老年下呼吸道感染病原學(xué)特點(diǎn)及對(duì)策

趙鐵梅

(解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100853)

呼吸道感染是常見的感染性疾病,有較高的發(fā)病率和死亡率[1,2]。老年人群是呼吸道感染的主要人群，并隨著年齡增長(zhǎng)感染率增高。西班牙學(xué)者Bosch等[3]研究顯示，≥75歲人群社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)的發(fā)病率是<60歲人群的6倍； Vila-Corcoles等[4]的研究顯示：65～74歲人群CAP的發(fā)病率為10/1000人年，75～84歲人群增長(zhǎng)到16.9/1000人年, ≥85歲人群的發(fā)病率高達(dá)29.4/1000人年。高齡本身也是呼吸道感染患者初始治療失敗及死亡率增加的獨(dú)立高風(fēng)險(xiǎn)因素之一[5]。德國(guó)學(xué)者Kothe等[5]的研究結(jié)果顯示，≥65歲CAP患者30 d的死亡率為10.3%，顯著高于<65歲的患者，多因素分析顯示年齡是CAP死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。需要住院的老年肺炎患者的病死率甚至可高達(dá)30%～57%[6]。因此，了解老年人群的特征、呼吸道感染病原學(xué)特點(diǎn)和治療策略，才能使他們得到更好的治療。

1 老年人群的特征

1.1 基礎(chǔ)疾病多

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者常常伴有越來越多的基礎(chǔ)疾病。某些基礎(chǔ)疾病本身就可以增加肺炎的發(fā)生率和死亡率。西班牙學(xué)者Vila-Corcoles等[4]的研究顯示：≥65歲人群CAP的總發(fā)病率為14.0/1000人年，合并心臟疾病的患者CAP發(fā)病率增長(zhǎng)到25.5/1000人年，合并腎臟疾病的增長(zhǎng)到27.2/1000人年，吸煙人群為29.2/1000人年，合并慢性肺部疾病的人群高達(dá)46.5/1000人年。日本的研究顯示[7]，因CAP去世的患者，超過98%是≥60歲的老年人。與年輕患者相比，老年患者臨床上常常伴有其他基礎(chǔ)疾病，如心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病等。德國(guó)學(xué)者Kothe等[5]關(guān)于CAP的研究也顯示，慢性心臟疾病、腦血管疾病、慢性肝病、慢性腎病、糖尿病等都是CAP死亡率增加的危險(xiǎn)因素。

1.2 吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者吞咽功能障礙發(fā)生率增加，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增高，吸入性肺炎發(fā)生率增加[8]。合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病(比如癡呆、中風(fēng))的患者更容易發(fā)生誤吸，誤吸率可達(dá)22%～65%[9]。西班牙學(xué)者Cabre等[10]研究了134例≥70歲的老年肺炎患者，結(jié)果顯示55%存在吞咽功能障礙，從而容易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。Kikuchi等[11]的研究也顯示，患肺炎的老年患者隱性誤吸的發(fā)生率為71%，而未患肺炎的老年人僅有10%。

1.3 定植菌增加

老年患者因?yàn)榛A(chǔ)疾病相對(duì)較多、反復(fù)住院、反復(fù)應(yīng)用抗感染藥物、營(yíng)養(yǎng)不良、牙周疾病、口腔衛(wèi)生狀態(tài)差、唾液清除下降等，導(dǎo)致口腔、上呼吸道的定植菌增加，從而導(dǎo)致下呼吸道感染發(fā)生率增加[12,13]。一項(xiàng)日本的研究顯示[14]，64.5%的老年人口腔的牙菌斑上定植了下呼吸道致病菌，成為下呼吸道感染致病原的儲(chǔ)存庫(kù)。

2 老年下呼吸道感染病原學(xué)特點(diǎn)

2.1 病原譜

老年下呼吸道感染患者中，革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌、厭氧菌的比例增加[15,16]。西班牙塔拉戈納連續(xù)3年多的老年CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在142名檢測(cè)到致病源的患者中，雖然肺炎鏈球菌仍然是最常見的致病菌(占49.3%)，但銅綠假單胞菌已成為第二位的致病菌，占15.5%[4]。我國(guó)全國(guó)性CAP致病源流行病學(xué)調(diào)查顯示[17，18]：肺炎支原體為我國(guó)成人CAP的首要致病源(占20.7%)，其次為肺炎鏈球菌(10.3%)、流感嗜血桿菌(9.2%)、肺炎衣原體(6.6%)、肺炎克雷伯桿菌(6.1%)、嗜肺軍團(tuán)菌(5.1%)、金黃色葡萄球菌(3.8%)、大腸埃希菌(1.6%)等；但是在>50歲的患者中,肺炎克雷伯桿菌的感染率顯著高于≤50 歲的患者(8.5%vs3.0%,P<0.05)； 合并心肺基礎(chǔ)疾病的患者中有12.4% (21/170)存在肺炎克雷伯桿菌或銅綠假單胞菌感染,而無上述疾病的患者,這2種菌的感染率僅為5.0%(22/440,P<0.05)。我國(guó)2008年8月至2010年12月13家教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)多中心調(diào)查研究結(jié)果顯示[19],前四位的致病菌為鮑曼不動(dòng)桿菌(30.0%)、銅綠假單胞菌(22.0%)、金黃色葡萄球菌(13.4%)及肺炎克雷伯菌(9.7%)，雖然入選的是≥18歲的HAP患者，但68.5%的患者年齡≥65歲，基本上可以代表老年人群的致病菌譜。孫安民等[16]回顧了2010年至2013年老年下呼吸道感染患者痰標(biāo)本中培養(yǎng)獲得的1626株病原菌，以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌為主，分別占40.7%、24.8%、16.0%。而這些細(xì)菌也常常是導(dǎo)致治療失敗的致病菌。El-Solh等[20]分析了治療失敗的老年肺炎患者的病原菌，結(jié)果顯示甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌占33%，革蘭陰性桿菌占24%，銅綠假單胞菌占14%。老年人誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，這部分患者容易合并厭氧菌的感染[21]，如消化鏈球菌屬及擬桿菌屬[22]。

2.2 致病菌耐藥比例增高

因?yàn)槔夏昊颊呋A(chǔ)疾病多，反復(fù)住院，應(yīng)用抗菌藥物比例高，常常導(dǎo)致感染耐藥菌增加。孫安民等[16]對(duì)1626株老年下呼吸道感染致病菌的分析顯示：肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β-lactamase，ESBL)的比例高達(dá)43.5%(288/662)；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率>50.0%；甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)的檢出率為54.6%(142/260)。我國(guó)2008年至2010年HAP多中心調(diào)查研究結(jié)果顯示[19],鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯的敏感度甚至<40%，MRSA已占到金黃色葡萄球菌的87.8%。

3 老年下呼吸道感染治療策略

3.1 抗菌藥物的選擇

治療老年下呼吸道感染患者時(shí)，首先要根據(jù)患者有無基礎(chǔ)疾病、可能感染的病原譜、病情輕重進(jìn)行抗感染藥物選擇，同時(shí)還要兼顧老年人的肝腎功能進(jìn)行必要的增減。病情嚴(yán)重程度評(píng)估是治療過程中的關(guān)鍵，對(duì)初始治療方案的確定及患者的預(yù)后會(huì)產(chǎn)生重要影響；初始治療失敗發(fā)生率隨肺炎病情嚴(yán)重程度增加而顯著上升。常用CURB-65評(píng)分對(duì)CAP患者病情危重程度進(jìn)行評(píng)估[23]，共有5條評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、血尿素氮>7 mmol/L、呼吸頻率≥30次/min、低血壓(收縮壓<90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg)、年齡≥65歲，存在1項(xiàng)即得1分。0～1分：原則上門診治療即可；2分：建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療；3～5分：應(yīng)住院治療。區(qū)分不同治療類型人群，按照2016年中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南分別選擇抗感染藥物(表1)[21]。對(duì)于HAP同樣需要覆蓋常見致病菌，并根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行藥物選擇[2](表2)。

3.2 抗感染藥物選擇時(shí)的注意事項(xiàng)

疑有吸入風(fēng)險(xiǎn)時(shí)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、碳青霉烯類、莫西沙星等有抗厭氧菌活性的藥物，或者聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等治療[22,24]；對(duì)于有產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌感染高風(fēng)險(xiǎn)(有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長(zhǎng)期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等[25,26])的患者，經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類[27]、 哌拉西林/他唑巴坦、 頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。對(duì)于重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療， 待病情穩(wěn)定后根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行降階梯治療。因?yàn)槔夏耆顺霈F(xiàn)銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌屬或厭氧菌的機(jī)會(huì)增加，這些細(xì)菌容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可以根據(jù)情況延長(zhǎng)至14～21 d[1,28]。老年人群臟器功能減退，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)年齡和肌酐清除率等情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，避免發(fā)生副作用。

表1 老年社區(qū)獲得性肺炎患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物的選擇

表2 老年醫(yī)院獲得性肺炎患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物的選擇

MRSA: methicillin-resistantStaphylococcusaureus

3.3 支持對(duì)癥治療

除了抗感染治療，對(duì)于老年患者來講，協(xié)助祛痰、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、將基礎(chǔ)疾病控制穩(wěn)定也是治療成功的關(guān)鍵。對(duì)于有誤吸危險(xiǎn)因素的老年患者需要加強(qiáng)護(hù)理，若無禁忌證，應(yīng)把床頭抬高35°～40°，減少吸入性肺炎的發(fā)生；對(duì)嚴(yán)重吞咽困難和已發(fā)生誤吸的老年患者，應(yīng)酌情留置胃管給予鼻飼飲食[29，30]。

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