階梯式日常生活能力訓練處方干預對老年慢性心力衰竭病人的影響

周文靜，彭 佳，牛玉芹，趙 丹， 張巧青

?

階梯式日常生活能力訓練處方干預對老年慢性心力衰竭病人的影響

周文靜，彭 佳，牛玉芹，趙 丹， 張巧青

[目的]探討階梯式日常生活活動能力(ADL)訓練處方干預對老年慢性心力衰竭病人的影響。[方法]選擇2015年5月—2015年10月我科收治的慢性心力衰竭病人50例為研究對象，在規(guī)范臨床治療及護理的基礎上，采用階梯式ADL訓練處方進行為期2周的護理干預，觀察其對病人ADL、生活質(zhì)量及其主要照顧者負擔的影響。[結(jié)果]干預后慢性心力衰竭病人堪薩斯城心臟病病人生活質(zhì)量量表(KCCQ)評分及Barthel指數(shù)總評分顯著提高，Zarit護理負擔評分顯著降低，自我照顧活動及行動相關(guān)活動評分提高，與干預前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結(jié)論]階梯式日常生活能力訓練處方能夠提高慢性心力衰竭病人ADL，改善病人生活質(zhì)量，降低其主要照顧者的負擔。

慢性心力衰竭；日常生活活動能力；訓練；運動處方；生活質(zhì)量；照顧負擔；護理干預

慢性心力衰竭是全球性公共衛(wèi)生問題，影響世界上1%～2%人口的健康[1]。我國成年人慢性心力衰竭患病率為0.9%，60歲～74歲人群中有400萬例慢性心力衰竭病人[2]，病人常有疲勞、運動耐力下降和呼吸困難等癥狀[3]，使其勞動能力和生活質(zhì)量下降，嚴重威脅健康狀況。國外報道：早期慢性心力衰竭病人出院3個月～6個月再入院率為27%～47%[4]，并因此耗費巨大的醫(yī)療資源，給家庭和社會帶來沉重負擔。

2013年美國心臟病學會/美國心臟學會(ACC/AHA)指南指出：運動鍛煉可安全有效地改善慢性心力衰竭病人功能狀態(tài)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))[5]。1969年世界衛(wèi)生組織(WHO)開始采用運動處方這一名詞，并得到了國際的認可[6]。運動處方(rehabilitation prescription)是醫(yī)師根據(jù)個人的健康和身體機能狀況、運動項目的特點進行研究，開出適合個人的運動項目、運動強度、運動時間和頻率的帶診斷性的處方[7]。Lowenthal等[8]首次提到了在運動醫(yī)師指導下進行心臟康復的運動處方。Lee等[9]報道了運動康復對心力衰竭病人是安全的，且可以通過運動康復提高心力衰竭病人的運動耐力。本研究對我科50例老年慢性心力衰竭病人進行日常生活活動能力(ADL)訓練處方護理干預，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年5月—2015年10月我科收治的老年慢性心力衰竭病人50例為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②符合慢性心力衰竭診斷標準[10]；③心臟超聲檢查左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%；④美國紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級為Ⅱ級～Ⅲ級[11]；⑤自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：①半年內(nèi)有不良心血管事件者(包括2周內(nèi)急性左心衰竭反復發(fā)作、惡性心律失常、嚴重心肌梗死及多支病變、心源性休克等)；②合并妨礙完成ADL訓練的全身性疾病的病人(腦梗死引起偏癱或全癱、四肢不健全或功能障礙、各種骨科疾病等)；③呼吸困難，脫離氧氣指尖血氧飽和度低于90%，提示不能進行復合運動的病人；④由肥厚型心肌病、先天性心臟病或心臟瓣膜病引起的心功能不全的病人；⑤NYHA分級Ⅳ級者；⑥經(jīng)宣傳教育不愿意參加試驗者。50例病人中，男37例，女13例，年齡(75.6±8.1)歲。

1.2 方法 在接受常規(guī)規(guī)范臨床治療及護理的前提下，采用階梯式ADL訓練處方對50例老年慢性心力衰竭病人進行為期2周的護理干預，采用干預前后自身對照，觀察其對病人ADL、生活質(zhì)量及其主要照顧者負擔的影響。

1.2.1 ADL訓練處方內(nèi)容 以我院現(xiàn)行入院評估自理能力評分中Barthel指數(shù)為依托，將Barthel評估表中10個項目(進食、控制小便、控制大便、修飾、穿衣、床椅移動、如廁、平地行走、洗澡、上下樓梯)按照病人自理能力由易及難，階梯式進行。單項目訓練中，將完成每個項目的關(guān)鍵動作分為7個小步驟，指導病人從分解動作開始逐步訓練，直至完成該項目。

1.2.2 ADL訓練過程 首先評估病人年齡、病情、運動意愿等，結(jié)合臨床醫(yī)師意見，以及病人Barthel評分和ADL狀況。病人入院藥物治療1周后心功能≤Ⅲ級開始進行，從病人無法獨立完成的項目開始訓練，病人可自理的部分不再重復訓練，在醫(yī)護人員督導及病人家屬陪同下進行，記錄運動訓練情況。病人完成一個項目，則指導其進行下一個項目訓練，反之則停留在該項目繼續(xù)訓練，嚴格依照次序階梯式進行。每次5 min～15 min，每日2次，療程2周。

1.2.3 ADL訓練標準 病人對當前訓練項目各關(guān)鍵步驟均可獨立完成時，視為該項目合格。反之，不合格。不強制要求病人完成所有項目，如病人高齡，入院前已無法上下樓梯，則此項可酌情不進行訓練。如病人訓練過程中心率>最適宜(目標)心率，則需停止訓練，觀察病情變化，必要時接受診療。

1.3 觀察指標

1.3.1 Barthel指數(shù)評定 Barthel指數(shù)是目前國際上應用比較廣泛的ADL量表指標，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯10項內(nèi)容，其中進食、控制大小便、修飾、穿衣、床椅移動、如廁、洗澡為自我照顧活動，平地行走與上下樓梯為行動相關(guān)活動[12]?？偡?00分，根據(jù)得分從自理到重度照護分為4個階段：無需依賴100分，輕度依賴61分～99分，中度依賴41分～60分，重度依賴≤40分，量表具有良好的信度和效度[13]。

1.3.2 Zarit護理負擔量表 Zarit護理負擔量表(Zarit Caregiver Burden Interview，ZBI)測量照顧者負擔狀況，該量表由Zarit等[14]于1985年設計而成，被廣泛應用于評估照顧者護理負擔水平。共22個條目，滿分88分，得分越高，負擔越重?？偡?分～19分為無或極輕度負擔，20分～39分為輕度負擔，40分～59分為中度負擔，60分及以上為重度負擔[15]。該量表有良好的信度和效度[16]，用于照顧者的調(diào)查。

1.3.3 堪薩斯城心臟病病人生活質(zhì)量量表(Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ) KCCQ包括23個問題，由軀體受限、自我評價、癥狀、社會功能、自我認識、臨床、心理方面構(gòu)成，滿分100分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。KCCQ具有良好的信度和效度，可用于心力衰竭病人生活質(zhì)量的評價[17]。1.4 統(tǒng)計學方法 采取SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果(見表1～表3)

時間例數(shù)ZBI負擔評分干預前5049.6±14.1干預后5030.8±12.5 注:t=2.881,P=0.024。

時間例數(shù)KCCQ評分干預前5066.7±21.5干預后5071.7±22.8 注:t=-3.357,P=0.007。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)和人口老齡化的發(fā)展，生活壓力增加、飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣的改變，導致心血管疾病的發(fā)病率逐年升高。慢性心力衰竭病人活動能力和耐力下降，活動中易出現(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力等，導致病人不敢活動，整日臥床，活動能力和耐力更加低下。傳統(tǒng)觀點認為：慢性心力衰竭治療應嚴格限制病人活動，反而導致活動能力減退和致殘率及死亡率的增加[18]。20世紀80年代初國外開始了心力衰竭的運動康復治療，取得較好的療效[19]。國內(nèi)外相關(guān)研究表明：長期運動康復對于慢性心力衰竭的治療確實有效[20-23]。ADL訓練隨著指導性康復運動逐步應用于心力衰竭病人[24]。本研究結(jié)果顯示：階梯式ADL訓練處方干預后慢性心力衰竭病人KCCQ評分、Barthel指數(shù)評分顯著提高，ZBI負擔評分顯著降低，且Barthel指數(shù)評定量表中自我照顧活動及行動相關(guān)活動評分均提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。自我照顧活動評分較行動相關(guān)活動評分提高明顯，可能與二者對病人體力、耐力、心功能等方面要求不同有關(guān)，且受到病人年齡影響，很多高齡病人已無法獨立進行上下樓梯等活動有關(guān)，有必要進行進一步研究。因此，老年慢性心力衰竭病人進行運動康復訓練，對病人預后具有重要意義。

4 小結(jié)

合理的運動處方對慢性心力衰竭的治療起著舉足輕重的作用，可防止病人從事與心功能不匹配的活動導致病情反復、住院周期延長，顯著影響病人的預后，還可降低主要照顧者的負擔，可用于出院后的延續(xù)性護理，促使病人早日回歸社會。下一步將加大與社區(qū)醫(yī)院的合作力度，嘗試將階梯式日常生活能力訓練處方推進社區(qū)，切實做到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，提高老年慢性心力衰竭病人恢復期的生活質(zhì)量。

[1] Rabelo ER，Aliti GB，Goldraich L，etal.Non-pharmacological management of patients hospitalized with heart failure at a teaching hospital[J].Arq Bras Cardiol，2006，87(3)：352-358.

[2] 劉青青，劉夢濤，涂玲，等.循證護理在老年慢性心力衰竭患者運動訓練中的應用[J].中國老年保健醫(yī)學,2014,12(5):80-82.

[3] 朱小秋，吳贇，趙微燕.慢性心力衰竭患者健康相關(guān)生活質(zhì)量與睡眠質(zhì)量的關(guān)系[J].解放軍護理雜志，2013，30(8)：16.

[4] Michalsen A，Konig G，Thimme W.Preventable causative factors leading to hospital admission with decompensated heart failure[J].Heart，1998,80(5):437-441.

[5] Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，etal．2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the American college of cardiology foundation/American Heart Association task force on practice guidelines[J]．J Am Coll Cardiol，2013，62(16)：e147-e239．

[6] 嚴華,符春暉,鄒恩飛,等.步行運動訓練對慢性充血性心力衰竭患者心臟的康復[J].心血管康復醫(yī)學雜志,2010,19(1):2.

[7] 步斌,侯樂榮,周學蘭，等.運動處方研究進展[J].中國循證醫(yī)學雜志,2010，10(12)：1359-1366.

[8] Lowenthal SL，McAllister RG.Program for cardiac patients：stresstesting and training[J].Phys Ther，1976，56(10)：1117-1124.

[9] Lee AP,Ice R,Blessey R,etal.Long term effects of physical training on coronary patients with impaired ventricular function[J].Circulation,1979,60(7):1519-1526.

[10] 高華，張振英，劉艷玲，等.運動康復對慢性心力衰竭患者的臨床研究[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2016，44(3)：55.

[11] Fletcher GF，Balady GJ，Amsterdam EA，etal．Exercise standards for testing and training：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association[J].Circulation，2001，104(14)：1694-1740.

[12] Collin C,Wade DT,Davies S,etal.The Barthel ADL Index:a reliability study[J].Int Disabil Stud,1988,10(2):61-63.

[13] 侯東哲,張穎，巫嘉陵，等.中文版Barthel指數(shù)的信度與效度研究[J].臨床薈萃,2012,27(3):219-221.

[14] Zarit SH，Orr NK，Zarit JM.The hidden victims of Alzheimer’s disease；families under stress[M].New York：New York University Press，1985：63-66.

[15] Hebert R，Bravo G，Preville M.Reliability，validity and reference values of the Zarit burden interview for assessing informal caregivers of community dwelling older persons with dementia[J].Canadian J Aging，2000，19(4)：494-507.

[16] 程莉莉,路璐,王烈.中文版Zarit護理負擔量表的評價[J].職業(yè)與健康，2008，24(22):2383-2385.

[17] 鄧艷紅，董吁鋼，陳丹丹，等．堪薩斯城生存質(zhì)量表對慢性心力衰竭患者生存質(zhì)量評估的可行性評價[J]．中華心血管病雜志，2004，32(8)：676-679.

[18] 李莉，李瑞杰，宋麗芬，等．運動康復改善老年慢性心力衰竭患者心功能和生活質(zhì)量的研究[J]．心血管康復醫(yī)學雜志，2006，15(4) ：315 -318．

[19] Fletcher GF,Balady G,Froelicher VF,etal.Exercises standard:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association[J].Circulation，1995，91:580.

[20] 紀秀蓮，蔡文花，謝志軍．105例慢性心力衰竭患者的運動康復訓練療效觀察[J]．山東醫(yī)藥，2007，47(36)：126．

[21] 鄭艷萍．運動康復改善慢性心力衰竭患者心功能和生活質(zhì)量[J]．中國醫(yī)療前沿，2009，5(10)：33 -34．

[22] Sullivan MJ,Higginbotham MD,Cobb FR，etal．Exercise training in patients with severe left ventricular dysfunction:hemodynamic and metabolic effects[J]．Circulation,1988,78(3):506-515.

[23] 李法祥.康復運動在慢性心力衰竭患者活動能力恢復中的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2011，21(9)：263-264.

[24] Adams V,Doring C,Schuler G.Impact of physical exercise on alterations in the skeletal muscle in patients with chronic heart failure[J].Frontiers in Bioscience,2007,13(1):302-311.

(本文編輯張建華)

Influence of ladder training of daily living ability on elderly patients with chronic heart failure

Zhou Wenjing,Peng Jia,Niu Yuqin,etal
(The Second Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

Objective:To probe into the influence of ladder training of daily living ability on elderly patients with chronic heart failure.Methods:A total of 50 patients with chronic heart failure in our hospital from May 2015 to October 2015 were selected as the subjects,on the basis of regulating the clinical treatment and nursing,the nursing intervention was carried out by using the ladder ADL prescription for 2 weeks,and the effects of the prescription on the daily living ability,the quality of life and the burden of the main caregivers were observed.Results:Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire(KCCQ) score and Barthel Index Score of patients with chronic heart failure were significantly improved,Zarit Caregiver Burden Interview(ZBI)decreased significantly,self care activities and action related activities score were improved,the difference was statistically significant compared with before intervention(P<0.05).Conclusions:Ladder training of daily living ability could improve the daily activities of patients with chronic heart failure,improve the quality of life of patients,and reduce the burden of the main caregivers.

chronic heart failure;daily living ability;training;exercise prescription;quality of life;caregiver burden;nursing intervention

山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院護理科研基金項目，編號：201504-2。

周文靜，主管護師，本科，單位：030001，山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院；彭佳、牛玉芹、趙丹、張巧青單位：030001，山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.014

1009-6493(2017)12-1454-03

2016-08-04；

2017-03-20)

引用信息 周文靜，彭佳，牛玉芹，等.階梯式日常生活能力訓練處方干預對老年慢性心力衰竭病人的影響[J].護理研究，2017，31(12)：1454-1456.