醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)能否突圍異地就醫(yī)困境

【摘要】作為社會(huì)保障體系非常重要的組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅要為廣大人民群眾健康提供保障，也肩負(fù)著國民收入再分配和社會(huì)穩(wěn)定的重任。目前，我國要加速醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化平臺(tái)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)資訊平臺(tái)的創(chuàng)建工作，整合現(xiàn)行不同制度，完善制度設(shè)計(jì)和配套措施，爭取早日實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的宏偉目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保制度 異地就醫(yī) 醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)

【中圖分類號(hào)】C913

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

自20世紀(jì)90年代末起，我國便開始施行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并不斷加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的步伐，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅為廣大人民群眾健康提供保障，也肩負(fù)著國民收入再分配和社會(huì)穩(wěn)定的重任。隨著我國社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立和完善，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革勢在必行。那么，我國現(xiàn)階段推進(jìn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)改革要啃下哪些“硬骨頭”，又存在一些什么問題？

全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)面臨的問題多、問題廣，需綜合考慮

當(dāng)前，隨著社會(huì)流動(dòng)與城市化進(jìn)程的加快，越來越多的人選擇異地工作。然而，現(xiàn)有的社會(huì)保障與生活條件阻礙了這部分群體代際轉(zhuǎn)移，進(jìn)而影響其人際信任與心理健康。公民異地就醫(yī)則是順應(yīng)社會(huì)發(fā)展、惠及民生服務(wù)的新型的就醫(yī)業(yè)務(wù)，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度惠及更多進(jìn)城務(wù)工人員、異地就業(yè)等群體，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性與伸展性的一種探索，需各部門聯(lián)動(dòng)處理。全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)面臨的問題多、問題雜、問題廣，需要從經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、政策、業(yè)務(wù)等各個(gè)方面綜合考慮，逐步聯(lián)動(dòng)推進(jìn)工作的開展，如需要統(tǒng)籌各級(jí)主體責(zé)任、開展跨省跨地區(qū)業(yè)務(wù)、攻克信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化難題等。

目前我國各地醫(yī)保政策制度不一，管理復(fù)雜。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)采取屬地化管理，各地區(qū)的醫(yī)保制度存在較大的差異。在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、結(jié)算的目錄、費(fèi)用清算等業(yè)務(wù)上差異顯著，不同省份、地區(qū)醫(yī)保的基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)不同，包括藥品、病種分類、報(bào)銷的費(fèi)用范圍等不一致，地區(qū)之間尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也未形成流動(dòng)與認(rèn)可機(jī)制。參保地與就醫(yī)地施行的醫(yī)保政策不同，就醫(yī)地?zé)o法按照參保地的醫(yī)保規(guī)定范圍進(jìn)行報(bào)銷，導(dǎo)致最終超出就醫(yī)地的費(fèi)用由參保人自己承擔(dān)，增加了參保人的負(fù)擔(dān)，也無形中增添了異地就醫(yī)的難度。

在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的過程中，地區(qū)與部門間業(yè)務(wù)開展與合作機(jī)制尚未建立，信息化基礎(chǔ)薄弱。建立全國統(tǒng)一的業(yè)務(wù)辦理標(biāo)準(zhǔn)與合作機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的基石。業(yè)務(wù)合作是跨省、跨地區(qū)異地就醫(yī)的最大難題。目前我國醫(yī)保實(shí)現(xiàn)的是縣級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制，現(xiàn)有的地區(qū)間業(yè)務(wù)合作規(guī)則不一致、主體責(zé)任劃分不清晰、業(yè)務(wù)合作困難，且信息化基礎(chǔ)薄弱，全國尚未建立統(tǒng)一的異地結(jié)算信息服務(wù)。各地經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不同，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)與醫(yī)療水平低的地方愿意向高的地方流動(dòng)，資金與人員的流動(dòng)控制問題面臨新的挑戰(zhàn)。

信息化程度不一，各省醫(yī)保信息系統(tǒng)架構(gòu)和信息化系統(tǒng)存在一定的差異，過多的業(yè)務(wù)對(duì)接與地區(qū)參與加大了全國異地就醫(yī)的難度；同時(shí)，社?？ㄉ形磳?shí)現(xiàn)“一卡通”，異地即時(shí)結(jié)算難以實(shí)現(xiàn)?！耙豢ㄍā庇欣诰歪t(yī)患者異地就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)、省外聯(lián)網(wǎng)協(xié)作。但目前我國大部分地區(qū)尚未實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，更別提省外聯(lián)網(wǎng)，職工醫(yī)保卡在全國范圍內(nèi)并沒有實(shí)現(xiàn)全國通用。尤其是對(duì)于異地就醫(yī)者及隨遷的老年群體，以及頻繁流動(dòng)的建筑行業(yè)的農(nóng)民工群體，他們作為社會(huì)的弱勢群體，對(duì)于醫(yī)保的需求最為緊迫，而醫(yī)?？o法在異地買藥就醫(yī)，且醫(yī)?？ǖ馁Y金無法提取使用，造成大量的醫(yī)保資金成為“一潭死水”。

此外，現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)復(fù)雜，醫(yī)院與社保部門各自為政，無法實(shí)現(xiàn)資源整合，管理水平低下。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜，醫(yī)院與社保部門對(duì)藥品的使用名稱以及報(bào)銷范圍的不一致，導(dǎo)致報(bào)銷審核的時(shí)間延長，增加了患者報(bào)銷的難度，且社保與醫(yī)院部門協(xié)調(diào)困難，省市之間、市縣之間、不同性質(zhì)不同等級(jí)的醫(yī)院與社保部門的合作難度不一，異地審核登記程序復(fù)雜，尚未建立信息共享機(jī)制，信息溝通渠道不暢通，人為增加了報(bào)銷的難度。

與此同時(shí)，目前我國醫(yī)保服務(wù)水平不高、覆蓋面窄、監(jiān)督機(jī)制不完善。醫(yī)保作為一項(xiàng)惠及民生的公共服務(wù)產(chǎn)品，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)主動(dòng)發(fā)聲、及時(shí)回應(yīng)，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)了解新政策，改變工作觀念，提高服務(wù)水平。目前的監(jiān)督機(jī)制不完善，公民作為享受醫(yī)保服務(wù)的直接受益者與參與者、服務(wù)的接受者，并未納入到評(píng)價(jià)體系，不利于醫(yī)療部門服務(wù)的改善與提升。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)路徑探究與未來前瞻

在我國加速推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的過程中，雖然取得了一系列優(yōu)異的成績，但醫(yī)療問題仍然是民生問題的難點(diǎn)，治病難、治病貴的根源并未解決，已經(jīng)嚴(yán)重制約我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。因此，努力構(gòu)建普惠全民的可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障制度勢在必行。建立跨省跨地區(qū)的結(jié)算辦法，實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算與其他結(jié)算方式相補(bǔ)充的全國聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式尤為重要。從長遠(yuǎn)發(fā)展來看，醫(yī)保制度改革的目標(biāo)則應(yīng)當(dāng)是要盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)參保人員的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，努力施行異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算制度，統(tǒng)一全國的藥品目錄、診療目錄以及服務(wù)設(shè)施目錄。提高統(tǒng)籌層次是合理配置醫(yī)療資源、回應(yīng)社會(huì)對(duì)于醫(yī)療系統(tǒng)公平公正期待的重要需求，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在全國范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)算的重要基礎(chǔ)。

滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，解決基本醫(yī)療負(fù)擔(dān)，尤其要注意向老年群體等弱勢群體的政策傾斜。自2003年以來，政府為保障農(nóng)村老人的基本社會(huì)保障，解決地區(qū)間健康保障不平等的狀況，開始推行新型合作醫(yī)療制度，有學(xué)者對(duì)農(nóng)村老年群體的調(diào)查研究表明，新型合作醫(yī)療制度取得了一定的成效，參加該項(xiàng)制度的老年群體的健康狀況明顯優(yōu)于未參加的老年群體。因此，農(nóng)村老年群體的異地就醫(yī)也應(yīng)該是問題解決的重中之重。

目前，我國要加速醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)就醫(yī)信息的聯(lián)網(wǎng)協(xié)作。信息系統(tǒng)的整合，就是借助于各類不同的設(shè)施與手段，把已有的信息匯集于一處，依照各類參保人群的需要，組成符合其條件的新型的信息匯集總體。整合行為的目的在于力爭把多樣化的資料進(jìn)行深入的融合，保證機(jī)構(gòu)內(nèi)的信息流通，經(jīng)由有關(guān)資料的傳送與整合，實(shí)現(xiàn)資源共同分享，提升資料的利用性，完成資料價(jià)值上升的訴求。首先，需要在全國各省、各縣市區(qū)建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)互聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)，滿足異地就醫(yī)的需求，進(jìn)而推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的實(shí)現(xiàn)。具體實(shí)施過程中按照各個(gè)相關(guān)部門的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌各省市地區(qū)信息平臺(tái)完善和建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)乃至全國的聯(lián)網(wǎng)合作與運(yùn)行。其次，推進(jìn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)改革，必須統(tǒng)籌平衡好各方利益，合理調(diào)劑貧富地區(qū)之間的醫(yī)?；?。經(jīng)濟(jì)發(fā)展好的地區(qū)在醫(yī)保制度統(tǒng)一過程中，本著共享社會(huì)發(fā)展成果的原則，作出一定的利益讓步，認(rèn)同經(jīng)濟(jì)落后、待遇差的地區(qū)的參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)國家也給與接納地區(qū)一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，真正實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)人員能夠享受到就業(yè)地的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的無縫對(duì)接。

創(chuàng)建國內(nèi)社會(huì)保障的資訊網(wǎng)，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)資訊平臺(tái)的創(chuàng)建工作，通過互聯(lián)網(wǎng)科技的優(yōu)勢，把各個(gè)地區(qū)中的醫(yī)療保障資料實(shí)行資源共同分享，進(jìn)一步提升監(jiān)管成效與服務(wù)水準(zhǔn)。譬如，經(jīng)由信息的搜集，創(chuàng)建跨地區(qū)就診者的基礎(chǔ)性資料庫，讓定點(diǎn)醫(yī)保單位掌握跨地區(qū)就診群體的大致狀況，醫(yī)保管理部門也能在第一時(shí)間熟悉并掌控就診者的診療行為；在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地域，搭建互聯(lián)網(wǎng)科技平臺(tái)傳送資料，實(shí)現(xiàn)信息交互，開展在線跨地區(qū)開支審查、核算與付款等步驟。通過微信、微博、互聯(lián)網(wǎng)等新型媒體，向廣大居民宣傳異地就醫(yī)的醫(yī)療保障政策，讓該項(xiàng)政策惠及更多的人群。同時(shí)，建立嚴(yán)格的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制。采取公開透明的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將醫(yī)療報(bào)銷目錄、藥品的價(jià)格目錄、醫(yī)療價(jià)格目錄、醫(yī)療基金的使用與收益、舉報(bào)投訴方式等在醫(yī)院的官方網(wǎng)站上予以公開，并在醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)部門設(shè)立舉報(bào)郵箱與電話，讓廣大居民群眾了解醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體實(shí)施政策，并參與醫(yī)療基金的監(jiān)督。建立嚴(yán)格系統(tǒng)、具有威懾力的處罰規(guī)定，對(duì)于違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與違規(guī)的個(gè)人嚴(yán)懲不貸，增加違規(guī)成本，確保騙取醫(yī)療費(fèi)用的行為無空子可鉆。同時(shí)，將具體懲罰結(jié)果向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋，并建立醫(yī)院與個(gè)人的信用檔案。此外，增加異地就醫(yī)的靈活性，讓不符合醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)退出，保障真正需求者能夠享受異地就醫(yī)的惠民服務(wù)。

近年來我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得了一定的成績，滿足了人們的基本醫(yī)療需求，但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與城市化進(jìn)程的加快，異地就醫(yī)成為了醫(yī)療制度新的機(jī)遇與新的挑戰(zhàn)。建立全國聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保障系統(tǒng)，從真正意義上實(shí)現(xiàn)全民公平享受經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果與平等的醫(yī)療保障服務(wù)，道路依然漫長而遙遠(yuǎn)。國家必須立足長遠(yuǎn)，整合現(xiàn)行不同制度，完善制度設(shè)計(jì)和配套措施，爭取早日實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的宏偉目標(biāo)。

（作者為南京大學(xué)教授、博導(dǎo)）

【注：本文系江蘇高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目“大數(shù)據(jù)時(shí)代公民權(quán)益保障與社會(huì)穩(wěn)定治理研究”（項(xiàng)目編號(hào)：2015ZDIXM003）的階段性研究成果】

【參考文獻(xiàn)】

①梁瑩：《優(yōu)勢視角與系統(tǒng)理論：社會(huì)工作的兩種視角》，《學(xué)?！罚?013年第4期。

責(zé)編/賈娜 美編/于珊