集束化方案治療急性腦損傷合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征療效分析

張恒，王軍，仇波，王運杰

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經外科，沈陽110001）

集束化方案治療急性腦損傷合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征療效分析

張恒，王軍，仇波，王運杰

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經外科，沈陽110001）

目的評價集束化方案治療急性腦損傷（ABI）合并急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的有效性及安全性。方法將83例ABI合并ALI/ARDS患者隨機分為實驗組（n=41）和對照組（n=42），對照組采用常規(guī)集束化方案，實驗組采用強化集束化方案。檢測2組患者治療前后的各項指標，評價2種方案治療ABI合并ALI/ARDS的有效性及安全性。結果2組患者治療前后心率、SpO2、PO2/FiO2比較均有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；與對照組比較，實驗組PO2/FiO2改善更早、更明顯，機械通氣時間、入住ICU時間、總住院時間均有統(tǒng)計學差異（P<0.05），而28 d病死率及呼吸機相關性肺炎發(fā)病率無統(tǒng)計學差異（P> 0.05）。結論集束化方案治療ABI合并ALI/ARDS有效；與常規(guī)方案相比，強化方案能顯著改善氧合，縮短機械通氣、入住ICU及總住院時間。

急性腦損傷；急性肺損傷；急性呼吸窘迫綜合征；集束化方案

急性腦損傷［1］（acute brain injury，ABI）是指包括顱腦創(chuàng)傷、出血性/缺血性腦卒中、蛛網膜下腔出血、心臟驟停、癲癇等原因導致的急性昏迷，急性腦損傷患者的氣道黏膜、肺泡存在炎癥反應及通透性增高、屏障功能降低，再加之意識障礙，顱內壓增高而導致頻繁嘔吐，同時氣道自我保護能力（咳嗽反射、吞咽反射）減弱或消失，容易造成含有胃酸、胃蛋白酶的胃內容物的誤吸，嚴重者可以導致急性肺損傷（acute lung injury，ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。由于發(fā)病機制復雜，病情嚴重，臨床傳統(tǒng)的單一常規(guī)治療效果不佳，尤其在廣大基層醫(yī)院死亡率高。因此，臨床上需要多種手段聯合治療，即集束化方案治療。本研究對照組采用常規(guī)集束化方案治療，實驗組采用常規(guī)集束化方案基礎上的強化方案（包括隆德概念、纖維支氣管鏡、床旁鼻腸管置管等一些前沿理念、醫(yī)療護理技術），比較2種集束化方案治療的有效性及安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月至2016年6月入住我院神經外科ICU病房的83例符合ABI合并ALI/ARDS診斷患者，按隨機數字表隨機分為實驗組（41例）和對照組（42例）。納入標準：（1）首診格拉斯哥評分（Glasgow coma score，GCS）≤8分；（2）血氣分析提示急性呼吸衰竭（Ⅰ型），氧合指數（PO2/FiO2）≤300；（3）年齡≥18歲且≤60歲；（4）患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有嚴重心肺基礎病史；（2）近1周有肺部感染病史；（3）伴隨頸部、胸部、腹部、骨盆等嚴重損傷的多發(fā)傷；（4）休克；（5）入院后24 h內死亡（含腦死亡）。2組患者性別、年齡、損傷機制、是否手術、GCS評分、APACHEⅡ評分比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 診斷標準

ALI/ARDS的診斷標準參照《ALI/ARDS診斷和治療指南（2006）》［2］；呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）診斷標準參照《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南（2013）》［3］。

1.3 治療方法

在積極治療顱腦損傷的同時，對照組采取以下措施：（1）建立人工氣道，施行集束化氣道管理：洗必泰口腔消毒、監(jiān)測氣囊壓（維持氣囊壓在25～30 cmH2O）、霧化吸入祛痰劑及支氣管擴張劑、翻身拍背、規(guī)范吸痰；（2）床頭抬高30°；（3）根據指證應用呼吸機輔助通氣［呼吸末正壓（positive end?expirato?ry pressure，PEEP）<6 cmH2O，調整FiO2使氧飽和度（SpO2）≥95%及80 mmHg≤氧分壓（PO2）≤120 mmHg］；（4）留置鼻胃管，早期給予序貫性腸內營養(yǎng)；（5）如果出現符合VAP診斷標準的表現，行病原學檢查后給予抗生素治療。實驗組在上述治療以外，（1）呼吸機輔助通氣（FiO2≤0.6，調整PEEP使SpO2≥95%及80 mmHg≤PO2≤120 mmHg）；（2）應用纖維支氣管鏡行氣道清理，1次/d；（3）霧化治療在常規(guī)治療基礎上加用普米克令舒（2 mg），6 h 1次，霧化吸入，應用1周；（4）除了留置鼻胃管給予注藥或減壓外，床頭盲插法留置鼻空腸管，給予早期序貫性腸內營養(yǎng)。

1.4 觀察指標

記錄2組患者治療前后的心率、脈搏SpO2、氧合指數（PO2/FiO2）、二氧化碳分壓（PCO2）指標；記錄2組患者機械通氣時間、神經外科ICU住院時間、總住院時間、28 d病死率、VAP發(fā)病率。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.12 組患者治療第1周臨床指標比較

與治療前比較，2組的脈搏SpO2在1 d及以后有統(tǒng)計學差異（P<0.05）、心率在2 d及以后有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；實驗組PO2/FiO2在1 d及以后有統(tǒng)計學差異（P<0.05）、對照組PO2/FiO2在3 d及以后有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；2組PCO2無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。治療后同時間實驗組PO2/FiO2與對照組比較有統(tǒng)計學差異（P<0.05），其他指標組間比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表2。

2.22 組患者住院指標比較

表2 2組患者治療第1周臨床指標比較Tab.2 Comparison of clinical values of the two groups 7 days post?treatment

結果顯示，實驗組患者機械通氣時間、神經外科ICU住院時間、總住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。2組患者28 d病死率、VAP發(fā)病率無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表3。

表3 2組患者住院指標比較Tab.3 Comparison of hospital indexes between the two groups

3 討論

ABI合并ALI/ARDS的患者氣道黏膜炎癥反應明顯，嚴重影響肺通氣、氧合能力，需要在機械通氣時給予較高的PEEP或提高吸氧濃度來維持充分的氧供；而在ABI患者治療中，傳統(tǒng)觀念認為高PEEP可能有增加顱內壓的風險，因而僅提高吸氧濃度來維持足夠的血氧飽和度，但神經重癥患者如果組織氧過多可能與腦缺血以及不良預后相關［4］，根據隆德概念，機械通氣時給予PEEP是必要的，而且只要顱內壓在硬膜外靜脈壓之上，因PEEP增加的靜脈壓不會傳導到顱內，對顱內壓的影響是安全的［5］。在本研究中實驗組PEEP范圍6～14 cmH2O，并未觀察到由此導致的顱內壓急劇增高的臨床表現。

對于ABI合并誤吸的患者，有研究證實床旁纖維支氣管鏡深部氣道清理的安全性與有效性［6］，但對于全身應用糖皮質激素治療此類患者存在爭議［7］，而且重度顱腦損傷及腦卒中的相應臨床指南均不推薦全身應用大劑量糖皮質激素［8］，但是有限的證據顯示吸入型糖皮質激素在吸入性肺炎治療中的有效性與安全性［9］，因此本研究未全身應用糖皮質激素，而是實驗組僅在急性期有限地應用了吸入型糖皮質激素。本研究表明，實驗組應用吸入型糖皮質激素，可以有效地減輕氣道黏膜的炎癥反應，并且與對照組相比，VAP發(fā)病率無統(tǒng)計學差異，提示ABI患者合并誤吸后發(fā)生ALI/ARDS時應用吸入型皮質激素是安全有效的。由于此類為誤吸高風險患者，根據最新的營養(yǎng)指南，推薦放置幽門后喂養(yǎng)途徑，采用持續(xù)輸注的方式給予腸內營養(yǎng)［10］，即避免了反復誤吸的風險，又保證了患者的營養(yǎng)支持，床旁盲插法置鼻腸管是近年來新發(fā)展的一項護理新技術［11］，需要操作技巧的培訓與推廣，在臨床上具有應用前景。

ABI患者合并誤吸相關性ALI/ARDS后，已經出現至少2個重要器官的損傷，由于存在前述的發(fā)病機制，很容易繼續(xù)發(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，因此需要規(guī)范、標準的集束化方案來阻斷病情進一步發(fā)展。集束化方案可以根據各單位的條件因地制宜，但至少應包括以下幾方面：（1）規(guī)范氣道管理；（2）預防反流誤吸反復發(fā)生；（3）必要的機械通氣。因此本研究以這些基本措施為基礎設立了對照組，并且排除了存在爭議或條件所限的治療手段。研究表明，包含基本措施的常規(guī)集束化方案治療有效，存在很大臨床價值，值得在基層醫(yī)院推廣普及。與對照組比較，實驗組的PO2/FiO2、神經外科ICU住院時間、總住院時間、機械通氣時間等指標存在統(tǒng)計學差異（P<0.05），28 d病死率雖無統(tǒng)計學差異但有降低趨勢，而VAP發(fā)病率并未明顯增加，表明與常規(guī)集束化方案相比，包含了隆德概念、纖維支氣管鏡、床旁鼻腸管置管等一些前沿理念、醫(yī)療護理技術在內的強化集束化方案有效、安全，具有廣闊的推廣前景。

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（編輯 武玉欣）

Bundles of Treatment Protocol for Acute Brain Injury Complicated by Acute Lung Injury or Acute Respiratory Distress Syndrome

ZHANG Heng，WANG Jun，QIU Bo，WANG Yunjie
（Department of Neurosurgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of the bundles of treatment protocol for patients with acute brain injury（ABI）complicat?ed by acute lung injury（ALI）/acute respiratory distress syndrome（ARDS）.MethodsA total of 83 patients with acute brain injury complicated by ALI/ARDS were randomly divided into experimental group（n=41）and control group（n=42）.The control group was treated with the routine bundle protocol while the experimental group was treated with an intensive bundle protocolin addition to the routine bundle protocol.The data was collected，and the effectiveness and safety of the two bundles of treatment protocol were evaluated.ResultsThe results of heart rate（HR），SpO2，and PO2/FiO2in the two groups showed significant differences before and after treatment.The improvement of PO2/FiO2in the experimental group oc?curred earlier and was more significant compared tothe control group，24 hours after treatment.The mechanical ventilation time，ICU stay time，and total hospitalization time for the experimental group were significantly different（P<0.05）from the control group.The 28?day mortality and morbidi?ty of ventilator?associated pneumonia showed no significant difference（P>0.05）between the two groups.ConclusionThe treatment of acute brain injury complicated by ALI/ARDS by the two bundles of treatment protocol is effective.Compared to the conventional treatment bundles，the intensive treatment bundles can significantly improve oxygenation，and shorten the mechanical ventilation time required，as well as ICU and total hospital stay.

acute brain injury；acute lung injury；acute respiratory distress syndrome；bundles of treatment protocol

R742.5

A

0258-4646（2017）04-0317-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.04.008

遼寧省自然科學基金（2014021097）

張恒（1974-），男，主治醫(yī)師，博士.

王運杰，E-mail：wyj024@vip.sina.com

2016-10-15

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