRRT、呼吸機(jī)和對重要臟器功能的支持的能力已經(jīng)提高，但仍有許多不確定因素需要積極探討和學(xué)習(xí)[10-12]。

膿毒癥導(dǎo)致AKI的病理生理機(jī)制是多方面的，并且不同患者之間可能存在不同，且取決于感染損害的時間[13]。以往認(rèn)為，顯著的體循環(huán)低血壓、腎血管收縮及缺血-再灌注損傷是膿毒血癥導(dǎo)致AKI的主要機(jī)制，但在可重復(fù)實(shí)驗(yàn)的大型動物模型中顯示膿毒癥所致的AKI往往在腎血管舒張、腎血流(GFR)增加的情況下發(fā)生[14]。目前認(rèn)為膿毒癥導(dǎo)致AKI與炎性反應(yīng)、微循環(huán)障礙、生物能學(xué)即腎小管上皮損傷等有關(guān)[15]。其中以免疫和炎性反應(yīng)為主要因素。其具體機(jī)制為免疫細(xì)胞激活或病原體直接產(chǎn)生的炎性遞質(zhì)可被免疫系統(tǒng)識別后對抗感染，但同時也會引起宿主細(xì)胞的損傷。腎小管上皮細(xì)胞可通過幾個受體識別DAMPs及PAMPs，引起NF-κB及腫瘤壞死因子α的過度表達(dá)。這些活化可引起腎小管上皮細(xì)胞損傷。其次肺器官相互連接、腎損傷、微血管功能障礙、局部RBF的異質(zhì)性導(dǎo)致低灌注和缺氧區(qū)域、氧化應(yīng)激反應(yīng)以及由線粒體驅(qū)動的細(xì)胞內(nèi)能量消耗的變化也是膿毒癥導(dǎo)致AKI的多種機(jī)制[16]。但每種機(jī)制在人類膿毒血癥所致的AKI中的相對重要性仍未闡明。

從我們研究中可以看出：膿毒癥并發(fā)急性腎損傷與院內(nèi)轉(zhuǎn)歸有關(guān)系的因素分別為：腎病史、肺部感染、MODS、CRRT、呼吸機(jī)的使用及中藥干預(yù)等6個因素，但是疾病的轉(zhuǎn)歸常常是多種不確定機(jī)制或其危險因素綜合作用的結(jié)果。在此基礎(chǔ)上，我們進(jìn)一步做多因素Logistic回歸分析，根據(jù)AKI轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)為二分類的結(jié)局：有效(包括完全治愈、部分恢復(fù)組)；無效(未恢復(fù)和死亡)，把初篩的5個危險因素進(jìn)一步做多因素分析，判別各因素對死亡危險度的影響，患者如果MODS增高和肺部感染存在會增加其死亡風(fēng)險。

在單因素分析中，中藥的干預(yù)在評估患者的預(yù)后中有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，但在多因素分析中沒有明顯差異。我科在多年臨床中發(fā)現(xiàn)膿毒癥主要病機(jī)是正虛毒損、瘀滯絡(luò)脈。由于正氣不足，毒邪內(nèi)陷，傷營動血,導(dǎo)致實(shí)熱、瘀血、痰濁叢生，常常累及相關(guān)臟腑器官，致使病情兇險，不及時治療，危及生命。我們臨床上采用清瘟敗毒飲和犀角地黃湯辨證分型應(yīng)用，收到明顯療效，進(jìn)一步機(jī)制仍需不斷探討研究中[17]。

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(2017-03-17收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Analysis of relevant factors of sepsis-induced acute kidney injury

Guo Yuhong1,2,3, Dai Haoran2, Liu Qingquan1,2,3

(1BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China; 2ShunyiBranch,BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicine,Beijing101300,China; 3BeijingKeyLaboratoryofBasicResearchwithTraditionalChineseMedicineonInfectiousDiseases,Beijing100010,China)

Objective:To discuss the clinical features of patients with sepsis-induced acute kidney injury(AKI) and the factors that affect prognosis. Methods:A total of 90 sepsis cases in Intensive Care Unit (ICU) of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine from December, 2011 to December, 2016 were retrospectively analyzed. Simple and multiple logistic regression were used to analyze and study the clinical features and risk factors affecting prognosis. Results:A total of 42 sepsis cases were complicated by AKI. The mortality rate of cases with AKI was evidently higher than the rest without AKI (P<0.05). The analysis by simple logistic regression revealed that the major factors affecting the curing of AKI could be history of nephropathy, pulmonary infection, MODS, CRRT, intervention of Traditional Chinese Medicine and use of respirator. And the analysis by multiple logistic regression revealed that rising of MODS and pulmonary infection might increase the mortality risk. Conclusion:The amount of failure organs, and use of respirator can be taken as important reference for the estimates of the prognosis of patients with sepsis-induced AKI.

Sepsis; Acute kidney injury; Clinical features; Prognosis

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)基金會“睿E急診醫(yī)學(xué)研究專項(xiàng)基金”(編號：R2014077)

郭玉紅(1976.03—)，女，碩士研究生，副主任醫(yī)師/副教授，北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院急診科及ICU主任，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合診治危重病，E-mail:docgyh@163.com

劉清泉(1965.11—)，男，大學(xué)本科，主任醫(yī)師/教授，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院院長，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合診治危重病，E-mail:liuqingquan2003@126.com

R631+.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.002