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    35例嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎患者的臨床特征分析

    2017-04-20 02:14:27高懿卓王翠紅葉蕊趙立
    關(guān)鍵詞:嗜酸血管炎肉芽腫

    高懿卓,王翠紅,葉蕊,趙立

    (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一呼吸內(nèi)科,沈陽(yáng)110004)

    35例嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎患者的臨床特征分析

    高懿卓,王翠紅,葉蕊,趙立

    (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一呼吸內(nèi)科,沈陽(yáng)110004)

    收集2008年1月至2015年11月我院收治的35例確診嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎患者的臨床資料。患者首發(fā)癥狀以呼吸系統(tǒng)受累多見(jiàn),占85.71%;病程中哮喘占85.71%,鼻竇炎占96.15%,神經(jīng)系統(tǒng)受累占81.48%,皮膚受累占54.29%,消化系統(tǒng)受累占25.71%,循環(huán)系統(tǒng)受累占37.14%,泌尿系統(tǒng)受累占31.43%。病理陽(yáng)性率為66.67%。因此認(rèn)為嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜,診斷及治療困難,對(duì)于治療效果不佳的支氣管哮喘合并嗜酸細(xì)胞增高、且有神經(jīng)系統(tǒng)受累或肺部游走影像的患者,應(yīng)考慮存在嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎的可能性。

    嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎;臨床特征;分析

    Clinical Features of 35 Patients with Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis

    嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎(eosinophilic gran?ulomatosis with polyangiitis,EGPA),又稱Churg?Strauss綜合征,是一類以累及中小血管為特點(diǎn)的少見(jiàn)的自身免疫性疾病。疾病特點(diǎn)為:(1)支氣管哮喘或鼻竇炎等呼吸道癥狀;(2)嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn);(3)壞死性血管炎及血管外肉芽腫[1?2]。不同個(gè)體間疾病臨床表現(xiàn)形式及病情嚴(yán)重程度差異較大,診斷及治療比較困難。本研究收集2008年1月至2015年11月我院收治的35例確診EGPA患者的臨床資料并進(jìn)行分析,旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)EGPA的認(rèn)識(shí),指導(dǎo)該病的正確診斷及治療。

    1 材料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    收集2008年1月至2015年11月就診于我院并確診為EGPA的患者,年齡>14歲,性別及民族不限。所有患者均符合1990年ACR提出的EGPA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)哮喘;(2)外周血嗜酸粒細(xì)胞>10%;(3)單發(fā)性或多發(fā)性神經(jīng)病變;(4)非固定性肺浸潤(rùn);(5)鼻竇病變;(6)病理顯示血管外嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。符合4條及以上可診斷為EGPA。

    1.2 研究方法

    收集患者的一般臨床資料(年齡、性別、發(fā)病及確診時(shí)間、臨床癥狀)、影像檢查(心電圖、肺CT、頭CT、鼻竇CT、腹部CT、超聲心動(dòng)圖、心肌核素現(xiàn)象、肌電圖、胃鏡及腸鏡)、實(shí)驗(yàn)室檢查[抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(antineutrophilic cytoplasmic antibody,AN?CA)、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、腦鈉肽、總IgE]、病理檢查(支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、肌肉活檢、皮膚活檢、骨髓活檢、鼻部組織活檢)和肺功能組檢查。

    對(duì)患者進(jìn)行電話或者門診隨訪,隨訪時(shí)間為初始治療后6個(gè)月及以上。

    2 結(jié)果

    符合入選標(biāo)準(zhǔn)的EGPA患者共35例,其中男19例,女16例,發(fā)病年齡12~81歲,平均年齡為(45± 14)歲。起病到確診時(shí)間3 d~40年,中位起病時(shí)間7.48年?;颊叽嬖诙喾N首發(fā)癥狀,30例(85.71%)呼吸系統(tǒng)為首發(fā)癥狀,其中過(guò)敏性鼻炎19例(54.29%),支氣管哮喘11例(31.43%);其他首發(fā)癥狀分別為發(fā)熱(2例,5.71%)、皮疹(1例,2.86%)、顏面部腫物(1例,2.86%)、腹痛(1例,2.86%)。臨床表現(xiàn)及各器官受累情況見(jiàn)表1。35例患者實(shí)驗(yàn)室檢查ANCA均為陰性,外周血嗜酸粒細(xì)胞>10%共34例(97.14%);31例患者完善免疫球蛋白總IgE檢查,增高者21例(67.74%);鏡下血尿11例(31.42%);腎功能異常2例(5.71%)。35例患者均完善胸部薄層CT,其中異常33例(94.29%);非固定性浸潤(rùn)29例,見(jiàn)表2。26例(74.29%)完善鼻竇CT,陽(yáng)性25例(96.15%)。其中上頜竇受累14例,篩竇受累9例,額竇受累7例,蝶竇受累11例;其中2組或2組以上鼻竇受累22例(88%),雙側(cè)受累19例(76%)。5例完善頭CT,陽(yáng)性3例(60%),均為多發(fā)腦梗死。共9例患者完善受累部位病理檢查,組織病理陽(yáng)性6例(66.7%)。其中肺部病理4例,陽(yáng)性2例(嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)1例,血管炎1例);膽囊病理3例,陽(yáng)性3例,均為嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn);鼻部腫物病理1例,結(jié)果陽(yáng)性,提示血管炎;皮膚腫物病理1例,結(jié)果陰性。

    其他輔助檢查中,26例患者完善肺功能組檢查。其中支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性16例,呼出氣一氧化氮陽(yáng)性1例,混合型通氣功能障礙6例,阻塞性通氣功能障礙3例,彌散功能障礙1例。7例患者完善支氣管鏡及肺泡灌洗檢查,鏡下均為陰性結(jié)果。肺泡灌洗結(jié)果為(10.42±15.86)%,提示嗜酸細(xì)胞百分比增高。27例患者完善肌電圖檢查,陽(yáng)性22例(81.48%);其中17例表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎,5例為單神經(jīng)炎,6例提示肌源性合并神經(jīng)元性損害。35例患者完善心電圖檢查,心電圖異常12例(34.29%),分別為7例T波低平,1例ST段抬高,5例竇性心動(dòng)過(guò)速,1例室性早搏。1例心肌酶學(xué)增高,3例肌鈣蛋白增高。2例完善冠狀動(dòng)脈造影,提示急性心肌梗死,給予PCI及規(guī)范治療心肌梗死,同時(shí)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療后酶學(xué)降至正常。26例患者完善超聲心動(dòng)圖檢查,陽(yáng)性8例(30.77%)。其中8例(100%)提示左心室舒張功能減低,2例(25%)提示心包積液,1例(12.5%)提示心臟增大。10例患者完善心肌核素現(xiàn)象,均為異常結(jié)果,提示放射性分布稀疏改變。7例患者完善骨髓穿刺,均為異常,提示嗜酸細(xì)胞增多癥。

    表1 35例EGPA患者系統(tǒng)器官受累情況及臨床特征

    表2 EGPA患者的胸部薄層CT表現(xiàn)

    35例患者全部接受以糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)方案治療,出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑治療者32例(91.43%)。所有患者根據(jù)病情給予潑尼松[初始劑量(30~160)mg/d]靜脈滴注或口服。29例患者單用激素治療,3例患者在初始或治療過(guò)程中聯(lián)合免疫抑制劑治療,其中2例使用環(huán)磷酰胺,1例使用硫唑嘌呤。所有患者在住院期間病情均得到緩解,出院后3例患者失訪。隨訪患者治療過(guò)程中3例復(fù)發(fā),1例因合并肺部感染而死亡。3例復(fù)發(fā)患者均存在多器官受累。

    3 討論

    EGPA的主要靶點(diǎn)是小-中血管,病理學(xué)上主要表現(xiàn)為富含嗜酸細(xì)胞的壞死性肉芽腫性血管炎,其主要臨床表現(xiàn)為支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)癥狀和嗜酸細(xì)胞增多癥[2]。本研究結(jié)果顯示該疾病發(fā)病率男女比例相當(dāng);疾病常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是呼吸系統(tǒng)癥狀,為多組鼻竇炎和治療效果不佳的支氣管哮喘;肺部影像具有一過(guò)性、非節(jié)段性、雙側(cè)受累、無(wú)特定好發(fā)區(qū)域的特點(diǎn);各種不同器官的血管炎表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性。皮膚受累常見(jiàn)表現(xiàn)是過(guò)敏性紫癜和結(jié)節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng)受累多表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎,中樞神經(jīng)受累少見(jiàn)。循環(huán)系統(tǒng)常表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈及心肌受累,早期診斷困難,往往出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌梗死或者心功能不全等情況才被發(fā)現(xiàn),預(yù)后不佳。腎臟受累相對(duì)其他ANCA相關(guān)血管炎少見(jiàn)且嚴(yán)重程度輕。消化系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腸梗阻及出血等。

    本研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)受累比例較高,預(yù)后較差,給予激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后大部分患者可得到緩解[4?6],因此評(píng)估患者循環(huán)系統(tǒng)受累狀況,早發(fā)現(xiàn)早治療有重要意義。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累在EG?PA患者中往往被忽視,其預(yù)后亦較差。本研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累3例,均為多發(fā)腦梗死,與以往研究結(jié)果一致[7?8]。消化系統(tǒng)受累同樣無(wú)特異性臨床表現(xiàn),本研究納入患者表現(xiàn)不一,消化系統(tǒng)受累的病理檢查可提示存在嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)改變。既往報(bào)道[9?11]提示存在嚴(yán)重消化道出血及穿孔患者預(yù)后不佳,給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療可改善治療效果。

    本研究入選患者均給予糖皮質(zhì)激素治療,部分器官受累及臨床表現(xiàn)較重的患者聯(lián)合了免疫抑制劑治療,同時(shí)對(duì)患者至少隨訪6個(gè)月。結(jié)果顯示,受累器官越多,患者復(fù)發(fā)可能越大,預(yù)后也越差,越需要早期聯(lián)合免疫抑制劑治療,特別是存在循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的重癥患者,可進(jìn)行激素沖擊、靜脈注射丙種球蛋白、血漿置換等治療。隨著新型藥物的研制,有小樣本研究[12]表明美泊利單抗、利妥昔單抗[13-14]、奧馬珠單抗[15-16]等藥物對(duì)于EGPA有效,但仍需樣本量較大的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步明確并證實(shí)效果。

    綜上所述,EGPA臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,對(duì)有哮喘、副鼻竇炎病史、多系統(tǒng)受累、外周血嗜酸粒細(xì)胞比例增高且>10%、胸部影像學(xué)有異常表現(xiàn)的患者,需考慮存在EGPA的可能性。盡早診斷及適當(dāng)治療對(duì)于EGPA患者的預(yù)后改善十分重要。

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    (編輯 武玉欣)

    R593.2

    A

    0258-4646(2017)04-0368-03

    10.12007/j.issn.0258?4646.2017.04.022

    高懿卓(1986-),女,醫(yī)師,碩士.

    趙立,E-mail:zhaol@sj?hospital.org

    2016-10-31

    網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間:

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