前路手術(shù)在胸腰椎結(jié)核治療中的優(yōu)勢

張 濤，鄭 超，伍 驥，黃蓉蓉，吳 迪，杜俊杰，周 興，付理強，吳 狄，王 亮，汪 萌

(空軍總醫(yī)院骨科，北京100142)

中國在全球結(jié)核發(fā)病率中居第三位[1]，而脊柱結(jié)核占據(jù)肺外結(jié)核的50%，多發(fā)于胸腰椎(可達90%)[2]，當出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)、神經(jīng)功能損害、嚴重的后凸畸形甚至截癱時，外科治療是必要的[3-5]。隨著脊柱內(nèi)固定的發(fā)展，從單純病灶清除植骨到目前內(nèi)固定的應(yīng)用，胸腰椎結(jié)核手術(shù)方式選擇較多[6]。目前脊柱結(jié)核的外科治療國內(nèi)多傾向于后路手術(shù)治療[7，8]，但后路手術(shù)存在非直視下病灶清除不徹底、減壓不充分，不能很好重建脊柱前中柱穩(wěn)定性及可能引起椎管內(nèi)結(jié)核桿菌的感染，同時破壞正常的脊柱后柱，引起脊柱不穩(wěn)等[9-11]。因此，本文分析我院經(jīng)前路治療的胸腰椎脊柱結(jié)核32例患者的臨床資料，總結(jié)前路一期病灶清除植骨及內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

統(tǒng)計我科于2007年1月至2015年1月經(jīng)前路一期病灶清除植骨及內(nèi)固定治療的胸腰椎結(jié)核32例臨床資料。其中男性20例，女性12例，年齡45～69 (52.5±4.9)歲。結(jié)核位于胸椎7例，胸腰段19例，腰椎6例，累及椎體1～3個。術(shù)前X線、CT及MRI多提示不同程度椎體骨質(zhì)破壞、塌陷及椎間盤破壞，后凸畸形、硬膜囊受壓及腰大肌(椎旁)膿腫等，對可疑的2例，術(shù)前行X線引導下病灶穿刺活檢，明確了椎體結(jié)核診斷。主要臨床表現(xiàn)是胸背部疼痛、雙下肢麻木、無力及大小便功能障礙、胸腰背部畸形等。術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷ASIA分級：B級2例，C級3例，D級7例，其余是E級。術(shù)前脊柱后凸畸形角度為(17.6°±6.4°)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 痰涂片、肺部X線等排除活動性肺結(jié)核。術(shù)前完善血尿常規(guī)、結(jié)核抗體、結(jié)核菌素實驗(PPD試驗)、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)等檢查，影像學檢查包括X線、CT、MRI及必要的三維重建。同時常規(guī)抗結(jié)核治療不少于2～4周[12]，采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等四聯(lián)藥物化療。加強營養(yǎng)支持，定期復查肝腎功能。貧血者可給予輸血治療，一般待結(jié)核中毒癥狀減輕和肝腎功能基本正常，術(shù)前血紅蛋白≥100 g/L、血沉≤40 mm/h或者明顯下降時選擇手術(shù)，若出現(xiàn)進行性的神經(jīng)損傷及截癱加重者，積極控制后可及時手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)過程 麻醉起效后，胸椎結(jié)核采用切除病椎上位肋骨1根，經(jīng)胸腔或胸膜外入路；胸腰段結(jié)核采取切除第11或12肋，沿胸膜外腹膜后入路；腰3椎體以下結(jié)核病灶，經(jīng)患側(cè)腹膜后倒八字切口入路。顯露病椎及相鄰上下椎體側(cè)前方，結(jié)扎必要的節(jié)段血管。切開膿腫壁，吸引、搔刮、擦拭、沖洗等做膿腫病灶清除，其中胸椎的椎旁膿腫壁內(nèi)常有相應(yīng)肋間血管，提前結(jié)扎處理，腰大肌膿腫應(yīng)偏向前內(nèi)側(cè)切開清除病灶，以免損傷腰叢神經(jīng)，部分患者在術(shù)中實施脊髓和神經(jīng)根監(jiān)護。徹底清除椎體病灶，刮除死骨及病變椎間盤、多發(fā)性空洞、受影響的骨橋及切除硬化壁約4 mm等[13]，至骨面有新鮮滲血。對于椎體后凸畸形壓迫硬脊膜及神經(jīng)根者，經(jīng)病椎側(cè)方，暴露、保護硬脊膜及脊髓，用神經(jīng)剝離子分離、尖刀片切除被結(jié)核侵犯的后縱韌帶，當病變突破椎體后壁到達椎管時，需小心切除殘存椎體的后壁骨質(zhì)，必要時可切除病椎的椎弓根，充分顯露脊髓，進行徹底的椎管減壓，用刮勺和髓核鉗等徹底清除椎管內(nèi)的膿液、干酪樣壞死組織及死骨，達到充分的硬膜前方和脊髓減壓，然后用生理鹽水反復沖洗病灶區(qū)。術(shù)中結(jié)核干酪樣組織、新鮮肉芽組織及死骨，行病原學及藥敏試驗。修整病椎上下緣至正常松質(zhì)骨，做好椎間植骨準備。若病椎骨質(zhì)能保留至少1/2，螺釘可置于病椎，否側(cè)行病椎相鄰上下正常椎體側(cè)方置入固定螺釘，長度以剛穿過對側(cè)皮質(zhì)為佳，撐開矯正后凸畸形、恢復椎體間高度。測量椎體間預置骨塊的長度，對于椎體骨質(zhì)破壞較少者，選擇自體三面皮質(zhì)髂骨塊填充植骨，否側(cè)以鈦網(wǎng)內(nèi)填充咬碎的肋骨或自體髂骨(混合鏈霉素粉3.0 g)置入椎間植骨。最后安放、固定前路鋼板或者釘棒系統(tǒng)。逐層關(guān)閉切口，常規(guī)放置普通引流，如有胸膜破裂的，需放置胸腔閉式引流。

如有以下情況時擇期附加后路固定和融合手術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞較嚴重，內(nèi)固定不穩(wěn)；病灶清除后發(fā)現(xiàn)顯露欠充分，有可能誤傷大血管，不能順利安放內(nèi)固定；椎體骨質(zhì)較疏松，擔心單一前路內(nèi)固定強度不夠，帶來后期的內(nèi)固定失敗或畸形的反復。

本組均為前路椎體間置入鈦網(wǎng)植骨、前路內(nèi)固定，2例考慮病椎骨質(zhì)疏松及椎體破壞嚴重，二期附加后路固定。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后2～3 d，拔除引流管，胸腔閉式引流可適當延長。術(shù)后3 d佩戴胸腰部護具下床活動，嚴格佩戴支具4～6個月。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療12～18個月，每月定期復查ESR、CRP及肝腎功能等。術(shù)后每月定期復查X線直至植骨塊融合，融合后可間隔3～6個月復查。

1.3 觀察指標

記錄所有患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量。脊柱后凸畸形角度(Cobb角)的變化可評價前路手術(shù)矯正畸形效果；美國脊柱損傷協(xié)會的ASIA分級可評估脊髓神經(jīng)損傷恢復情況；術(shù)前及術(shù)后ESR、CRP變化評價脊柱結(jié)核臨床治愈效果；定期復查X線,統(tǒng)計植骨融合時間、評估后凸矯正效果及脊柱穩(wěn)定性。植骨融合標準[14]：融合區(qū)植骨塊周圍骨痂生長、有連續(xù)骨小梁出現(xiàn)，融合椎體周圍有明顯骨橋形成。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

手術(shù)時間為(177.3±14.5)min、術(shù)中出血量為(492.5±170.1)ml。術(shù)后病理證實均為椎體結(jié)核。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)氣胸、肺部感染、大血管、尿道損傷及脊髓神經(jīng)功能加重等并發(fā)癥。

ESR、CRP均在術(shù)后3個月基本恢復正常。術(shù)前及術(shù)后各階段指標的變化趨勢。見圖1。ESR術(shù)前為(31.6±13.1)mm/h，術(shù)后為(49.7±12.9)mm/h，術(shù)后3個月為(11.3±3.6)mm/h、末次隨訪為(5.3±1.8)mm/h，其中術(shù)后3個月、末次隨訪與術(shù)前的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CRP術(shù)前為(17.4±7.9)mg/L，術(shù)后為(27.3±8.7)mg/L，術(shù)后3個月為(7.2±3.3)mg/L，末次隨訪為(3.1±1.3)mg/L，其中術(shù)后3個月、末次隨訪與術(shù)前差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

隨訪18～72 (36.9±12.7)個月。所有患者的胸腰椎結(jié)核均治愈，無局部結(jié)核的復發(fā)，內(nèi)固定無斷裂、移位。植骨融合時間為3～8 (5.5±1.1)個月。術(shù)后12例患者的神經(jīng)功能均有不同程度改善，術(shù)后的ASIA分級見表1。Cobb角術(shù)前(17.6°±6.4°)，術(shù)后(2.5°±1.3°)，末次隨訪時為(3.8°±1.5°),隨訪期間平均丟失角度為(1.3°±0.6°)，其中術(shù)后和末次隨訪較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

典型病例?；颊吲?，47歲，胸12、腰4椎體結(jié)核。術(shù)前X線示胸12、腰4椎體骨質(zhì)破壞(圖2A):

圖1 術(shù)前和術(shù)后血沉及C-反應(yīng)蛋白的變化Figure 1 Changes of ESR and CRP before and after operation

ESR: erythrocyte sedimentation rate; CRP: C-reactive protein; Pre: preoperation; Post: postoperation; TMP: three months postoperatively; LFU: last follow-up. Compared with preoperation,*P<0.05

表1 術(shù)前和術(shù)后ASIA分級的變化

ASIA: American Spine Injury Association

術(shù)前CT和MRI示胸12、腰4椎體溶骨性破壞，腰4椎體平面脊髓受壓、左側(cè)腰大肌膿腫(圖2B，2C)。一期腰4椎體前路病灶清除植骨及內(nèi)固定、二期經(jīng)皮及椎板的關(guān)節(jié)突螺釘和融合術(shù)(圖2D)。術(shù)后MRI示腰椎管減壓充分，脊髓無壓迫(圖2E)。 術(shù)后4個月，腰椎X線示腰椎曲度良好，植骨已基本融合，內(nèi)固定無移位(圖2F)。術(shù)后2年X線示脊柱結(jié)核已治愈、內(nèi)固定位置良好，胸12椎體病灶在正規(guī)化療的基礎(chǔ)上病灶得到愈合，并未實施任何手術(shù)(圖2G)。術(shù)后6年X線示腰椎植骨融合良好，內(nèi)固定無移位、松動(圖2H)。術(shù)后6年，患者術(shù)后恢復良好，腰椎伸屈及旋轉(zhuǎn)功能良好(圖3)。

3 討 論

3.1 脊柱結(jié)核手術(shù)治療

目前普遍認為，對于胸腰椎結(jié)核，當存在嚴重椎體破壞、脊髓神經(jīng)受壓、進行性神經(jīng)功能缺損及后凸畸形、保守治療失敗等時，都應(yīng)積極地采取手術(shù)治療。手術(shù)目的是徹底清除結(jié)核病灶、解除病椎對脊髓的壓迫、矯正脊柱后凸畸形和重建脊柱的穩(wěn)定性，同時縮短病程，使患者早日康復[15]。

胸腰椎脊柱結(jié)核手術(shù)方式有前路、后路和前后路聯(lián)合手術(shù)。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，目前后路手術(shù)逐漸成為治療胸腰椎結(jié)核的主要術(shù)式之一[10，11]。

圖2 某47歲胸12、腰4椎體結(jié)核女性患者的影像學檢查結(jié)果Figure 2 Radiological results of a typical case(47-year old female patient with T12/L4 vertebral tuberculosis)

A: preoperative X-ray shows T12/L4 vertebral body bone destruction; B,C: preoperative CT(B) and MRI(C) show osteolytic destruction in T12/L4 vertebral, with spinal cord compression and the left psoas muscle abscess in L4 vertebral plane; D: postoperative X-ray shows that L4 vertebral tuberculosis were treated with one-stage anterior debridement, bone grafting and internal fixation and two-stage percutaneous and translaminar facet joint screw fixation and fusion; E: postoperative MRI shows that the decompression of the lumbar spinal canal was sufficient and the spinal cord was not compressed; F: postoperative 4 months X-ray shows good position of instrumentation and grafting bone has been fused; G: postoperative 2 years X-ray shows that the spinal tuberculosis has been cured and the instrumentation is in a good position, and the tuberculosis of the T12 vertebral body is healed by conventional anti-tuberculosis treatment, without any surgical treatment; H: postoperative 6 years X-ray shows that the bone graft fusion is good, and there is no movement and loosening of the internal fixation

圖3 典型病例(47歲胸12、腰4椎體結(jié)核女性患者)術(shù)后6年Figure 3 The 47-year old female patient with T12/L4 vertebral tuberculosis at 6 years after the operation The patient recovers well and lumbar flexion-extension and rotation function are satisfactory

后路手術(shù)多是經(jīng)小關(guān)節(jié)突、椎弓根、椎間隙或椎間孔入路行病灶清除、植骨及后路內(nèi)固定術(shù)，但存在著較大的局限性?；艉檐姷萚16-18]國內(nèi)學者報道，后路清除結(jié)核病灶屬非直視下操作，病灶顯露局限，出血不易控制，對椎體前方的結(jié)核病灶及膿腫等清除不徹底、復發(fā)率高；術(shù)中神經(jīng)根及硬脊膜的損傷風險較大、腦脊液漏的可能性增大；可導致結(jié)核桿菌在椎管內(nèi)的擴散等。Rawall等[10]和Garg等[11]也報道單純后路病灶清除植骨及內(nèi)固定，存在病灶清除不徹底、減壓不充分、植骨困難、不能很好重建脊柱前中柱穩(wěn)定性及可能引起椎管內(nèi)及健康組織的結(jié)核桿菌的感染等，同時破壞正常的脊柱后柱，引起脊柱不穩(wěn)以及難治性下背部疼痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。而前路病灶清除、植骨及后路內(nèi)固定，雖可以徹底清除結(jié)核病灶、矯正脊柱后凸畸形及重建脊柱的穩(wěn)定性，但同期或分期雙切口、雙入路，增加了手術(shù)時間，帶來了更大的失血、更多的術(shù)后并發(fā)癥和更長的住院時間[6,19]。

3.2 前路手術(shù)的優(yōu)勢

脊柱結(jié)核的前路手術(shù)經(jīng)歷了單純的前路病灶清除、前路病灶清除及植骨、至目前的前路病灶清除植骨和內(nèi)固定等術(shù)式的更疊。1930年Ito等首先報道了前路病灶清除治療脊柱結(jié)核，1960年Hodgson等改進術(shù)式，報道了“香港術(shù)式”、即前路病灶清除及植骨治療脊柱結(jié)核，取得一定的治療效果。但Rajasekaran等[20]對前路手術(shù)治療的 81例脊柱結(jié)核術(shù)后8年隨訪發(fā)現(xiàn)，單純病灶清除及植骨如不行內(nèi)固定則存在植骨塊易移位、吸收、后凸畸形矯正后期顯著丟失甚至加重等缺陷(占49%)。由于在結(jié)核等感染病灶中植骨或內(nèi)固定是否會導致持續(xù)的感染及異物反應(yīng)尚不確定，前路植骨或內(nèi)固定應(yīng)用一直是爭論的焦點。20世紀90年代，隨著Oga等[21]基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)徹底的結(jié)核病灶清除后植骨及內(nèi)固定物的應(yīng)用是安全的，一期前路病灶清除植骨及內(nèi)固定才越來越多應(yīng)用于治療脊柱結(jié)核，后期研究也證實其有較好的臨床療效和安全性[22-23]。

前路手術(shù)能夠直達病灶、徹底病灶清除植骨及內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性，是治療胸腰椎結(jié)核的經(jīng)典術(shù)式[4]。其具有獨特的優(yōu)勢。(1)脊柱結(jié)核多破壞脊柱前中柱，單純的后柱及附件結(jié)核是罕見的。前路手術(shù)直達病椎，直視下行結(jié)核病灶的清除、植骨、解除硬膜前方的壓迫及矯正后凸畸形，因此針對病灶的直接處理是符合現(xiàn)代外科的治療理念，即精準外科。(2)結(jié)核桿菌與普通化膿性細菌不同，其低黏附，較少形成生物包膜，增殖能力弱[21]，而且目前內(nèi)固定物多為鈦金屬，理化性質(zhì)穩(wěn)定、耐腐蝕，也不影響藥物對結(jié)核桿菌的殺滅，在徹底清除的結(jié)核病灶中，使用內(nèi)固定是安全和有效的[23]。同時前路直視下徹底的病灶清除，破壞了脊柱結(jié)核桿菌長期生存、繁殖的密閉環(huán)境及藥物難以通過的生物屏障，有利于徹底的殺滅結(jié)核桿菌。本組32例均為椎間鈦網(wǎng)植骨及鋼板或釘棒內(nèi)固定，胸腰椎結(jié)核均已治愈、無局部復發(fā)，也證實了前路病灶清除后植入內(nèi)固定是安全有效的。(3)脊柱前中柱屬于壓力帶，后柱屬于張力帶。①前路植骨、重建和有效內(nèi)固定于壓力帶，在患椎和正常椎體間構(gòu)建了穩(wěn)定的支撐結(jié)構(gòu)，可早期建立脊柱穩(wěn)定性、恢復脊柱的承重功能和重建椎體高度[6]，同時為椎體的骨性融合和結(jié)核病灶的控制提供了穩(wěn)定的力學條件。②前中柱植骨及前路內(nèi)固定，使植骨區(qū)保持較好的穩(wěn)定性并承載脊柱軸向應(yīng)力，保證和加快了植骨塊的融合替代進程，為植骨融合創(chuàng)造條件[24]。本組植骨均獲得有效的融合，平均5.5個月。③前路內(nèi)固定器直接撐開椎間隙及牢固的椎間植骨，為病椎上下螺釘?shù)膬?nèi)固定提供了堅強的抗彎力矩，使后凸畸形矯正較后路更加直接、穩(wěn)定[16]。本組后凸畸形平均矯正度達15.1°，長期隨訪平均丟失僅1.3°，和Jin等[23]報道的經(jīng)前路治療胸腰椎結(jié)核的隨訪結(jié)果相似。(4)前路結(jié)核病灶清除，同時一期完成植骨、矯正畸形及內(nèi)固定，避免了多次、分期創(chuàng)傷；單一切口，避免術(shù)中患者體位改變，手術(shù)時間短、出血量少，有利于患者術(shù)后恢復。(5)前路病灶清除植骨后若內(nèi)固定困難，或者即使重建了脊柱前中柱后(破壞嚴重)、后期穩(wěn)定性難以保證時，后路手術(shù)可作為一種補充。如本文的典型病例，二期后路經(jīng)皮、經(jīng)椎板的關(guān)節(jié)突螺釘和融合，達到了360°的融合，同時又極大程度地減少了腰椎的固定和融合節(jié)段，長期隨訪治療效果較好。

3.3 前路手術(shù)適應(yīng)證

前路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核，一期能夠徹底地清除結(jié)核病灶、硬膜前方減壓，同時矯正后凸畸形、植骨及內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定。我們認為前路手術(shù)主要適用于：椎體塌陷(以前中柱為主)、需要重建椎體高度和恢復脊柱穩(wěn)定性；脊髓、神經(jīng)嚴重的壓迫來自前方，伴或不伴腰大肌(椎旁)膿腫；病椎累及≤3個、脊柱后凸畸形。而對于多椎體結(jié)核病灶、嚴重的后凸畸形、術(shù)后患者有內(nèi)固定物取出意愿者，后路或者前后路聯(lián)合手術(shù)是必要、合適的[25]。

3.4 前路手術(shù)及本研究的局限性

前路手術(shù)在治療脊柱結(jié)核中具有獨特的優(yōu)勢，但也存在著一定的局限性。(1)前路較后方入路解剖結(jié)構(gòu)更復雜，脊柱前方有重要臟器、血管及神經(jīng)等，要求術(shù)者具有嫻熟的脊柱前路經(jīng)驗。對于上胸椎結(jié)核(T4以上)及腰骶椎結(jié)核，病椎毗鄰的重要臟器、大血管等解剖更為復雜，顯露病椎、內(nèi)固定困難時，建議行后路內(nèi)固定。(2)病灶清除不徹底時，植骨和內(nèi)固定可能困難、甚至失敗。術(shù)前應(yīng)仔細分析CT及MRI，選擇適當手術(shù)切口，術(shù)中徹底刮除病灶，消滅死腔，尤其是多發(fā)性空洞、硬化骨等，達到徹底的病灶清除，當然清晰的解剖和良好的顯露是完成上述操作的基礎(chǔ)。(3)多節(jié)段及跳躍性脊柱結(jié)核，前路病灶清除創(chuàng)傷大、長節(jié)段內(nèi)固定應(yīng)力較大，可引起內(nèi)固定松動、斷裂及Cobb角矯正的丟失等，選擇前后路或者后路手術(shù)更合適[19，26]。本組病椎嚴重骨質(zhì)破壞僅1～2椎體，長期隨訪前路內(nèi)固定良好、后凸畸形的矯正無明顯丟失。

本研究屬于自身前后對照，缺乏與后路手術(shù)的優(yōu)劣對比，只能說明前路手術(shù)有一定程度的治療效果。同時本組患者的術(shù)前脊柱Cobb角較小(平均17.6°)，對于較大程度的后凸矯形的矯正有待進一步研究。

總之，在術(shù)前及術(shù)后規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療下，嚴格掌握適應(yīng)證和術(shù)中仔細操作，我們認為前路一期病灶清除、植骨及內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核，臨床療效是安全和可靠的。

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