強(qiáng)肝膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化86例臨床研究*

吳翠萍 孫朝霞 曹顯剛

山東省濰坊市益都中心醫(yī)院感染性疾病科 (山東 濰坊, 262500)

我國(guó)是乙型肝炎病毒(HBV)感染的高流行區(qū)和高發(fā)區(qū)，慢性HBV感染可引起肝臟纖維化、肝炎、肝硬化和肝癌。到目前為止還沒有能完全阻斷病毒DNA復(fù)制殺死病毒的藥物[1，2]。肝纖維化(Hepatic fibrosis)是肝臟對(duì)各種慢性刺激的一種損傷修復(fù)反應(yīng)，是各種肝病發(fā)展為肝硬化的病理改變中的必經(jīng)過程，研究證實(shí)早期的肝纖維化通過正確合理的治療，肝纖維化可以明顯緩解，這對(duì)于控制肝硬化的發(fā)生發(fā)展具有非常重要的意義[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在抗肝纖維化治療方面尚缺乏良好的方法，祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在抗肝纖維化治療方面則具有無法替代的優(yōu)勢(shì)，具有良好的抗肝纖維化作用。我們通過隨機(jī)對(duì)照臨床研究，探討中藥強(qiáng)肝膠囊對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床療效，以期更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)本藥在抗肝纖維化方面的作用。

1. 資料與方法

1.1 一般資料 86例患者為我院2012年5月至2015年4月在門診和住院治療的慢性乙型肝炎患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組56例，其中男36例，女20例；年齡21～63歲，平均37.6歲；病程3～19年，平均5.8年；對(duì)照組30例，男19例，女11例，年齡19～61歲，平均35.9歲；病程2～20年，平均6.0年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，所有患者治療前均簽署知情同意書，兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①慢性乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性乙型肝炎防治指南》[4]及《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]制定的標(biāo)準(zhǔn)。②彩色多普勒超聲檢查表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，肝臟表面不光滑，邊緣變鈍，肝臟、脾臟可增大，但肝表面尚無顆粒狀，肝實(shí)質(zhì)尚無結(jié)節(jié)樣改變。并取得患者知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①酒精性、免疫性、藥物性以及其它病毒性肝炎所致肝纖維化者；② 診斷為重型慢性乙型病毒性肝炎以及有重型肝炎傾向者；③合并嚴(yán)重心血管、腎、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病患者；④ 3個(gè)月內(nèi)使用過干擾素、糖皮質(zhì)激素等抗病毒藥物及免疫調(diào)節(jié)劑治療者；⑤服藥后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者、病情有所惡化者或因其他原因必須服用影響試驗(yàn)藥效觀察者；⑥有酒精、藥物以及毒品濫用者；⑦ 年齡在18歲以下或65歲以上，妊娠和哺乳期婦女；⑧患有嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病而有典型臨床癥狀(胃炎、消化性潰瘍)，無法堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥者。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者在常規(guī)保肝治療的基礎(chǔ)上，口服恩替卡韋片(中美上海施貴寶制藥有限公司，批號(hào)10753)，0.5mg/次，1次/d，飯后2h服用。治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用強(qiáng)肝膠囊(石家莊東方藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)Z10980012)1.2g/次，3次/d，連續(xù)服用6個(gè)月。分別于入組前和研究終點(diǎn)時(shí)肘正中靜脈抽血5ml，1600g常溫離心20min， 分離血清，-80℃保存。

1.4 觀察指標(biāo) ①肝功能相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(ALB)，采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)；②血清肝纖維化相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，包括透明質(zhì)酸(HA)，III型前膠原(PC-III)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)和層黏蛋自(LN)，采用放射免疫分析法；③轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-1(MMP-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)；④治療前后B超檢查：以回聲、門脈寬度、血管走行、肝包膜平整與否、脾臟厚度等為主要觀察指標(biāo)。

2. 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)變化情況 見表1。

表1 兩組患者治療前后肝臟功能指標(biāo)變化比較

與本組治療前比較，P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.2 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)變化情況 見表2。

表2 兩組患者治療前后血清肝纖維化指標(biāo)變化比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.3 兩組患者治療前后血清TGF-β1、TIMP-1以及MMP-1水平變化情況 見表3。

表3 兩組患者治療前后血清TGF-β1、MMP-1和TIMP-1水平變化比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.4 兩組患者治療前后肝脾B超檢查情況 見表4。

表4 兩組治療前后B超檢查結(jié)果指標(biāo)比較

與本組治療前比較，*P<0.05

3 討論

慢性乙型肝炎肝纖維化形成機(jī)制復(fù)雜[6]。普遍認(rèn)為病毒性肝炎肝纖維化發(fā)生與抗原持續(xù)存在，導(dǎo)致肝損害持續(xù)或反復(fù)發(fā)生、膠原刺激因子持續(xù)刺激肝星狀細(xì)胞、肝細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子不斷產(chǎn)生以及肝細(xì)胞再生遲緩等有關(guān)[7]。肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肝活檢組織病理學(xué)檢查，其在明確診斷、判斷炎癥活動(dòng)度和纖維化程度、判定藥物療效以及預(yù)后方面起著重要的作用[8],但其在臨床應(yīng)用中存在較大局限性。目前多采用非創(chuàng)傷性診斷體系，包括細(xì)胞外基質(zhì)及與細(xì)胞外基質(zhì)轉(zhuǎn)化相關(guān)物質(zhì)如HA、LN、PⅢNP、typeⅣcolloagen，CⅣ、MMPs以及其抑制TIMPs和TGF-β1等[9]。其血清水平含量與肝纖維化病變程度呈密切相關(guān)，能較客觀反映肝纖維合成狀況和炎癥活動(dòng)性[10]；是肝纖維化的早期檢測(cè)標(biāo)志，隨著肝硬化、肝癌病程的進(jìn)展，其在血清含量逐步升高，而且是藥物療效和預(yù)后重要的觀察依據(jù)之一。進(jìn)一步的研究顯示，乙肝病毒通過免疫激活促使Kupffer細(xì)胞大量活化，分泌TGF-β1。TGF-β1誘導(dǎo)的肝星狀細(xì)胞(HSC)的異常增殖、活化，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)成分合稱和分泌增加；同時(shí)可上調(diào)Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原及HA、LN的表達(dá)，降低基質(zhì)金屬蛋白酶合成及抑制促進(jìn)纖溶酶原激活物的表達(dá)，破壞基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)及其組織抑制劑(TIMPs)在肝組織中的平衡狀態(tài)，降低ECM的降解，促使肝纖維化發(fā)生發(fā)展[11]。

中醫(yī)認(rèn)為慢性肝炎、肝硬化的臨床證候錯(cuò)綜復(fù)雜，但其基本病機(jī)是正衰邪盛，濕熱未盡兼血瘀，強(qiáng)肝膠囊由黃芪、黨參、丹參、山藥、地黃、白芍、當(dāng)歸、黃精、秦艽、郁金、茵陳、扳藍(lán)根、六神曲、山楂、澤瀉、甘草等16味中藥組成，具有清熱利濕，補(bǔ)脾養(yǎng)血，益氣解郁之功效。以往的研究證實(shí)[12]，強(qiáng)肝膠囊針對(duì)非酒精性脂肪性肝纖維化治療后可使其臨床癥狀緩解，肝功能恢復(fù)，同時(shí)肝纖維化譜、肝臟B超、肝臟MR擴(kuò)散加權(quán)成像及肝臟病理均顯示出肝臟纖維化程度明顯減輕。本研究顯示，強(qiáng)肝膠囊在應(yīng)用恩替卡韋的基礎(chǔ)上，可以更好的抑制肝纖維化的發(fā)展過程；使用強(qiáng)肝膠囊治療6個(gè)月后，血清肝纖維化指標(biāo)HA、PCIII、IV-C以及LN均明顯下降，與對(duì)照組比較有明顯差異，說明強(qiáng)肝膠囊具有較強(qiáng)的抗肝纖維化作用。深入研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)肝膠囊長(zhǎng)期應(yīng)用可以抑制TGF-β1的產(chǎn)生，通過減少TIMP-1從而使基質(zhì)金屬蛋白酶分解降低，升高M(jìn)MP-1水平，改變ECM的降解和沉積達(dá)到延緩肝纖維化的目的。同時(shí)本研究也提示，臨床測(cè)定MMP-1與TIMP-1表達(dá)水平，可作為對(duì)肝纖維化診斷和判定嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。綜上所述，強(qiáng)肝膠囊可以多靶位、多層次、多環(huán)節(jié)的發(fā)揮抗肝纖維化作用，從而達(dá)到延緩、阻止甚或逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程，改善病情，且療效肯定、副作用少，具有很大的潛力和優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步臨床廣泛應(yīng)用。

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