針式輔助全腔鏡甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃的策略與技巧?

趙文新,王 波,顏守義,張立永(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院,福建 福州,350001)

針式輔助全腔鏡甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃的策略與技巧?

趙文新,王 波,顏守義,張立永
(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院,福建 福州,350001)

2017年,美國癌癥聯(lián)合會(huì)(American joint committee on cancer,AJCC)對甲狀腺癌的TNM臨床分期進(jìn)行了調(diào)整,降低了17%的低危患者的臨床分期,這部分患者多具有年輕化的特點(diǎn),因此美容需求高。全腔鏡甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃具有較好的美容效果,對患者心理的創(chuàng)傷較小;針式輔助技術(shù)可降低手術(shù)難度。在腔鏡甲狀腺手術(shù)中,針式輔助技術(shù)主要包括縫線懸吊、V形針式拉鉤、Mini-Lap、3 mm腔鏡器械的應(yīng)用。在應(yīng)用針式輔助技術(shù)行全腔鏡甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎掌握適應(yīng)證。術(shù)中,充分應(yīng)用“關(guān)鍵點(diǎn)”、“標(biāo)志線”、“筋膜層面”等解剖標(biāo)識(shí)進(jìn)行定位,在腔鏡視角下進(jìn)行精準(zhǔn)精細(xì)操作。此外,需根據(jù)分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律確定清掃范圍,以保證手術(shù)的安全性。

隨著社會(huì)的進(jìn)步,絕大多數(shù)甲狀腺癌患者無癥狀體征,依據(jù)超聲體檢發(fā)現(xiàn)診斷,且以乳頭狀癌為主,我院近兩年的乳頭狀癌超過95%。由于本病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36% ～80%[1-2],患者初次手術(shù)時(shí)即需要行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)或改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。20～34歲的年輕患者占15%[3],治療的規(guī)范、美容與功能保護(hù)的訴求越來越強(qiáng)烈。2017年AJCC對甲狀腺癌TNM分期進(jìn)行了調(diào)整[4],其中年齡的因素由45歲提至55歲,這一改動(dòng)使17%的患者由原來的Ⅲ/Ⅳ期降至Ⅰ/Ⅱ期。并將Ⅲ/Ⅳ中的T3N0M0、T1～3N1a～1bM0調(diào)整至Ⅱ期,弱化了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在甲狀腺癌預(yù)后中的影響。因此,對于甲狀腺癌患者,更加需要通過提升美容效果來降低疾病對患者社交、心理的影響。頸部無疤痕的全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)經(jīng)過10多年的發(fā)展已日趨成熟,配合多種針式輔助器械的應(yīng)用,將其拓展為功能性頸淋巴結(jié)清掃成為可能,并逐步摸索出此技術(shù)臨床應(yīng)用的策略與技巧,現(xiàn)探討如下。

1 針式輔助全腔鏡功能性頸淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證與禁忌證

在嚴(yán)格控制適應(yīng)證的前提下,擇區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍符合2012中國《甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌診治指南》[5]的要求。

我們認(rèn)為,較為早期的患者是針式輔助全腔鏡功能性頸淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證,具體包括:(1)甲狀腺乳頭狀癌,腫瘤最大徑≤2 cm;(2)穿刺證實(shí)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(3)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于Ⅱ～Ⅳ、Ⅵ區(qū);(4)患者有強(qiáng)烈的美容需求。禁忌證:(1)肥胖患者;(2)鎖骨頭突出或胸廓畸形;(3)喉位置低(立位平視狀態(tài)下環(huán)狀軟骨至胸骨切跡長度＜3 cm); (4)最大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞2 cm、頸部廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或上縱隔轉(zhuǎn)移;(5)局部晚期甲狀腺癌(T4a或T4b期,累及氣管、食管、喉返神經(jīng));(6)患者無明確美容需求。(7)既往甲狀腺手術(shù)史。但任何的適應(yīng)證與禁忌證都是相對的,需要結(jié)合外科醫(yī)師的技術(shù)水平及患者病情進(jìn)行選擇[6-7]。

2 分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及手術(shù)范圍

規(guī)范的初始手術(shù)是甲狀腺癌主要的預(yù)后因素,行功能性頸淋巴結(jié)清掃的同時(shí),應(yīng)嚴(yán)格把握全甲狀腺切除指征及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍;而喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的功能保護(hù)是甲狀腺癌手術(shù)的基本要求[8]。目前關(guān)于甲狀腺的切除范圍在某些方面已達(dá)成共識(shí)。最新的2016版NCCN指南推薦,側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后131I的適應(yīng)證(除外N1a淋巴結(jié)＜3 ～5個(gè)并且結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶＜2～5 mm),符合治療性頸清掃的患者多符合上述條件。因此我們認(rèn)為,功能性淋巴結(jié)清掃的手術(shù)內(nèi)涵應(yīng)包括全甲狀腺切除。

結(jié)合2008年美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)的頸部淋巴結(jié)分區(qū)[9],功能性頸淋巴結(jié)清掃應(yīng)包含Ⅱ～Ⅳ及Ⅵ區(qū)。在針式技術(shù)的輔助下,實(shí)際操作時(shí)全腔鏡功能性頸淋巴結(jié)清掃范圍至少是:上至二腹肌后腹平面,下至鎖骨上緣,外側(cè)至胸鎖乳突肌后緣。

在分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療中,對Ⅱb區(qū)的清掃存在爭論,有學(xué)者主張因Ⅱb區(qū)轉(zhuǎn)移率較低,Ⅱ區(qū)常規(guī)僅需清掃Ⅱa區(qū),只有Ⅱa區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)才清掃Ⅱb區(qū)。亦有學(xué)者主張同期清掃Ⅱa區(qū)、Ⅱb區(qū)[8],我們認(rèn)為,在腔鏡視野下,Ⅱb區(qū)清掃反而較低領(lǐng)橫切口下操作具有較大優(yōu)勢,在條件許可的情況下建議同期清掃。

3 針式輔助技術(shù)的常用器械

頸部結(jié)構(gòu)有其解剖的特殊性,無自然腔隙,甲狀腺手術(shù)時(shí)需要精確地利用自然筋膜間隙建立手術(shù)空間。此時(shí),針式輔助技術(shù)體現(xiàn)出靈活方便的特點(diǎn)。針式輔助器械是指直徑小于3 mm的手術(shù)器械,用于手術(shù)過程中輔助腔鏡手術(shù)操作。目前常見的針式輔助技術(shù)包括:(1)縫線懸吊:簡便易行,便于固定;但指向性差,僅作為粗牽張使用,常用于皮瓣的初步懸吊,輔助操作空間的維持;(2)V形針式拉鉤:為腔鏡甲狀腺手術(shù)專用器械[10],術(shù)中用于牽拉肌肉等組織,暴露手術(shù)操作區(qū)域;(3)Mini-Lap:具有4種不同功能的鉗口,器械直徑為2.3 mm,無需Trocar,由右側(cè)鎖骨中線第2肋間置入,可輔助甲狀腺及淋巴脂肪組織的牽拉,但對助手的要求較高[10];(4)STORZ 3 mm腔鏡器械:為普通腔鏡器械的縮小版,配套使用3.3 mm Trocar;全腔鏡甲狀腺手術(shù)中,較實(shí)用的為帶鎖扣的單開無損抓鉗,可輕松地鉗夾甲狀腺及脂肪組織,為手術(shù)操作提供穩(wěn)定的張力,不容易導(dǎo)致腺體出血。但在頸根治手術(shù)中有時(shí)存在長度不足的問題,需要調(diào)整上移Trocar部位,后期需要改良加長器械。

4 全腔鏡功能性頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)策略與技巧

采用靜脈吸入復(fù)合麻醉,患者取平臥分腿位,常規(guī)消毒鋪巾。右乳邊緣4點(diǎn)鐘方向做長約1 cm放射狀切口,作為觀察孔。右乳暈11點(diǎn)及左乳暈1點(diǎn)處做長約0.5 cm弧形切口,作為操作孔。水氣混合法(liquid-gas method)[11]分離胸前及頸部筋膜間隙,3 枚Trocar于胸骨柄下緣會(huì)師,倒梯形向上分離胸前皮瓣,頸部皮瓣范圍同常規(guī)開放手術(shù)。建立手術(shù)空間后,于右側(cè)鎖骨中線第2肋間做長0.3 cm切口,穿刺3.3 mm Trocar,置入STORZ 3 mm抓鉗,為針式輔助孔。環(huán)狀軟骨下緣1 cm處經(jīng)皮置入V形針式拉鉤協(xié)助暴露,CO2充氣(壓力6 mmHg,流量35 L/min),皮膚縫線懸吊維持空間(圖1)。在預(yù)分離頸外靜脈后,從動(dòng)脈三角開始,由內(nèi)向外、由上向下清掃。在手術(shù)操作方面,全腔鏡功能性頸淋巴結(jié)清掃應(yīng)以頸部的解剖學(xué)分區(qū)為基礎(chǔ),頸側(cè)區(qū)分肩胛舌骨肌上、下區(qū)進(jìn)行清掃,并整塊清除筋膜間隙內(nèi)的淋巴脂肪組織。清掃過程中依據(jù)規(guī)范要求,腔鏡視角下充分應(yīng)用“關(guān)鍵點(diǎn)”、“標(biāo)志線”、“筋膜層面”進(jìn)行定位[12]。

4.1 腔鏡下頸外側(cè)區(qū)的分離與功能保護(hù) 關(guān)鍵的解剖標(biāo)志為:(1)頸叢神經(jīng)點(diǎn)(Erb點(diǎn)):胸鎖乳突肌外緣分離的關(guān)鍵點(diǎn),是保留頸感覺神經(jīng)的前提。(2)頸外靜脈:內(nèi)側(cè)為頸深筋膜淺層,構(gòu)成Ⅳ區(qū)清掃外側(cè)界;預(yù)分離頸外靜脈既可判斷頸外靜脈是否高位匯入頸內(nèi)靜脈,又可避免由Ⅳ區(qū)向外側(cè)清掃時(shí)損傷頸外靜脈。頸外靜脈作為頭頸部淺層回流的重要血管,完整保留可減輕術(shù)后面部水腫。(3)胸鎖乳突肌下段外緣:Ⅳ區(qū)與Ⅴb區(qū)的分界,預(yù)先分離既可明示清掃邊界,又便于最后將標(biāo)本拖出結(jié)束清掃。(4)頸4神經(jīng)根及副神經(jīng)外側(cè)段,此區(qū)域分離是保留頸感覺神經(jīng)的基礎(chǔ),因C3、C4感覺神經(jīng)的分支較多,由深層穿過筋膜間隙,支配至頸闊肌層面。因此最佳方式是在此處分離,由分支分離至主干,再由主干分離至其他分支,盡可能保留感覺神經(jīng)的分支。

4.2 腔鏡下動(dòng)脈三角的清掃 關(guān)鍵的解剖標(biāo)志為: (1)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣:頸淋巴結(jié)清掃的入口,由此顯露并進(jìn)入頸深筋膜淺層、深層間隙,建立操作空間,分離過程中需注意3～4個(gè)節(jié)段性滋養(yǎng)血管。腔鏡下清掃的死角為頸交通靜脈與胸鎖乳突肌前緣的交匯處,此處有頸淺淋巴結(jié),內(nèi)側(cè)為頜下腺表面有面神經(jīng)下頜緣支通過。(2)肩胛舌骨肌內(nèi)上緣:沿肩甲舌骨肌內(nèi)側(cè)上緣切開,至舌骨大角附著點(diǎn),轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)的二腹肌,頸清掃過程均由這些“點(diǎn)”、“線”的解剖標(biāo)志構(gòu)成清掃的“面”,由此開始從建立手術(shù)空間轉(zhuǎn)到正式清掃。(3)二腹肌后腹:作為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)Ⅱa區(qū)、Ⅱb區(qū)的上界,其內(nèi)側(cè)為舌骨大角,與肩甲舌骨肌延續(xù),外側(cè)為乳突深面。二腹肌淺面的分離是安全的,頸內(nèi)外動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)均位于其深面;而面總靜脈由其淺面通過并匯入頸內(nèi)靜脈,應(yīng)予以保護(hù)(面靜脈亦可由淺表直接匯入頸外靜脈,此時(shí)二腹肌前無靜脈結(jié)構(gòu))。(4)甲狀腺上動(dòng)脈:清掃動(dòng)脈三角的初始點(diǎn),沿甲狀腺上動(dòng)脈進(jìn)行分離,可顯露頸總(外)動(dòng)脈,并進(jìn)一步顯露頸動(dòng)脈鞘。此層面構(gòu)成動(dòng)脈三角的深面,可保護(hù)喉上神經(jīng)內(nèi)外支,并減少手術(shù)過程中的動(dòng)脈性出血。(5)頸總動(dòng)脈前內(nèi)側(cè):清掃內(nèi)側(cè)界的淺界,只有其內(nèi)側(cè)才有分支。(6)頸內(nèi)靜脈與二腹肌交叉點(diǎn):舌下神經(jīng)、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈共同經(jīng)頸靜脈孔出顱,在二腹肌層面由內(nèi)向外依次排列,其遠(yuǎn)端分別轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)、外下方、下方走行。此點(diǎn)為頸根治手術(shù)過程中的重點(diǎn)與難點(diǎn),應(yīng)采用鈍性分離,以保護(hù)副神經(jīng)及舌下神經(jīng),同時(shí)注意頸內(nèi)靜脈上段外側(cè)常有一無名靜脈,清晰處理可避免頸內(nèi)靜脈近顱底的出血。(7)頸內(nèi)靜脈外側(cè)緣:頸內(nèi)靜脈后緣的淋巴脂肪組織,由于存在頸動(dòng)脈鞘的返折,其清掃的內(nèi)側(cè)界應(yīng)達(dá)頸內(nèi)靜脈的深面,顯露迷走神經(jīng)。頸深筋膜淺、深層間的淋巴脂肪組織常延伸至該處。清掃過程中需顯露頸總動(dòng)脈與迷走神經(jīng)。

4.3 腔鏡下Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ區(qū)的清掃 關(guān)鍵的解剖標(biāo)志為:(1)副神經(jīng)上段(圖2):既是Ⅱa區(qū)與Ⅱb區(qū)的分界,又是保留功能的主要目標(biāo)結(jié)構(gòu),全程分離才能保證Ⅱ區(qū)清掃的徹底。分離過程中需同時(shí)保護(hù)副神經(jīng)的斜方肌段。副神經(jīng)上段保護(hù)的難點(diǎn)在于副神經(jīng)的探查,可通過以下方式進(jìn)行:①內(nèi)側(cè)路,切開二腹肌前方脂肪組織,由頸內(nèi)靜脈外側(cè)鈍性分離至二腹肌交角,在此處探查尋找條索樣結(jié)構(gòu)即為副神經(jīng);②外側(cè)路,由Erb點(diǎn)在胸鎖乳突肌外側(cè)緣尋找C3神經(jīng),向上探查平行的C2神經(jīng),C2神經(jīng)上方內(nèi)側(cè)即為副神經(jīng);拉鉤的著力點(diǎn)與用力方向利于副神經(jīng)條索的形成;③在解剖標(biāo)志不清晰的情況下,可使用神經(jīng)監(jiān)測探查。(2)頭夾肌、肩胛提肌層面:為Ⅱb區(qū)的深面標(biāo)志,由頸內(nèi)靜脈二腹肌交點(diǎn)由外向內(nèi)清掃較易確定筋膜層面。因此處筋膜極為菲薄,為保證清掃徹底常以肌肉纖維組織為標(biāo)志。(3)頸叢各主干(圖3):由深到淺于前斜角肌外側(cè)穿行出椎前筋膜,是保留頸叢神經(jīng)的開始,其根部為頸長肌的外側(cè)緣。(4)胸鎖乳突肌上段后緣:是Ⅱ、Ⅲ區(qū)與Ⅴa區(qū)分界,即肩胛舌骨肌上區(qū)清掃的外側(cè)界,此處應(yīng)保護(hù)副神經(jīng)、頸2神經(jīng)、頸3神經(jīng)。

4.4 腔鏡下Ⅳ區(qū)肌間淋巴結(jié)的清掃 關(guān)鍵的解剖標(biāo)志為:(1)肌間路選擇,肌間隙不明顯的情況下,以鎖骨頭為標(biāo)志切開,同時(shí)暴露鎖骨頭,由此處向下可暴露鎖骨上交通靜脈。(2)鎖骨上緣:清掃的下界,在腔鏡視野下應(yīng)調(diào)整30度鏡的方向,斜向外下取景。術(shù)中緊貼鎖骨分離,并通過針式輔助器械提拉清掃鎖骨后方脂肪組織,保證Ⅳ區(qū)、Ⅳ區(qū)肌間淋巴結(jié)清掃的徹底性。(3)封套筋膜層面,在胸鎖乳突肌深面的封套筋膜與頸前肌間存在著薄層的脂肪組織,其與鎖骨上的Ⅳ區(qū)肌間淋巴結(jié)相延續(xù),清掃時(shí)應(yīng)一并切除。

4.5 腔鏡下靜脈角的清掃 關(guān)鍵的解剖標(biāo)志為: (1)靜脈角(圖4):此處有胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管通過,需使用鈦夾或縫線結(jié)扎的方式處理淋巴管的一級分支,以預(yù)防術(shù)后淋巴瘺。較細(xì)的二級分支可用超聲刀直接處理。此區(qū)收集頸部大多數(shù)的淋巴回流,較易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。分離靜脈角前需分離頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的前方,其前方無重要血管及其他結(jié)構(gòu),分離后利于靜脈側(cè)方胸導(dǎo)管的暴露。(2)椎動(dòng)脈三角,位于頸內(nèi)靜脈后方深面,內(nèi)側(cè)為頸長肌,需暴露迷走神經(jīng)及頸總動(dòng)脈,外側(cè)為前斜角肌,可用于尋找頸橫動(dòng)脈;下方為鎖骨下動(dòng)脈,分出甲狀頸干。中間深面為椎靜脈及胸膜頂,注意勿損傷。(3)頸橫動(dòng)脈:經(jīng)椎動(dòng)脈三角發(fā)出,走行于前斜角肌前方。是肩胛下區(qū)界定椎前筋膜最主要的標(biāo)志,保留它即可避免損傷其深面的膈神經(jīng)、臂叢神經(jīng)。存在解剖變異時(shí),頸橫動(dòng)脈也可在臂叢神經(jīng)外側(cè)緣與中斜角肌之間穿出,此時(shí)需注意保護(hù)膈神經(jīng)及臂叢神經(jīng)。

4.6 腔鏡下ⅤB區(qū)的清掃 關(guān)鍵的解剖結(jié)構(gòu)需在術(shù)前預(yù)處理,優(yōu)先分離保護(hù),便于后續(xù)淋巴結(jié)的清掃,如頸叢神經(jīng)的分支、副神經(jīng)、頸外靜脈的下段匯入點(diǎn)。由于頸部曲面的存在,此處還需注意預(yù)防皮瓣的燙傷。

圖1 甲狀腺手術(shù)中常用的針式輔助技術(shù)(A:3 mm針式 輔助孔,B:V形針式拉鉤,C:縫線懸吊)

圖2 全腔鏡功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中Ⅱb區(qū)清掃(A:頸內(nèi)靜脈,B:二腹肌后腹,C:副神經(jīng))

圖3 全腔鏡功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中頸叢神經(jīng)及其交通支(A:副神經(jīng),B:頸2神經(jīng),C:頸3神經(jīng),D:頸4神經(jīng))

圖4 全腔鏡功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中靜脈角清掃過程(A:頸內(nèi)靜脈,B:前斜角肌,C:頸橫動(dòng)脈,D:胸導(dǎo)管 分支縫線標(biāo)記)

5 全腔鏡功能性頸淋巴結(jié)清掃的筋膜層面

歸根結(jié)底,頸淋巴結(jié)清掃應(yīng)在頸深筋膜深層(即椎前筋膜)與淺層(即封套筋膜)之間進(jìn)行。淺層在分離皮瓣建立操作空間時(shí),即在頸淺筋膜與頸深筋膜淺層之間分離顯露。深層即椎前筋膜,是安全的底界面。清掃過程中不但應(yīng)始終牢記這兩大層面,還應(yīng)對筋膜小層面加以利用。(1)胸鎖乳突肌深面:由封套筋膜延續(xù)而成,是建立中層操作空間的淺面,此平面深面即是需清掃的所有區(qū)域,分離過程中應(yīng)注意可靠凝閉節(jié)段性滋養(yǎng)血管。(2)頜下腺包膜:亦由封套筋膜包裹形成,與頜下腺間間隙明顯,既是清掃的內(nèi)上界,也是顯露其深面二腹肌后腹的標(biāo)志。此處對于頸部皮膚松弛的患者,其面神經(jīng)下頜緣支可下降至頜下腺下緣2 cm,需注意勿損傷。(3)頸動(dòng)脈鞘層面:此層面較為疏松,是清掃動(dòng)脈三角的深面,沿此層面由尾側(cè)向頭側(cè)分離較安全。其動(dòng)脈分支均位于內(nèi)側(cè)面。(4)頸內(nèi)靜脈層面:由內(nèi)向外分離的必經(jīng)之路,也是頸清掃的核心區(qū)域,務(wù)必格外小心,避免損傷靜脈或殘留淋巴脂肪組織,靜脈分支也均位于前內(nèi)側(cè)。中下段外側(cè)需留意可能的頸外靜脈高位匯入。

6 手術(shù)安全性

目前我們共進(jìn)行針式輔助全腔鏡甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)35例,僅1例術(shù)后胸前區(qū)皮下少量出血,未予特殊處理;1例頸后皮瓣Ⅱ度燙傷,范圍約1.5 cm×0.8 cm,未予特殊處理;9例發(fā)生一過性甲狀旁腺功能低下。尚未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、術(shù)中及術(shù)后大出血、喉返神經(jīng)損傷、永久性甲狀旁腺功能低下、高碳酸血癥、淋巴漏或皮下積液等并發(fā)癥。目前手術(shù)平均耗時(shí)325 min,平均清掃側(cè)方淋巴結(jié)47枚,術(shù)后平均住院3.5 d。針式輔助重點(diǎn)使用Mini-Lap或STORZ 3 mm腔鏡器械(兩者使用方法相似),其共同優(yōu)點(diǎn)在于:(1)經(jīng)皮穿刺點(diǎn)選擇右側(cè)第2肋間,避開頸部且穿刺處僅切開皮膚長約3 mm,手術(shù)瘢痕不明顯,不改變?nèi)荤R手術(shù)的美容初衷;(2)全腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)在于僅依靠主刀經(jīng)乳暈的兩只操作器械,缺乏組織張力;扶鏡手使用針式器械,相當(dāng)于術(shù)中的“第三只手”,充分提供并改善組織張力,有張力狀態(tài)下組織間隙充分顯露并放大,在充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作優(yōu)勢的基礎(chǔ)上,既降低操作難度,又大大增加了手術(shù)安全性與精準(zhǔn)性。

對于旁腺的保護(hù),筆者建議使用術(shù)中旁腺標(biāo)記技術(shù)(parathyroid marker)[13],即術(shù)中第一次遇見下位甲狀旁腺時(shí),用縫線或鈦夾標(biāo)記,便于后續(xù)清掃過程中快速的定位旁腺,保護(hù)旁腺血供。如果無法保護(hù)旁腺血供,標(biāo)記線亦可在中央?yún)^(qū)標(biāo)本中快速的找到旁腺,進(jìn)行自體移植。

7 總結(jié)與展望

全腔鏡甲狀腺手術(shù)往往被視為美容手術(shù),因存在建腔的前提被認(rèn)為是“巨創(chuàng)”。但將其用于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃,主要操作均位于胸鎖乳突肌深面,因此較傳統(tǒng)開放手術(shù)則可縮小頸部皮瓣的分離范圍,真正實(shí)現(xiàn)了美容與微創(chuàng)的結(jié)合。全腔鏡甲狀腺手術(shù)由于難度大,其治療的徹底性也受到質(zhì)疑,任何方式的頸部淋巴結(jié)清掃均需以指南規(guī)范為衡量評判標(biāo)準(zhǔn);在策略的規(guī)劃方面為精準(zhǔn)確定清掃的三維空間,通過高清放大視野下將頸部解剖關(guān)鍵點(diǎn)、標(biāo)志線、清掃的筋膜層面進(jìn)行有機(jī)結(jié)合;此術(shù)式與針式輔助技術(shù)相結(jié)合可彌補(bǔ)鎖骨后清掃的不足,同時(shí)在Ⅱ區(qū)尤其Ⅱb區(qū)清掃中具有優(yōu)勢,可降低操作難度,增加手術(shù)安全性。隨著腔鏡器械的發(fā)展、相關(guān)輔助技術(shù)的應(yīng)用、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的不斷成熟與默契,相信此技術(shù)會(huì)得到推廣,使更多的患者受益。

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