杭州市白塔嶺社區(qū)日間照料中心健康管理模式探析

陳以華，陶月仙，唐浥云

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·綜合研究·

杭州市白塔嶺社區(qū)日間照料中心健康管理模式探析

陳以華，陶月仙，唐浥云

介紹了杭州市白塔嶺社區(qū)日間照料中心與第三方健康管理公司合作的發(fā)展模式，以期能更好地為居民提供健康服務(wù)，提升社區(qū)健康管理水平，并為其他地區(qū)社區(qū)健康管理發(fā)展提供參考。

社區(qū)護(hù)理；健康管理服務(wù)；日間照料中心；服務(wù)內(nèi)容；服務(wù)流程；管理模式

2015 年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示：2015年中國總?cè)丝跀?shù)量已超13.7億人，60歲以上老齡人口達(dá)2.2億人，占總?cè)丝诘?6.1%，其中65歲以上老年人口1.43億人，占總?cè)丝诘?0.5%[1]。老齡化的快速發(fā)展，伴隨著未富先老、撫養(yǎng)比快速攀升等特點(diǎn)。眾所周知，人類在步入老年以后，身體的各項(xiàng)機(jī)能會(huì)逐漸衰退，各種疾病也會(huì)悄然而至。調(diào)查顯示：我國60歲以上老年人中，慢性病發(fā)病率為53.9%，人均患有2種或3種疾病[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)：中國大部分老年人不知道自身的疾病狀況，對(duì)高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全等疾病缺乏相關(guān)知識(shí)，加上此類疾病初期癥狀不明顯，易被忽視。同時(shí)，也有很大一部分老人因?yàn)榈貌坏綄I(yè)的照顧而常年被疾病纏身。如何改變這一現(xiàn)狀，單單依靠醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更無法實(shí)現(xiàn)專門的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)，嚴(yán)峻的形勢迫使社區(qū)居家養(yǎng)老成為社區(qū)居民健康管理服務(wù)的重要組成部分。社區(qū)日間照料中心是介于居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的形式，目前我國日間照料中心正逐漸得到發(fā)展，但服務(wù)水平與發(fā)達(dá)國家相比還存在一定的差異。現(xiàn)以杭州市白塔嶺社區(qū)日間照料中心為例，進(jìn)行初步探討。

1 社區(qū)健康管理

健康管理是指對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)體、群體及整個(gè)社會(huì)的積極性，利用有限的資源來達(dá)到最大的健康效果，為個(gè)體和群體(包括政府)提供有針對(duì)性的科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動(dòng)來改善健康?；静襟E就是了解個(gè)體的健康、進(jìn)行健康及疾病風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估，最后進(jìn)行健康干預(yù)?；静呗园ㄉ罘绞焦芾?、需求管理、疾病管理、災(zāi)難性病傷管理、殘疾管理和綜合的群體健康管理[3-4]。社區(qū)健康管理是以社區(qū)全體居民為服務(wù)對(duì)象，對(duì)全社區(qū)居民的生命全過程進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)控、指導(dǎo)和維護(hù)服務(wù),將預(yù)防保健、健康教育和疾病治療結(jié)合到一起,落實(shí)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的服務(wù)模式,真正實(shí)現(xiàn)“治未病”的目標(biāo),有效地分流病人,減輕大醫(yī)院的壓力,逐步緩解看病難、看病貴的問題[5]。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式可分為4種[6]:設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心、行業(yè)分散管理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)一體化管理和委托經(jīng)營管理。其本質(zhì)是為社區(qū)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)。目前我國的社區(qū)健康管理模式主要包括4CH8社區(qū)健康管理模式[7]、社區(qū)健康管理 HOPE 模式[8-9]、全科團(tuán)隊(duì)模式[10]、基于全科醫(yī)生的社區(qū)健康管理模式[11]、基于云計(jì)算遠(yuǎn)程平臺(tái)的社區(qū)健康管理服務(wù)運(yùn)行模式[12]、健康管理和基本醫(yī)療的“分離模式”[13]、中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理模式[14]和健康促進(jìn)志愿者模式[15]等。日間照料中心是對(duì)社區(qū)居民提供健康管理的一種形式，也是目前較普遍的一種服務(wù)方式。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的高速發(fā)展和人口老齡化的加快，致使慢性病和老年性疾病的患病率和死亡率不斷上升，人們對(duì)健康的需求日益增加，不僅包括獲取醫(yī)療衛(wèi)生資源，也包括對(duì)健康的維護(hù)。當(dāng)前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療資源配置不合理，導(dǎo)致不能滿足社區(qū)居民的健康需求，因此有必要建立以健康管理為基礎(chǔ)的社區(qū)日間照料中心。

2 白塔嶺社區(qū)健康管理模式

2.1 白塔嶺社區(qū)探索健康管理模式的背景 杭州市南星街道白塔嶺社區(qū)處于錢塘江南岸，所住居民共4 079人，退休人員800人，于2013年在社區(qū)便民服務(wù)中心2層、3層新裝修落成了社區(qū)日間照料中心，包含康復(fù)指導(dǎo)室、理療休息室、預(yù)防保健室等功能模塊。完整的硬性配套使得養(yǎng)老服務(wù)得以更好地開展，但是不足也逐漸顯現(xiàn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：雖然日間照料中心服務(wù)模塊應(yīng)有盡有，由于沒有各專業(yè)人員駐扎與領(lǐng)導(dǎo)管理，老年人來得不多，各種儀器使用率很低，造成了康復(fù)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，偌大的日間照料中心顯得空空蕩蕩。如何改變?nèi)臻g照料中心的現(xiàn)狀，滿足絕大部分在家沒有享受過日間照料中心福利的老年人的身心需求，是社區(qū)管理人員首先要考慮的問題。為此，白塔嶺社區(qū)與一家專業(yè)的健康管理公司合作，由健康管理公司委派專業(yè)的健康管理師、營養(yǎng)師、護(hù)士等入住日間照料中心，形成“社區(qū)-企業(yè)”為一體的日間照料中心，探索一種新型的社區(qū)健康管理模式。

2.2 構(gòu)建白塔嶺社區(qū)健康管理服務(wù)模式

2.2.1 服務(wù)對(duì)象 白塔嶺社區(qū)日間照料中心的服務(wù)對(duì)象為居住在本社區(qū)的居民，重點(diǎn)是高齡、空巢、獨(dú)居、生活困難的老年人。

2.2.2 服務(wù)內(nèi)容 服務(wù)內(nèi)容主要包括：健康體檢、健康教育、微信建群。

2.2.2.1 健康體檢 定期為居民提供簡單的體檢、醫(yī)療咨詢以及保健建議，收集數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，包括居民基本信息、居民健康數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)過程數(shù)據(jù)，形成居民常規(guī)健康數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化大數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行科學(xué)分析、科學(xué)管理養(yǎng)老服務(wù)過程與結(jié)果。

2.2.2.2 健康教育 日間照料中心是老年人的主要活動(dòng)場所，需要加強(qiáng)對(duì)老年群體的健康教育，形成全社會(huì)關(guān)注老年保健教育的氛圍，強(qiáng)化老年人自我保健意識(shí)。健康教育方法：深入老年人家庭提供個(gè)體宣傳教育；組織健康培訓(xùn)、健康講座；編制老年疾病知識(shí)手冊；開辦相應(yīng)的健康熱線，組織體育鍛煉活動(dòng)，如手指操、脊柱保健操、廣場舞等。健康教育內(nèi)容：①精神衛(wèi)生教育，定期組織一些有意義的聯(lián)歡活動(dòng)，給予老年人精神寄托，提高其生活品質(zhì)；②生活衛(wèi)生教育，指導(dǎo)老年人保持充足睡眠，規(guī)律生活作息，預(yù)防和減少老年性疾病的發(fā)生，同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，促進(jìn)新陳代謝，提高機(jī)體免疫力；③疾病預(yù)防教育，指導(dǎo)老年人學(xué)習(xí)老年疾病預(yù)防、老年飲食、生活保健及意外事故自我救助等知識(shí)，開展腦卒中預(yù)防、腦退化癥預(yù)防與護(hù)理、老人防跌倒以及照顧者服務(wù)等。

2.2.2.3 微信建群 為來日間照料中心進(jìn)行健康體檢的居民建立電子檔案，通過大數(shù)據(jù)分析，建立各個(gè)亞健康的相關(guān)微信群，不定期地在相關(guān)群推送針對(duì)性的健康小貼士，并由專業(yè)的健康管理師回答居民的健康問題。

2.2.3 服務(wù)流程 白塔嶺社區(qū)日間照料中心的健康管理服務(wù)流程由采集信息、排查風(fēng)險(xiǎn)、社區(qū)關(guān)愛(CTC)檔案、轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù)、時(shí)時(shí)咨詢、全面服務(wù)6方面組成。

2.2.3.1 采集信息 指采集會(huì)員健康信息，并針對(duì)信息做相應(yīng)的檢測。參照美國以病人為中心的醫(yī)療之家(PCMH)[16]的工作流程。

圖1 以病人為中心的醫(yī)療之家工作流程

2.2.3.2 排查風(fēng)險(xiǎn) 以人群的健康需求為基礎(chǔ)，主要篩查健康的危險(xiǎn)因素及疾病，對(duì)后期的健康干預(yù)具有指導(dǎo)意義。依據(jù)丹麥電子人力資源管理(EHR)系統(tǒng)建立規(guī)范的健康體檢標(biāo)準(zhǔn)，確保健康體檢的三性：即連續(xù)性、定期性、完整性[17-18]。連續(xù)性指在同一體檢機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行5年的體檢，在日間照料中心的健康管理系統(tǒng)內(nèi)形成一條信息鏈，幫助健康管理師細(xì)致、正確地了解居民的身體狀況，如有哪些疾病隱患，需要進(jìn)行哪些方面的健康管理，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早調(diào)理、早康復(fù)。定期性指跟蹤居民的定期檢查，以幫助健康管理師系統(tǒng)地了解被體檢對(duì)象的周期變化情況。完整性指體檢表內(nèi)設(shè)定的一般情況包括婚姻狀況、生活習(xí)慣、血型、過敏史、既往病史、診斷及治療狀況、家族病史等，對(duì)疾病的早期診斷、不良生活習(xí)慣、其他常規(guī)、特殊檢查等，既包含反映身體健康狀況的基本項(xiàng)目，又包括一些針對(duì)惡性疾病和常見疾病的特殊檢查項(xiàng)目。通過對(duì)健康人群、亞健康人群、疾病人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的監(jiān)測、分析、評(píng)估、預(yù)測和維護(hù)，健康管理師將科學(xué)的健康生活方式傳授給體檢者，根據(jù)不同群體的需求，開展有效的健康教育和健康促進(jìn)工作，改變傳統(tǒng)體檢單一的模式。

2.2.3.3 CTC檔案 即computer to customer，是為服務(wù)對(duì)象建立專屬、細(xì)致的健康檔案。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》 提出的“逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，實(shí)施規(guī)范管理，為電子病歷逐步過渡到電子健康檔案，建立全國統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的居民健康檔案的”精神，日間照料中心構(gòu)建完善個(gè)性化個(gè)人健康信息網(wǎng)站，發(fā)揮其電子病歷終身管理功能，將居民的個(gè)人健康信息、體檢報(bào)告收錄在其專屬的電子健康檔案中。目前，病人就醫(yī)的信息可以保存在醫(yī)院系統(tǒng)中，但其信息共享僅為醫(yī)院范圍內(nèi)，不能跟隨病人終身，轉(zhuǎn)院即意味著重新檢查。而日間照料中心提供的個(gè)性化個(gè)人健康網(wǎng)站的電子健康檔案功能是居民的醫(yī)療信息終身化管理，每個(gè)居民可以很快獲取各自的所有醫(yī)療保健信息，如病史、過敏史、影像檢查、生化分析等，避免重復(fù)檢查，提高了診療效率，為解決現(xiàn)在日益嚴(yán)重的醫(yī)療資源匱乏和過度醫(yī)療的弊病開辟了一條新的解決之道。

2.2.3.4 轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù) 是為服務(wù)對(duì)象提供一系列的評(píng)估報(bào)告，以反映各項(xiàng)檢查指標(biāo)情況。日間照料中心專業(yè)健康管理團(tuán)隊(duì)針對(duì)居民的生理、心理等健康狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，結(jié)合居民的健康檔案資料、體檢報(bào)告，根據(jù)居民當(dāng)前及預(yù)期健康水平制定改善健康或管理慢性病的計(jì)劃，制定出生活方式干預(yù)或醫(yī)療保健的具體方案，力求做到個(gè)性化、人性化、科學(xué)化。根據(jù)健康計(jì)劃(包括飲食營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)娛樂、生活方式、行為矯正、心理調(diào)適)以及慢性病治療康復(fù)指導(dǎo)處方，制定科學(xué)的健康教育、健康促進(jìn)和健康管理措施。致力于以健康檔案為抓手，通過深入收集居民飲食的基本習(xí)慣、生活作息數(shù)據(jù)、整理分析之后定期更新健康檔案中的慢性病信息，不但可以動(dòng)態(tài)掌握居民身體健康狀況以及慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素水平的變化，還可以對(duì)各類高危人群、慢性病病人采取針對(duì)性的干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)連續(xù)性的健康和疾病管理，同時(shí)為慢性病防控策略評(píng)價(jià)和政府決策服務(wù)，進(jìn)一步推動(dòng)慢性病防控工作進(jìn)展。制定健康指導(dǎo)計(jì)劃在健康管理中具有重要作用，營養(yǎng)指導(dǎo)配合心理調(diào)節(jié)及運(yùn)動(dòng)管理等健康保障的措施應(yīng)用于實(shí)踐時(shí)，其作用將會(huì)得到進(jìn)一步發(fā)揮。而合理設(shè)計(jì)人性化、健康化、科學(xué)化的營養(yǎng)指導(dǎo)正是日間照料中心匹配居民數(shù)據(jù)的關(guān)鍵所在。

2.2.3.5 時(shí)時(shí)咨詢 提供24 h服務(wù)熱線，解釋個(gè)人健康信息及健康評(píng)估結(jié)果及其對(duì)健康的影響，并對(duì)個(gè)人健康管理計(jì)劃提供健康指導(dǎo)，制訂隨訪跟蹤計(jì)劃等。24 h咨詢服務(wù)流程見圖2。

圖2 24 h咨詢服務(wù)流程示意圖

2.2.3.6 全面服務(wù) 可以根據(jù)個(gè)人及人群的需求，通過互聯(lián)網(wǎng)查詢個(gè)人健康信息，進(jìn)行健康指導(dǎo)，定期寄送健康訊息，提供個(gè)性化的健康改善行動(dòng)計(jì)劃，針對(duì)就醫(yī)需求提供就醫(yī)指導(dǎo)及預(yù)約、陪診。進(jìn)行定期電話、網(wǎng)絡(luò)或者家庭隨訪，跟蹤病人變化，及時(shí)更新計(jì)劃，健康管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)導(dǎo)診及預(yù)約?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，圍繞居民醫(yī)療需求進(jìn)行定期溝通，可通過適當(dāng)信息技術(shù)的應(yīng)用(結(jié)合相關(guān)診治醫(yī)生術(shù)后的跟進(jìn))，為病人提供全方位的醫(yī)療決策。三級(jí)甲等醫(yī)院服務(wù)流程圖見圖3。

圖3 三級(jí)甲等醫(yī)院服務(wù)流程圖

3 白塔嶺社區(qū)日間照料中心的服務(wù)內(nèi)容

3.1 滿足居民基本健康服務(wù)需求 白塔嶺社區(qū)日間照料中心引入專業(yè)的健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為老人檢測生命體征，建立動(dòng)態(tài)的個(gè)人電子健康檔案，開設(shè)健康講座。與杭州師范大學(xué)錢江學(xué)院結(jié)為戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系，針對(duì)家有老人尤其是殘障老人的子女及老人日常照護(hù)者，以課題研究的形式開展各類社區(qū)教學(xué)和培訓(xùn)，例如老年護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)、殘障護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)等，降低因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生事故的風(fēng)險(xiǎn)，提高居民的護(hù)理知識(shí)。實(shí)行獨(dú)有的居家養(yǎng)老策運(yùn)護(hù)理，對(duì)不便照顧老人的子女提前預(yù)訂需求護(hù)理，由專業(yè)護(hù)理員攜帶便攜式推車或爬樓機(jī)、上門將長期臥床、無人照護(hù)的老人運(yùn)輸至日間照料中心，妥善安置后使其享受到專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，提高日間照料中心的床位利用率，打通居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老的屏障。對(duì)于癱瘓老人，由專業(yè)的護(hù)理員到家中為老人進(jìn)行更貼心和安全的護(hù)理服務(wù)。

3.2 滿足居民精神文化需求 白塔嶺社區(qū)日間照料中心引進(jìn)老年大學(xué)模式，成立優(yōu)學(xué)堂，以增長知識(shí)、豐富生活、陶冶情操、促進(jìn)健康、服務(wù)社會(huì)、反哺互助為宗旨，將老人退休后的時(shí)間再次利用起來，邀請各高校老人聯(lián)手開設(shè)優(yōu)學(xué)堂，為社區(qū)老人提供保健、藝術(shù)、電腦、英語、健身以及互聯(lián)網(wǎng)等各類學(xué)習(xí)交流活動(dòng)，豐富老年人的業(yè)余生活，促進(jìn)老年人互動(dòng)，催生友誼，擴(kuò)大老年人的社會(huì)交往，提升社會(huì)認(rèn)同感，提升日間照料中心的人氣。組織養(yǎng)老方面的專家、學(xué)者對(duì)老齡科學(xué)進(jìn)行綜合研究，為解決老齡化等一系列問題提供政策性建議，使老年人老有所學(xué)、老有所為、老有所依、老有所樂，造就與時(shí)俱進(jìn)、自尊、自理、自強(qiáng)、有作為的新一代老年群體。

3.3 建立居民健康管理數(shù)據(jù)庫 前期通過基礎(chǔ)檢測了解老人的家族史以及現(xiàn)病史，對(duì)照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的各類數(shù)據(jù)，為居民建立個(gè)人或家庭電子動(dòng)態(tài)健康檔案。只要查看數(shù)據(jù)就能清楚地了解老人目前的健康狀況，子女也可以通過微信查詢父母的健康檔案資料，了解父母基礎(chǔ)身體數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)可用于提供健康指導(dǎo)，如運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)和心理指導(dǎo)；檢測數(shù)據(jù)變化，用于早期預(yù)警、早期篩查，例如失智癥等還可為老年人定制不同的慢性疾病的營養(yǎng)食譜，最終結(jié)合社區(qū)老年食堂為老年人打造定制額健康套餐。健康檔案的形成使得老年人的健康等得到系統(tǒng)的保障，同時(shí)通過數(shù)據(jù)的推送及分析指導(dǎo)，讓子女參與到老年人的日常生活管理中。

4 小結(jié)

白塔嶺社區(qū)實(shí)施健康管理的主體為第三方健康管理公司，目前該模式已運(yùn)營近1年，居民的健康服務(wù)需求得到了較大的滿足，滿意度較高。不僅為居民提供基本的健康服務(wù)，同時(shí)建立健康檔案數(shù)據(jù)庫，保證居民隨時(shí)了解自己的健康狀況，建立優(yōu)學(xué)堂等為居民提供基本的精神文化服務(wù)，提高居民的健康水平和生活質(zhì)量，有利于促進(jìn)社會(huì)和諧。

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(本文編輯張建華)

Analysis of health management model of Hangzhou Baita ridge community day care center

Chen Yihua,Tao Yuexian,Tang Yiyun
(Hangzhou Normal University,Zhejiang 310036 China)

2013年中央財(cái)政支持地方高校發(fā)展專項(xiàng)資金項(xiàng)目，編號(hào)：ZX1301300100。

陳以華，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：310036，杭州師范大學(xué)；陶月仙(通訊作者)單位：310036，杭州師范大學(xué)；唐浥云單位：310000，杭州市護(hù)佰歲養(yǎng)老服務(wù)中心。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.021

1009-6493(2017)12-1478-04

2016-08-13；

2017-01-09)

引用信息 陳以華，陶月仙，唐浥云.杭州市白塔嶺社區(qū)日間照料中心健康管理模式探析[J].護(hù)理研究，2017，31(12)：1478-1481.