23例脊柱布氏桿菌病的臨床診治分析

郎益寶　邱玉金　孫海濱　蓋利　段康穎　吳磊磊

[摘要]目的回顧我院收治的脊柱布氏桿菌病患者的病例資料，分析脊柱布氏桿菌病診斷方法、治療措施。方法收集我院自2014年9月～2016年3月收治的23例脊柱布魯氏桿菌病患者的病例資料，分析總結(jié)患者病例資料特點。結(jié)果男15例、女8例，頸椎2例、胸椎2例、腰椎19例、骶椎3例、髂腰肌1例（其中1例同時累及胸腰椎，3例同時累及腰骶椎）；23例患者均有頸、胸或腰背部疼痛病史，有牛羊接觸史，MRI檢查提示存在感染性病變，23例患者經(jīng)血清學(xué)檢查、細菌培養(yǎng)確診后，行藥物保守治療（19例）或手術(shù)治療（4例），均獲得了滿意效果。結(jié)論頸胸腰背部疼痛患者伴有發(fā)熱，MRI提示存在感染性病變，既往有牛羊接觸史，在診斷時要高度懷疑脊柱布氏桿菌病，該類患者可行相關(guān)血清學(xué)檢查、細菌學(xué)檢查明確診斷，大多數(shù)患者經(jīng)藥物保守治療可獲得滿意效果，伴有膿腫形成壓迫神經(jīng)或脊髓壓迫者經(jīng)積極手術(shù)治療，大多數(shù)患者也可獲得滿意效果。

[關(guān)鍵詞]布氏桿菌?。患怪?；感染；血培養(yǎng)

布氏桿菌病（BS）是由布氏桿菌感染引起的一種人畜共患病，患病的牛、羊等病畜是該病的主要傳染源，布氏桿菌可以通過破損的皮膚黏膜、消化道、呼吸道等途徑傳播。脊柱布氏桿菌病是BS的一種臨床表現(xiàn)，是由布氏桿菌侵犯脊柱、棘突間隙、椎旁組織等引起的一種疾病，最常侵犯腰椎（L4、L5為著），頸、胸、骶椎病變相對少見，但頸椎受侵犯者可伴嚴重并發(fā)癥（四肢癱、截癱等）。

1.資料與方法

1.1一般資料

本組患者為我院2014年9月～2016年3月收治的23例脊柱布魯氏桿菌病患者，其中男15例，女8例，年齡29～75歲（平均52歲），15例來自農(nóng)村，8例來自城市；頸椎2例，胸椎2例，腰椎19例，骶椎3例，1例單純累及髂腰肌，1例同時累及胸腰椎，3例同時累及腰骶椎；23例患者中，19例有牛羊直接接觸史（洗羊胎盤、獸醫(yī)、飼養(yǎng)業(yè)），2例喜食涮牛羊肉，2例喜飲羊奶。

1.2臨床癥狀與體征

本組患者有頸、胸或腰背部疼痛史20d～7個月（平均35d），根據(jù)疼痛視覺模擬量表（VSA）評分6～10分，平均8.3分；16例有高熱史，體溫>38.5℃，7例患者自述無發(fā)熱史，入院后檢測體溫，發(fā)現(xiàn)高熱；查體均有壓痛、叩痛，發(fā)熱時更明顯；1例截癱，3例有感覺、肌力減退，1例有病理征。

1.3實驗室檢查

血常規(guī)：22例白細胞在正常范圍內(nèi)或偏低，1例白細胞明顯升高；血沉：17例增快，6例在正常范圍內(nèi)；CRP：23例患者均升高；虎紅實驗：21例陽性；血培養(yǎng)：18例查見布氏桿菌生長，1例發(fā)現(xiàn)緩慢葡萄球菌+布氏桿菌生長；2例術(shù)中膿液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)布氏菌生長，2例穿刺液培養(yǎng)查見布氏桿菌生長。

1.4MRI檢查

綜合23例患者的MRI可見：病變累及椎體形態(tài)多數(shù)正常，少數(shù)可見高度丟失，未見明顯脊柱畸形，T1WI多數(shù)呈低信號，少數(shù)呈等信號，T2WI呈高信號或混雜信號，T2WI壓脂多數(shù)呈不均勻高信號，極少數(shù)可呈彌漫性高信號。椎間盤可有不同程度受累，可伴椎間隙狹窄，軟骨終板及纖維環(huán)可有破壞，部分受累嚴重者，軟骨終板、纖維環(huán)、髓核層次混雜不清，T2WI可呈現(xiàn)高信號；部分患者可見椎旁膿腫和或椎管內(nèi)局限性膿腫形成，病變在頸椎者伴椎管內(nèi)膿腫形成時，膿腫可壓迫脊髓，導(dǎo)致脊髓損傷；治療有效者復(fù)查MRI可見：（短期內(nèi)）軟組織水腫范圍縮小，椎體水腫信號及椎間隙變化可不明顯，有甚者椎體水腫信號較治療前范圍擴大（本組患者中有1例），膿腫范圍可有不同程度縮?。唬ㄩg隔較長時間）仍可見椎體異常信號，可呈黃骨髓化；在本組患者中有1例復(fù)查MRI時發(fā)現(xiàn)原病變節(jié)段發(fā)生了椎間盤突出（見圖2），這可能與炎癥感染導(dǎo)致椎間盤退變有關(guān)，有待進一步隨訪觀察。

1.5治療方法

1.5.1藥物治療 院內(nèi)用藥方案：多西環(huán)素100rag，2次/d口服+利福平0.45g，1次/d口服+左氧氟沙星0.3g，2次/d靜滴，病情穩(wěn)定后出院；院外用藥方案：多西環(huán)素+利福平繼續(xù)口服，部分患者聯(lián)合口服左氧氟沙星片，肝功受損者給予保肝藥物對癥處理，根據(jù)患者病情口服藥物療程至3～6個月，患者用藥期間定期檢測血常規(guī)、超敏C-反應(yīng)蛋白、肝腎功、血沉。

1.5.2手術(shù)治療置管沖洗液：生理鹽水+慶大霉素。

病例1：腰椎感染（布氏桿菌+緩慢葡萄球菌）-腰椎感染病灶清除+置管沖洗引流；病例2：頸椎感染（布氏桿菌）、頸髓損傷伴四肢癱一頸椎感染病灶清除+置管沖洗引流；病例3：腰椎感染（布氏桿菌）：腰椎感染病灶清除+L4/5椎間盤摘除+L4/5間隙內(nèi)植骨融合+L4/5椎弓根螺釘內(nèi)固定；病例4：腰椎感染（布氏桿菌）-腰椎感染病灶清除+置管沖洗引流。

2.結(jié)果

2.1診療情況匯總（典型患者影像學(xué)資料見圖1、2）

2.2保守患者

本組患者隨訪時間5～18個月，平均6.5個月。保守患者行規(guī)范抗生素治療后體溫平均在3～10d（平均4.5d）恢復(fù)正常，保守患者規(guī)范抗生素治療后5～14d疼痛明顯緩解，4～6周后VSA可降至4分以下，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者。

2.3手術(shù)患者

手術(shù)患者術(shù)后1～2周內(nèi)體溫可恢復(fù)正常，病例1：患者術(shù)后恢復(fù)好，未再出現(xiàn)發(fā)熱；病例2：頸椎感染并截癱患者術(shù)后感覺、肌力較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，外力輔助下可下地活動，大便部分可控，帶尿管出院，術(shù)后2月余復(fù)查MRI（見圖lef）恢復(fù)好，拐杖輔助下可下地行走，大便偶發(fā)不可控制，小便控制可；病例3：患者術(shù)后轉(zhuǎn)康復(fù)科治療，下肢肌力、感覺逐漸好轉(zhuǎn)，恢復(fù)可；病例4患者術(shù)后體溫逐漸恢復(fù)正常，恢復(fù)好；隨訪至今未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者。

3.討論

BS患者往往有牛羊接觸史，此外國內(nèi)外文獻曾報道患者因食用未煮熟羊肉或飲用未消毒羊奶感染布氏菌病，對于擬診Bs患者要詳細追問病史，提高診斷率；Bs好發(fā)于牧區(qū)，但本組23例患者并非均來自牧區(qū)，因此，在臨床診治過程中不能依靠地區(qū)好發(fā)性來排除BS可能性。本組患者腰椎椎體受累38個（79.17%），L4、L5受累28個（73.68%），余部位受累率均低于腰椎，符合文獻報道。Bs患者有背部疼痛，且站立位或坐位時重于臥床時，這可能與椎體骨內(nèi)壓力增高有關(guān)；部分Bs患者出現(xiàn)肢體感覺、肌力減退，少數(shù)患者出現(xiàn)病理征，頸椎受累患者脊髓受壓時可出現(xiàn)截癱。

BS的實驗室檢查有多種，其中細菌培養(yǎng)、血清學(xué)檢測對BS診斷有確診意義，血、骨髓、膿液等培養(yǎng)陽性為確診的金標準。本組患者均經(jīng)血或膿液細菌培養(yǎng)確診。本組患者有19例（82.61%）血培養(yǎng)陽性，符合國外文獻報道，我院對于擬診Bs者，入院后即密切檢測體溫，在體溫峰值時留取血培養(yǎng)，提高檢出率；Bs的影像學(xué)診斷依靠CT、MRI，文獻報道MRI對BS診斷優(yōu)于CT。本組患者的影像學(xué)診斷主要依靠MRI，23例患者中同時行CT、MRI檢查的有15例，其中6例患者CT檢查無異常，而MRI檢查發(fā)現(xiàn)脊柱感染性病變。本組23例患者中椎管內(nèi)膿腫者（4/23），椎旁膿腫者（3/23），椎管、椎旁同時受累者（3/23），與國外文獻報道一致。BS患者在行規(guī)范治療后，若療效差，應(yīng)該及時復(fù)查MRI，MRI可敏感的發(fā)現(xiàn)病變的變化，利于準確判斷病情，尤其對于頸椎布氏桿菌患者，要及時復(fù)查。Bs需要與多種脊柱疾病相鑒別，其中與脊柱結(jié)核的鑒別相對困難，需要結(jié)合患者既往病史、實驗室檢查、影像學(xué)資料做出診斷，可在留取血培養(yǎng)同時抽血留檢行結(jié)核感染T細胞檢測，作為與脊柱結(jié)核鑒別的指標。

BS治療應(yīng)遵循以下原則：有效控制疾病進展，減輕患者痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少疾病復(fù)發(fā)。對于BS患者確診后，建議患者臥床休息。目前BS治療主要包括保守治療、手術(shù)治療。2012年中國衛(wèi)生部發(fā)布了《布氏菌病診療指南》推薦一線用藥為多西環(huán)素聯(lián)合利福平或鏈霉素，難治性病例加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素，國外文獻報道多西環(huán)素、利福平是治療BS的主要藥物，本組患者使用多西環(huán)素、利福平，部分患者聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星；關(guān)于藥物使用療程目前尚無統(tǒng)一標準，國外文獻報道建議抗生素三組聯(lián)合使用療程不少于24周，本組患者藥物使用療程3～6個月，隨訪至今保守患者均獲得了良好的療效，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。Bs手術(shù)治療目的是維持脊柱穩(wěn)定性，消除脊髓壓迫。本組患者中手術(shù)者4例，符合國外文獻報道。BS手術(shù)方式視患者病情而定，同時要嚴格把握手術(shù)指征。

綜上所述，頸胸腰背部疼痛者伴有發(fā)熱病史，既往有牛羊接觸史，MRI檢查提示脊柱存在感染性病變，要高度懷疑脊柱布氏桿菌病，該類患者需要行血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)進一步確診，根據(jù)病情選擇保守或手術(shù)治療，對于頸椎布氏菌感染患者要密切觀察患者病情變化，及時行MRI檢查，以便及時觀察病變范圍變化。