經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)小兒電子耳蝸植入術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的影響

陳方園，楊?lèi)偅瑢O雪晨，黑笑凡，馬鈴

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng)110004）

經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)小兒電子耳蝸植入術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的影響

陳方園，楊?lèi)?，孫雪晨，黑笑凡，馬鈴

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng)110004）

目的研究經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)先天性聾啞小兒電子耳蝸植入術(shù)術(shù)后躁動(dòng)的影響。方法將60例行小兒電子耳蝸植入術(shù)患兒（1～4歲）隨機(jī)均分為2組，實(shí)驗(yàn)組（T組）采用經(jīng)皮穴位電刺激輔以靜吸復(fù)合麻醉，對(duì)照組（C組）不接受穴位刺激。記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化、停藥后拔管時(shí)間、麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間，觀察蘇醒期躁動(dòng)及惡心嘔吐等情況。結(jié)果2組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T組在手術(shù)開(kāi)始后30 min、手術(shù)結(jié)束、拔管即刻及拔管后5 min時(shí)平均動(dòng)脈壓及心率均低于同時(shí)刻C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T組拔管即刻及拔管后30 min內(nèi)各時(shí)點(diǎn)面部疼痛表情量表（FPS?R）和特殊患者疼痛評(píng)估量表（FLACC）小兒疼痛評(píng)分及小兒麻醉蘇醒期煩躁量表（PAED）躁動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T組拔管時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論經(jīng)皮穴位電刺激輔助靜吸復(fù)合麻醉能明顯減輕雙耳先天性重度神經(jīng)性感音性聾小兒術(shù)后躁動(dòng)，術(shù)中具有一定的控制性降壓作用，緩解蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化，縮短拔管時(shí)間，減少PONV的發(fā)生。

經(jīng)皮穴位電刺激；電子耳蝸植入術(shù)；控制性降壓；術(shù)后躁動(dòng)；嬰幼兒

電子耳蝸是由耳外的言語(yǔ)刺激器、處理器和植入耳內(nèi)的電極構(gòu)成的一種電子裝置，是通過(guò)刺激附近殘存的聽(tīng)神經(jīng)纖維，使聾啞患兒重新獲得聽(tīng)力的一種新技術(shù)［1］，是唯一能治療雙耳先天性感音性神經(jīng)性耳聾的方法［2］。臨床建議電子耳蝸植入最佳時(shí)間為5歲以前，且越早進(jìn)行，預(yù)后越好。與正常兒童相比，聽(tīng)力障礙幼兒識(shí)別提示物、人的表情、情緒情景以及對(duì)外部情緒整體的理解均處于較低水平［3］。正常小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)受多種因素影響，是目前臨床上普遍存在的難題。研究［4］表明，2～4歲的幼兒在蘇醒期較易發(fā)生躁動(dòng)，對(duì)該年齡段存在聽(tīng)力障礙患兒蘇醒期的管理應(yīng)給予更多的重視。小兒術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)的主要原因是疼痛和惡心嘔吐［5］。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimula?tion，TEAS）可以通過(guò)促進(jìn)中樞系統(tǒng)釋放多種內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用［6］。有研究［7］報(bào)道，TEAS能有效減少學(xué)齡前兒童扁桃體切除術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，降低惡心嘔吐的發(fā)生率，但TEAS對(duì)接受電子耳蝸植入術(shù)的先天性感音性神經(jīng)性耳聾幼兒的影響目前尚無(wú)報(bào)道。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月至12月于我院行電子耳蝸植入術(shù)的患兒60例。其中，男30例，女30例。年齡1～ 4歲，體質(zhì)量11～20 kg，ASA病情估計(jì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患兒家屬簽署知情同意書(shū)。將60例患兒隨機(jī)分為T(mén)EAS組（T組，n=30）和對(duì)照組（C組，n=30），排除肝腎功能異常及有心臟病史、哮喘病史、精神病史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史的患兒。

1.2 方法

術(shù)前禁飲2～3 h，禁食4～6 h。術(shù)中監(jiān)測(cè)患兒心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBp）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBp）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）等。開(kāi)放靜脈通路，靜脈注射長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg。T組于麻醉誘導(dǎo)后行TEAS。以乙醇對(duì)患兒穴位局部脫脂，將電極貼片貼于患兒雙側(cè)合谷穴（位于手背部拇指與食指合攏時(shí)虎口部肌肉隆起的最高點(diǎn)）和內(nèi)關(guān)穴（位于掌側(cè)腕橫紋上2寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈腱之間），連接華佗牌SDZ?Ⅱ穴位刺激儀，進(jìn)行穴位刺激（疏密波2/100 Hz、強(qiáng)度8～12 MV）至電子耳蝸植入時(shí)結(jié)束。C組不給予穴位刺激。給予2組患兒面罩吸氧，麻醉誘導(dǎo)用藥為芬太尼2 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順苯0.15 mg/kg。待患兒意識(shí)消失、肌肉松弛、BIS值降至50以下時(shí)行氣管插管，連接Primus麻醉機(jī)（Draeger公司，德國(guó)）控制呼吸，吸入50%氧氣混合笑氣及七氟烷維持麻醉。每組呼吸參數(shù)設(shè)置為VT 5～10 mL/kg，維持呼氣末二氧化碳（end?tidal CO2，EtCO2）在35～45 mmHg，呼吸15～25次/min。根據(jù)BIS值調(diào)整七氟烷濃度，使BIS值維持在40～60之間。吸凈患兒口咽和氣管分泌物，吞咽及嗆咳反射恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管，吸氧，脫氧SpO2> 95%后送入麻醉恢復(fù)室（postanesthesia care unit，PA?CU）。

1.3 監(jiān)測(cè)和觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)2組患兒麻醉開(kāi)始（T0）、插管后5 min（T1）、手術(shù)開(kāi)始（T2）、手術(shù)開(kāi)始后30 min（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）、拔管即刻（T5）、拔管后5 min（T6）血流動(dòng)力學(xué)變化（MAP、HR）。

記錄2組手術(shù)、拔管、麻醉所需時(shí)間以及在PA?CU停留的時(shí)間。2組患兒出PACU標(biāo)準(zhǔn)相同，即患兒完全恢復(fù)意識(shí)或易被喚醒，有正確的定向能力，能夠按指令完成相應(yīng)動(dòng)作，呼吸道通暢，且能保持自主呼吸，可自行排出嘔吐物和痰液，無(wú)惡心嘔吐及誤吸危險(xiǎn)，脫氧時(shí)SpO2>95%，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

記錄2組患兒拔管后是否發(fā)生惡心、嘔吐，并依此評(píng)估T5、T6、拔管后10 min（T7）和30 min（T8）時(shí)患兒術(shù)后疼痛情況，并進(jìn)行小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)量表（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）評(píng)分。評(píng)估小兒術(shù)后疼痛由Wong?Banker面部疼痛表情量表（faces pain scale?revised，F(xiàn)PS?R）［8］及特殊患者疼痛評(píng)估（Face Legs Activity Cry Consolability，F(xiàn)LACC）評(píng)分［9］共同進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間數(shù)據(jù)比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及麻醉和手術(shù)時(shí)間的比較

2組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T組麻醉時(shí)間短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化

2組患兒T0、T1、T2時(shí)刻MAP和HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T3、T4、T5、T6時(shí)刻T組MAP和HR均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間及術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）發(fā)生率的比較

表1 2組患兒一般資料及麻醉和手術(shù)時(shí)間的比較Tab.1 Comparison of the two groups according to gender，age，weight，anesthesia time，and operation time

表1 2組患兒一般資料及麻醉和手術(shù)時(shí)間的比較Tab.1 Comparison of the two groups according to gender，age，weight，anesthesia time，and operation time

1）compared with group C，P<0.05.

?

表2 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR的比較Tab.2 Comparison of MAP and HR between the two groups at different time points

表2 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR的比較Tab.2 Comparison of MAP and HR between the two groups at different time points

1）compared with group C，P<0.05.

?

比較2組患兒的PACU停留時(shí)間［T組：（27.80± 1.30）min，C組：（27.93±1.20）min］，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T組患兒術(shù)后拔管時(shí)間［（7.53± 1.07）min］及PONV的發(fā)生率（13.33%）均低于C組［（8.30±1.21）min，23.33%］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。

2.4 術(shù)后PAED、FLACC及FPS?R評(píng)分的比較

T組T5、T6、T7和T8時(shí)刻FPS?R、FLACC評(píng)分及PAED評(píng)分明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05或P<0.01），見(jiàn)表3。

表3 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)FLACC，F(xiàn)PS?R和PAED評(píng)分的比較Tab.3 Comparison of FLACC，F(xiàn)PS?R，and PAED scores between the two groups at different time points

表3 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)FLACC，F(xiàn)PS?R和PAED評(píng)分的比較Tab.3 Comparison of FLACC，F(xiàn)PS?R，and PAED scores between the two groups at different time points

Compared with group C，1）P<0.05，2）P<0.01.

?

3 討論

人工耳蝸電極植入前需磨穿乳突骨質(zhì)至中耳，使其更加穩(wěn)固地嵌合于人體耳部結(jié)構(gòu)。而磨骨這一操作刺激強(qiáng)度非常大，且耗時(shí)較長(zhǎng)，為了避免患兒血流動(dòng)力學(xué)大幅波動(dòng)，要求麻醉要保持在一定的深度。由于麻醉維持的過(guò)程僅憑吸入麻醉藥維持，進(jìn)而增加了七氟醚的吸入量，患兒術(shù)后較易發(fā)生躁動(dòng)。

人耳蝸鼓階結(jié)構(gòu)極為狹小，電子耳蝸植入需在顯微鏡下完成，若術(shù)中出血較多，極易導(dǎo)致鉆孔偏離或耳蝸管損壞，進(jìn)而無(wú)法順利放入電子耳蝸電極或直接折斷耳蝸電極［11］。本研究結(jié)果顯示，T組患兒在手術(shù)開(kāi)始30 min后MAP及HR波動(dòng)程度均低于C組，且T組的術(shù)中HR也較C組穩(wěn)定，說(shuō)明TEAS具有一定的控制性降壓作用，并能夠減少術(shù)中出血，進(jìn)而為術(shù)者提供清晰的操作術(shù)野。

根據(jù)人體聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言中樞系統(tǒng)生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律，接受電子耳蝸植入術(shù)的對(duì)象大多為1～5歲雙耳先天性聾的小兒，該年齡段的患兒蘇醒期更易發(fā)生躁動(dòng)，而由于其對(duì)行為理解水平較正常小兒低下，可能對(duì)醫(yī)護(hù)人員肢體安慰的行為產(chǎn)生抵抗，進(jìn)而增加蘇醒期由于患兒自身因素造成的生理性損害。而外源性鎮(zhèn)痛藥物的毒性作用可能對(duì)患兒產(chǎn)生長(zhǎng)久的影響，故應(yīng)盡量通過(guò)其他方式使患兒術(shù)后充分鎮(zhèn)靜。TEAS是通過(guò)將電極貼片貼于穴位皮膚表面并施加一定頻率的電刺激，達(dá)到與傳統(tǒng)針刺一樣的鎮(zhèn)痛效果［12］，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、術(shù)者容易配合等優(yōu)點(diǎn)［13］。TEAS對(duì)人體正常的生理功能干擾小，且能促使中腦、下丘腦及脊髓產(chǎn)生并釋放內(nèi)啡肽、腦啡肽及強(qiáng)啡肽，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［14］。周偉等［15］研究表明，手部合谷、內(nèi)關(guān)穴位與頸部區(qū)域可能屬同種神經(jīng)支配。合谷穴屬陽(yáng)明大腸經(jīng)，主通經(jīng)活絡(luò)；內(nèi)關(guān)穴屬手闕陰心包經(jīng)，主靜心安神，二者均有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的功效。研究［16?17］發(fā)現(xiàn)，刺激合谷穴可減輕頭痛、耳痛、咽喉疼痛，治療耳聾。電子耳蝸植入術(shù)后的患兒很容易產(chǎn)生眩暈及惡心嘔吐，文獻(xiàn)［18?21］報(bào)道內(nèi)關(guān)穴-合谷穴TEAS對(duì)防治PONV有效，可能與其對(duì)腎上腺素能受體和去甲腎上腺素能纖維有正反饋?zhàn)饔?，改?羥色胺3的傳遞有關(guān)［22］。HAN［23］報(bào)道，2/100 Hz交替的疏密波能使長(zhǎng)效及短效內(nèi)源性止疼因子共同釋放，從而提高痛閾達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。以上諸多研究雖然為T(mén)EAS減輕蘇醒期躁動(dòng)的機(jī)制提供了一定的解釋?zhuān)孕韪由钊氲难芯恳越沂酒湓蚝蜋C(jī)制。本研究結(jié)果顯示，T組患兒拔管即刻及拔管后30 min內(nèi)MAP及HR波動(dòng)較小，說(shuō)明TEAS對(duì)交感神經(jīng)有一定的保護(hù)作用［7］，能夠有效緩解由于氣管插管刺激導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化。T組患兒拔管后各時(shí)點(diǎn)的FPS?R及FLACC評(píng)分均明顯低于C組，提示接受TEAS后患兒疼痛程度較未接受電刺激者低，術(shù)后蘇醒期患兒躁動(dòng)評(píng)分明顯下降。另外，T組拔管時(shí)間明顯縮短，且PONV的發(fā)生率明顯低于C組，說(shuō)明TEAS不僅可以縮短拔管時(shí)間［18］，減少氣管插管對(duì)患兒的刺激時(shí)間，還能減少電子耳蝸植入術(shù)PONV的發(fā)生。

由于本研究選取的對(duì)象均為聾啞嬰幼兒（1～4歲），患兒年齡偏小且配合性差，術(shù)前不能實(shí)現(xiàn)提前刺激30 min，故不能很好地抑制插管所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)變化較大，這也是本研究的局限所在。

總之，TEAS復(fù)合全麻用于電子耳蝸植入術(shù)的先天性聾啞患兒，能有效緩解蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化，縮短拔管時(shí)間，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，減少患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，降低PONV的發(fā)生率，提高蘇醒質(zhì)量及圍術(shù)期安全性。

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（編輯 王又冬）

Effect of Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation on Emergence Agitation in Children Undergoing Cochlear Implantation

CHEN Fangyuan，YANG Yue，SUN Xuechen，HEI Xiaofan，MA Ling
（Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo study the effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation（TEAS）on emergence agitation in children undergo?ing cochlear implantation.MethodsSixty patients（age range，1?4 years）scheduled to undergo pediatric cochlear implantation were enrolled and randomized into the TEAS group（group T，n=30）that received continuous TEAS and the control group（group C，n=30）that did not re?ceive TEAS.Anesthesia time，operation time，change in blood flow dynamics during the perioperative period，extubation time，and PACU stay time were recorded.The incidence of emergence agitation and postoperative nausea and vomiting（PONV）was monitored.ResultsNo significant in?tergroup differences were observed in age，sex，weight，operation time，and PACU stay time（P>0.05）.The MAP and HR in group T were lower than those in group C at different time points such as 30 min after the start of surgery，the end of the surgery，the extubation and 5 min after extuba?tion，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The FPS?R，F(xiàn)LACC，and PAED scores in group T were lower than those in group C at different time points within 30 min after extubation（including the time of extubation），and the difference was statistically significant（P< 0.05）.Extubation time，anesthesia time，and incidence of PONV were lower in group T than in group C，and the difference was statistically signifi?cant（P<0.05）.ConclusionTEAS combined with general anesthesia significantly reduces the incidence of emergence agitation in children un?dergoing surgery for congenital hearing loss；it also helps control hypotension，relieve dramatic hemodynamic changes during the waking period，and reduce the incidence of PONV.

transcutaneous electrical acupoint stimulation；cochlear implantation；controlled hypotension；emergence agitation；in?fants and young children

R614.2

A

0258-4646（2017）04-0298-05

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.04.003

國(guó)家自然科學(xué)基金（81302534）

陳方園（1992-），女，醫(yī)師，碩士.

馬鈴，E-mail：maling27@hotmail.com

2016-10-13

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