“新農合”：農民獲得幸福感了嗎？

霍靈光， 陳媛媛

（1. 吉林農業(yè)大學 經濟管理學院，吉林 長春 130118； 2. 山東大學 經濟研究院，山東 濟南 250100）

“新農合”：農民獲得幸福感了嗎？

霍靈光1， 陳媛媛2

（1. 吉林農業(yè)大學 經濟管理學院，吉林 長春 130118； 2. 山東大學 經濟研究院，山東 濟南 250100）

以往評估新農合制度的政策效果主要是圍繞著醫(yī)療和健康領域展開，卻忽略了更加綜合的指標——幸福感。在“以人為本”的科學發(fā)展觀指導下，新農合制度的本質就是通過減輕農民負擔、促進農民健康以及透明簡化的報銷手續(xù)等一系列措施來增加農民的幸福感。文章采用2010年和2012年的中國家庭動態(tài)跟蹤調查數(shù)據（CFPS）以及2006年、2009年和2011年的中國健康與營養(yǎng)調查數(shù)據（CHNS），考察新農合制度對農民幸福感的影響。結果顯示新農合的實施效果并不理想。文章進一步按照性別、年齡、收入、教育以及地區(qū)分組后研究發(fā)現(xiàn)，新農合的局部效果也不理想。這可能因為新農合制度存在的一些問題如報銷比例低、報銷范圍窄以及報銷手續(xù)繁瑣等，致使該政策并未達到預期效果。因此，文章從學術角度支持了新農合制度改善的必要性，即新農合的改善不僅要圍繞提高報銷比例和范圍展開，還要在報銷手續(xù)及流程上進行簡化，增加報銷規(guī)章的透明度，這樣才能全面地提高農民對新農合的滿意程度。

新農合；幸福感；農民；工具變量；倍差法

一、引 言

新型農村合作醫(yī)療項目（簡稱“新農合”）是我國一項非常重要的惠農政策，早在2003年就已經在農村的部分地區(qū)開展，此后覆蓋面逐漸擴大。根據《2014年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，截至2014年底，全國參加新型農村合作醫(yī)療人口數(shù)為7.36億人，參合率高達98.9%（國家統(tǒng)計局，2015）。由此可見，新農合在農村有著龐大的受眾群體，研究它的政策效果具有重要的現(xiàn)實意義，有助于為該政策的改進和增效指明方向，從而有的放矢地減輕農村居民的醫(yī)療支出負擔，提高健康水平，進而提高農民的生活幸福感。

不可否認，新農合對減輕個人或家庭的醫(yī)療支出負擔，降低其因重大疾病致貧起到了一定作用，但隨著中國城鎮(zhèn)化的快速推進，城鄉(xiāng)之間的差異逐步縮小，按城鄉(xiāng)戶籍分割設置的新農合制度的弊端日益顯現(xiàn)，加之新農合制度本身特有的一些缺陷，新農合的實施效果可能并未達到預期。以往的研究主要是圍繞新農合在醫(yī)療和健康方面如是否得病、醫(yī)療服務利用率以及醫(yī)療負擔等展開的?？傮w上，研究發(fā)現(xiàn)新農合在上述方面所起到的作用十分有限，且結論也并不一致（Lei和Lin，2009；Chen和Jin，2012；Wagstaff等，2009；程令國和張曄，2012；王新軍和鄭超，2014）。

雖然新農合制度的主要目的是減輕農民就醫(yī)負擔，提高農民健康水平，但我們也不能忽略新農合政策實施過程中所遇到的其他問題。比如報銷中的不規(guī)范性或者違規(guī)操作，尤其在縣級以下的地方，報銷“走后門”的現(xiàn)象時有發(fā)生，如果相關部門中有熟人，就可以“加塞”報銷，或者范圍之外的醫(yī)療費用也給予報銷，這樣就給其他參合者造成了不公，勢必會引起他們的不滿。另外，報銷手續(xù)和流程也過于繁瑣，對于教育水平普遍不高的農民來說，會給他們帶來大量的時間成本，而對于金額不高的費用，他們甚至會放棄報銷。如果是這樣，那就違背了新農合制度的初衷。即使新農合能夠減輕農民負擔、促進健康，但如果報銷過程中所花費的各種成本過大，報銷中遭遇不公對待，那么我們也不能認定該政策是完美、有效的。尤其是在“以人為本”的科學發(fā)展觀指導下，任何一項政策都是為“人”服務，以“人”為核心，所以絕不能忽略政策實施中“人”的感受。

因此，要全面評估新農合制度的有效性，不應該只將重點放在醫(yī)療和健康上，還應該考慮政策實施過程中的一些問題，比如報銷的規(guī)范性、透明度以及報銷流程和手續(xù)等，但是在學術上很難有一個客觀的指標來全面評估新農合制度的這些方面，于是我們考察參合者對新農合制度的主觀感受——幸福感或者滿意度。在“以人為本”的社會中，歸根結底，新農合制度就是通過幫助農民以最小的成本、最便捷的方式來減輕醫(yī)療負擔、增強身體健康等來提高他們的滿意度和幸福感。顯然，相對于醫(yī)療服務利用率、醫(yī)療支出水平、是否因病致貧以及健康狀況這些指標來說，對新農合政策的滿意度可以說是將其全部囊括的一個指標，同時還包含了農民對報銷規(guī)章和手續(xù)的主觀感受。換句話說，對新農合的滿意度是包含政策的目標——減輕農民負擔、提高農民健康以及政策的實施——報銷的規(guī)范性及報銷手續(xù)和流程等在內的一個綜合性指標，具有重要的現(xiàn)實意義和研究價值。

本文分別采用2010年和2012年的中國家庭動態(tài)跟蹤調查數(shù)據（CFPS）以及2006年、2009年和2011年的中國健康與營養(yǎng)調查數(shù)據（CHNS）兩套面板數(shù)據，首先，從總樣本出發(fā)，在全國范圍內評估新農合政策的總體實施效果，換句話說，考察新農合政策是否在總體上提高了農民的滿意度，這無論是從學術角度還是政策角度上都應該是首先要關注的問題。為了增強文章結論的穩(wěn)健性和可信度，我們分別采用混合效應和固定效應等一般回歸方法以及工具變量、倍差法等克服變量內生性的回歸方法。研究結果表明新農合政策的總體效果并不理想，沒有顯著提高農民的滿意度。然而，我們并不能依此斷定新農合政策的效果全然不好，因為政策實施的全局性不理想并不一定意味著局部性效果也不理想。所以，接下來我們評估政策實施的局部性效果，這一點是非常必要的。如果新農合對不同群體的效果存在差異性，一方面說明新農合政策在局部上是有效的，另一方面對沒有效果或者效果不明顯的參合群體或地區(qū)，改良新農合政策也可以更有針對性和目的性。我們按照一些比較重要的個體特征——性別、年齡、收入、教育層次以及所在地區(qū)進行分類回歸，研究發(fā)現(xiàn)多個子樣本回歸也基本不顯著，這意味著新農合政策實施的局部性效果也并不理想。因此可以判斷，無論從政策的總體上還是局部上，樣本期間內，新農合的實施效果均不理想，進一步引發(fā)政策改良的必要性。最后，根據文章的回歸結果，結合新農合實施的實際情況，我們總結了新農合效果不理想的幾個主要原因，并提出了一些建議。

文章的后續(xù)安排如下：第二部分就已有的相關研究進行歸納和述評，第三部分介紹本文的研究設計和數(shù)據，第四部分就實證結果進行解析，第五部分是主要結論和建議。

二、文獻綜述

評估醫(yī)療保險制度的文獻主要集中在醫(yī)療和健康領域，且研究結論也并不一致。在醫(yī)療服務利用率影響方面，部分研究發(fā)現(xiàn)新農合顯著提高了參保者住院醫(yī)療服務和門診醫(yī)療服務的利用率(Wagstaff等，2009； Babiarz等，2012)，但有些文獻卻發(fā)現(xiàn)新農合并未提高對正規(guī)醫(yī)療服務的利用率（Lei和Lin，2009）或者對非住院醫(yī)療服務的利用率 (Yu等，2010；Yip和Hsiao，2009)。在對醫(yī)療支出影響方面，有些研究沒有獲得新農合可以有效減輕醫(yī)療負擔的證據(Lei和Lin 2009；Wagstaff等，2009)，但是也有研究發(fā)現(xiàn)隨著新農合制度的不斷完善，新農合可以顯著減少參合者的醫(yī)療支出(Babiarz等，2012)。在健康績效方面，有些研究發(fā)現(xiàn)新農合對老年人的健康狀況有明顯的改善效果（程令國和張曄，2012；王丹華，2014），但是卻沒有降低農村地區(qū)孕婦和兒童的死亡率（Chen和Jin，2012）或者改善年輕參合者的健康水平（Lei和Lin，2009）。

上述文獻大多只考察了新農合政策在某一方面的效果，而忽略了對政策的整體效果的考察。雖然大量研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療支出、醫(yī)療服務利用以及健康狀況會對其生活滿意度產生顯著的影響，但是，現(xiàn)有針對新農合研究結果的不一致性意味著新農合通過上述三方面對滿意度的影響可能仍不確定。此外，對新農合政策的考察不應僅局限于醫(yī)療和健康方面，還要考慮政策設計和執(zhí)行過程中的其他方面，如報銷流程的繁瑣程度和制度的公平性等。因此從這個角度上說，有必要在已有的研究基礎上，對新農合對農村居民滿意度這一綜合指標的影響進行科學和深入的研究。

但是目前來看，從居民滿意度角度評估醫(yī)療保險制度的文獻卻并不多。陳東和張郁楊（2015）發(fā)現(xiàn)新農保也能提高農村老年群體的滿意度。胡洪曙和魯元平（2012）采用中國一般社會調查數(shù)據（CGSS），發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生方面的公共支出也能提高農民滿意度，而公共支出只是一個縣級變量，它很難將對同一個縣級內參合人員與非參合人員幸福感的不同影響區(qū)分開來。并且上述文獻的一個主要問題是沒有考慮到回歸分析中可能存在逆向選擇、變量缺失等問題，比如參合與否其實是一個內生變量。Keng和Wu（2014）針對臺灣的健康保險發(fā)現(xiàn)，它能將居民的幸福指數(shù)提高3–30個百分點，縮小不同經濟社會群體間的幸福感差距。方黎明（2014）的研究與本文最為接近，但其研究對象只限于老年人，研究方法采用了截面數(shù)據的probit模型，沒有考慮到新農合參保的內生性。事實上，是否參保新農合可能是基于新農合的投入成本、對新農合醫(yī)療效果的考量以及從眾心理等多方面因素而進行的自我選擇，這時如果直接回歸可能會導致選擇性偏誤而引起內生性。

針對已有文獻存在的研究不足和空白，本文采取中國家庭動態(tài)跟蹤調查數(shù)據（CFPS）和中國健康與營養(yǎng)調查數(shù)據（CHNS）兩套面板數(shù)據來評估新農合政策的總體效果和局部效果，同時采用工具變量以及倍差法等多種計量方法來克服已有研究中可能存在的逆向選擇問題、變量缺失問題以及度量誤差問題，以保證計量結果的穩(wěn)健性和可信度。

三、計量方法及數(shù)據（一）實證模型

本文的實證模型是在Knight等（2009）的基礎上進行了一定改進，加入了新農合政策。根據Knight等（2009）以及相關的幸福經濟學研究，影響居民主觀幸福感的因素有很多，包括個人特征、職業(yè)類型以及政策因素等。我們對微觀的個體設定如下計量模型：

其中，下標i指個體，t指時間，Happy是被解釋變量，NCMS是核心解釋變量，control是一系列控制變量，μi是不隨時間變化的個體效應，δt是不隨個體變化的時間效應，εit是擾動項。

表1 各個變量的度量以及含義

（二）數(shù)據介紹

考慮到新農合的參合單位主要是個人，因此評估該項政策的效果也主要是基于個人樣本，本文選擇了兩套個人微觀數(shù)據。第一套是本文的重點數(shù)據，即中國家庭動態(tài)跟蹤調查（Chinese Family Panel Studies，CFPS）數(shù)據，我們采用的是2010年和2012年的面板數(shù)據（缺失中間年份）。我們去掉缺失主要變量的樣本，最終兩年的總樣本量為44 145個。第四部分中的（一）就是利用該套數(shù)據。第二套數(shù)據是中國健康與營養(yǎng)調查數(shù)據庫（China Health and Nutrition Survey，CHNS），該數(shù)據的時間是2006年、2009年和2011年三年的面板數(shù)據（缺失中間年份）。我們同樣去掉缺失主要變量的樣本，最終三年的總體樣本量為12 399個，我們用這套數(shù)據來進行穩(wěn)健性分析。

（三）主要變量統(tǒng)計分析

從表2可知，對于CFPS數(shù)據，在2010年和2012年，參與新農合和未參與新農合兩組的幸福感評分都在3上下浮動，兩組中并未發(fā)現(xiàn)其滿意度有較為明顯的差別。總體來看，未參加新農合組的平均滿意度（3.40）要稍微大于參加新農合組（3.39），雖然這個差別可能不顯著。我們嘗試另外一套數(shù)據CHNS，得到的結果也類似。因此，從統(tǒng)計分析上看，農民參加新農合與否對其生活滿意度和幸福感的影響不是很明顯，至少在平均水平上是如此。

表2 參加新農合與未參加新農合兩個群體的滿意度

四、計量回歸及分析

（一）總體回歸結果

根據前文的研究思路，我們首先關注新農合政策的總體實施效果。表3第二列列出了采用CFPS數(shù)據的OLS回歸結果，由于解釋變量過多，我們這里略去了省級變量province和常數(shù)項的回歸結果。雖然滿意度的回歸結果為正，但卻不顯著，這意味著農民參加新農合對自己生活的滿意度似乎并沒有顯著的影響。接下來，考慮到數(shù)據是2010年和2012年兩年的面板數(shù)據，雖然中間缺失了一年，但對于固定效應回歸的影響應該不大，因此我們也采用固定效應模型即FE進行了回歸。從結果中也發(fā)現(xiàn)，雖然回歸結果變?yōu)樨摚侨匀徊伙@著，說明農民是否參加新農合對其生活滿意度和幸福感也沒有顯著影響。

進一步地，根據前文所述，農民是否參與新農合的決定是具有一定內生性的。目前，我國的新農合制度需要參合者個人繳納一部分保險金，因此農民是否參與新農合可能是基于新農合的投入成本、對新農合醫(yī)療效果的考量以及從眾心理等多方面因素而進行的自我選擇，這時如果直接回歸可能會導致選擇性偏誤而引起的內生性問題。一個解決辦法就是尋找參與新農合變量的工具變量。根據問卷中數(shù)據的可得性，我們選取被訪者家庭成員的醫(yī)療保險情況，選取了三個工具變量：famfreemedical表示家庭成員是否有公費醫(yī)療，有=1，無=0；famurbemmedical表示職工醫(yī)療保險，有=1，無=0；famurbrsdmedical表示城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，有=1，無=0①之所以選擇被訪者家庭成員醫(yī)療保險情況，是因為家庭成員醫(yī)療保險情況很可能對本人是否參保產生影響，但并不會直接影響被訪者的滿意度(Liu 和 Zhao,2012)。一方面，如果家庭成員是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，他可能去藥店刷卡給被訪者買藥，不用自己額外花錢，這樣被訪者自己再上保險的可能性就降低；但另一方面，如果受訪者生病住院或者門診看病，這時被訪者就無權使用家庭成員的職工醫(yī)療保險，因此，家庭成員的醫(yī)保狀況對受訪者的健康及其滿意度的影響可能又不大。另外，如果家庭成員也選擇了各自能參保的醫(yī)療保險，那么對被訪者也是一種“示范效應”或者“從眾效應”，家庭成員如果從醫(yī)保中得到了好處，那么被訪者也可能更愿意參保。最后，沒有選擇家庭成員是否參與新農合作為工具變量，是因為在很多農村，新農合參保是以家庭為單位的，這樣使得家庭成員參與新農合與被訪者參加新農合百分之百相關，不符合工具變量應具備的特性。。

回歸結果在表3的最后一列FE-IV中。Cragg-Donald Wald F statistic和Hansen J statistic檢驗的結果表明工具變量回歸均通過弱識別和過度識別檢驗，工具變量是有效的?；貧w結果顯示，新農合的回歸結果仍然不顯著，表明即使控制了該變量的內生性問題，新農合對農民的幸福感仍然沒有顯著的影響。

對于控制變量，我們發(fā)現(xiàn)年齡對幸福感的影響是正U形曲線的關系，表明兒童和老人的幸福感要高于年輕人，因為年輕人的工作、生活壓力要更大一些。對于性別，女性的滿意度要高于男性，女性更容易滿足，尤其是在工作上。雖然回歸結果較好理解，但這兩個變量對幸福感影響的穩(wěn)健性要差一些，因為在FE和FE-IV回歸中，它們就不再顯著了。教育程度越高的農民，其滿意程度越差，這可能是因為教育層次越高的農民心理預期較高，因此更不容易滿足，這個回歸結果較為穩(wěn)健。婚姻狀況對滿意度的影響不顯著，但喪偶等其他情況對幸福感的影響是不利的。健康狀況會增加農民的幸福感，這在幾個回歸中都非常顯著。同樣健康狀況的變化也會顯著影響幸福感，身體越來越好，幸福感也越來越強。沒有工作對幸福感的影響顯著為負。家庭人口數(shù)對幸福感的影響不明顯，而受訪者的收入、社會地位以及對自己未來的信心程度會非常顯著地提高其生活滿意度。對市政府的評價也會顯著影響滿意度，評價程度越高，滿意程度也越高。以下變量對滿意度的影響并不十分穩(wěn)?。杭彝ゾ幼》课萑绻亲赓U的，則會降低其滿意度；房屋居住密度越低，則滿意度越高；如果有其他房產，滿意度也越高；房屋居住面積越大，滿意度越高；當前社區(qū)為村委會，滿意度則高；受訪者所在地的經濟狀況越好、居民社會經濟差別越小，居住環(huán)境越整潔、越寬松，受訪者從家到最近商業(yè)中心時間越短，如住在城鎮(zhèn)，居民滿意度就越高。

表3 新農合對農民幸福感的影響

總體來看，受訪者的教育水平、健康狀況、收入情況、社會地位、自信程度以及對政府的評價似乎對滿意度的影響顯著且穩(wěn)健。

除了參合與否變量的內生性問題，模型中還可能存在變量缺失的問題，比如觀測不到的個人能力，我們無法將其量化放入模型中，這時也會產生內生性問題。因此我們采用PSM傾向得分匹配模型來處理可能存在的缺失變量和內生性問題。該模型的核心思想是在參合組和非參合組因非隨機選擇而導致估計結果有偏的情況下，根據可觀察變量計算各樣本的傾向得分，然后以傾向得分為依據，分別利用最鄰近匹配法、核匹配法或分層匹配法將處理組中的樣本與一個或多個控制組中的樣本進行匹配，最后比較匹配樣本之間在幸福感上的差距。雖然PSM模型建立在較嚴格的假設條件之上，但Dehejia和Wahba（1999）研究發(fā)現(xiàn)PSM的估計結果與其他模型的估計結果相比更接近于隨機試驗結果，因此其準確性更高，但PSM也有一個缺點，就是匹配后會使樣本量急劇下降。接下來，我們采用在傾向分值匹配基礎上的倍差法（PSMDID），通過對比處理組（本文是樣本期間內參加新農合的農民）與控制組（本文是在樣本期間內一直沒有參加新農合的農民）一段時間內農民生活滿意程度的變化，來評估參加新農合的作用。

我們針對不同的帶寬分別進行檢驗，表4的估計結果表明，新農合對農民滿意度的影響仍然不顯著。綜上，我們針對總體樣本，采用不同的回歸方法都表明新農合似乎對農民的幸福感沒有顯著的影響。換言之，參加新農合并沒有顯著提高農民的滿意度。

表4 參加新農合對農民幸福感影響的PSMDID回歸結果

（二）分組回歸結果

總樣本的回歸結果表明新農合政策的總體效果并不理想，但我們也不能因此全盤否定新農合?？紤]到新農合政策的具體實施方案在全國不同地區(qū)的差別較大，同時對不同特征農民群體的影響可能也有一定差別，這里我們按照不同分類標準進行分組檢驗，來觀察新農合的效果是否是局域性的。如果新農合對不同群體的效果存在差異，一方面說明新農合政策在局部上是有效的，另一方面對沒有效果或者效果不明顯的參合群體或地區(qū)，改良新農合政策也可以更有針對性和目的性。我們按照幾個重要的個人特征——性別、年齡、教育年限、收入水平以及所在地區(qū)等作為分類標準進行了檢驗。檢驗結果在表5至表8中，限于篇幅，我們略去了諸多控制變量的回歸結果。

首先按照性別區(qū)分，兩組中新農合對農民幸福感的影響不顯著；按照年齡階段分為5組，只有40–49歲這一組中，新農合的影響顯著為正，但也只是在10%的水平上顯著，相對較低；按照教育年限、收入水平分組的結果也表明，新農合對幸福感的影響不顯著；在按照地區(qū)分組時，我們發(fā)現(xiàn)在8組中，只有長江中游這一組中，新農合對幸福感的影響顯著，且數(shù)值為負，意味著新農合不但不會增加幸福感，反而會降低農民幸福感?？偟膩碚f，分組的回歸結果也說明，新農合對農民生活幸福感的影響不明顯，也就是說新農合的局部效果也不理想。

表5 新農合對農民幸福感的面板固定效應的分組回歸結果：按照性別和年齡

表6 新農合對農民幸福感的面板固定效應的分組回歸結果：按照教育年限

表7 新農合對農民幸福感的面板固定效應的分組回歸結果：按照收入水平

表8 新農合對農民幸福感的面板固定效應的分組回歸結果：按照地區(qū)

（三）CHNS數(shù)據的穩(wěn)健性檢驗

針對CFPS數(shù)據，我們發(fā)現(xiàn)新農合政策的總體效果和局部效果都不理想。為了進一步確認新農合政策的效果是否如此，我們采用了CHNS數(shù)據再次檢驗。但限于篇幅，我們只做了總體檢驗。

表9采用的是OLS、FE和FE-IV計量方法（工具變量經過檢驗是有效的），只有OLS回歸中新農合的回歸顯著為負，其余兩個計量模型中，新農合均不顯著。但鑒于樣本是面板數(shù)據，理論上采用OLS回歸要比固定效應回歸的結果可信度偏低。這表明新農合對農民幸福感基本上沒有顯著影響。

表9 新農合對農民幸福感的影響（CHNS數(shù)據）

進一步地，表10列出的是倍差法的回歸結果。根據樣本的區(qū)間，我們選取2006–2009年、2006–2011年和2009–2011年這三個時間段，同時采用不同帶寬分別進行檢驗，結果發(fā)現(xiàn)，新農合變量均不顯著。綜合上述回歸結果，我們可以斷定新農合對農民滿意度的影響基本上是不顯著的，這與CFPS的回歸結果一致。

表10 參加新農合對農民幸福感影響的PSMDID回歸結果（CHNS數(shù)據）

（四）新農合制度對農民幸福感的影響：可能的解釋

新農合初始實施的2003年，中央財政在新農合上的支出僅為4億元，到2007年激增到114億元，與此同時，各級地方財政也在逐年擴大新農合的醫(yī)療補貼。雖然中央政府和地方政府對新農合的投入與日俱增，但本文的計量分析卻表明，政策的總體效果和局部效果都不理想，這歸根結底還是政策的制定和實施環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題。結合新農合政策近年來實施的具體情況，分析其中的原因，我們認為可能有以下幾個方面：

一是新農合的報銷范圍和比例偏低。在樣本的時間段內，一些慢性病如糖尿病的門診治療費和日常用藥都不給報銷，或者報銷比例很低；許多大病參合年度的報銷比例和封頂線也較低。例如，很多惡性腫瘤的治療費用高達幾十萬，但新農合制度的幾萬元封頂報銷對如此龐大的醫(yī)療費用可以說是杯水車薪（劉平和李躍平，2010）。新農合制度在高級別醫(yī)院的報銷比例要小于低級醫(yī)院，但參合者往往在高級醫(yī)院的花費要大于低級醫(yī)院，這樣對減輕農民的就醫(yī)負擔作用有限。

二是過度醫(yī)療。定點醫(yī)療機構的收費都要普遍高于當?shù)卦\所的水平（張志星，2007）。為了報銷，參合者不得不去定點醫(yī)療機構看病。這樣導致這些定點機構經常會發(fā)生小病大看、小病大養(yǎng)的現(xiàn)象。對于一些較為常見的小病，醫(yī)生卻要求病人做各種檢查，表面上看是可以報銷部分費用，但實際上卻增加了參合者的醫(yī)療支出。

三是醫(yī)療資源利用扭曲。一般來說，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設備和人員技術水平普遍偏低，許多農民即使生了小病也選擇去上級醫(yī)院，這樣導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院病人越來越少，而上級醫(yī)院患者越來越多，進而導致醫(yī)療資源利用不合理。另外，農民去上級醫(yī)院看病雖然可以報銷部分費用，但由于上級醫(yī)院的花費也較高，農民實際的支出反而可能會增加。

四是農民工就醫(yī)難?！?015年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》指出，2015年農民工的數(shù)量已經達到2.7億。這些外來務工人員大多沒有當?shù)貞艨?，只能依靠戶口所在地的新農合等醫(yī)療保障制度。但許多地區(qū)的新農合對異地就醫(yī)的報銷比例、流程和就診醫(yī)療機構的限制卻很多。比如，如果在務工城市而非戶口所在地看病，報銷比例就會降低，甚至某些醫(yī)療項目不予報銷。

除此之外，許多地區(qū)的報銷手續(xù)和流程也很繁瑣。比如藥品的報銷目錄、分段進行累進、家庭賬戶、定點醫(yī)療機構、封頂線等以及報銷時需要帶的各種證件和材料等，令人望而卻步，尤其是對文化水平不高的農民。2012年針對河北省18個農村的432位農民的一項調查顯示將近50%的農民認為報銷手續(xù)太過繁瑣①梁碩軒：《新型農村合作醫(yī)療參合農民滿意度評價及影響因素研究 ——以河北省為例》，2012年，河北經貿大學碩士論文。。有些農民甚至不知道哪些藥能報銷，哪些藥不能報銷；有些農民對報銷程序、報銷截止日期等都不清楚。總之，新農合存在的上述問題導致其在具體的實施過程中并沒有給農民帶來明顯的滿意度和幸福感。

五、主要結論

新農合制度是我國一項比較重要的惠農政策，其覆蓋面非常廣泛，2014年底參合者就達到了7.36億人，評估新農合政策的實施效果，一方面可以為政策制定者掌握該政策的實施情況提供參考，另一方面也有助于為該政策的改進指明方向，從而有的放矢地改善農村居民的醫(yī)療保險狀況。

本文的主要貢獻在于：一是評估新農合政策的綜合效果。以往的研究側重于新農合對農民的健康和醫(yī)療等方面的影響，但卻忽視了政策實施過程中的其他方面，如政策報銷透明度、流程和手續(xù)等影響農民滿意度的其他維度因素。本文采用了綜合性指標——滿意度來評估新農合的綜合效果。研究結果從學術上支持了新農合政策改善的必要性。二是目前已存在的研究新農合對農民幸福感影響的文獻中，研究對象僅限于部分群體如老年人（方黎明，2014），研究數(shù)據采用截面數(shù)據（胡洪曙和魯元平，2012），研究方法忽略了參保的內生性（方黎明，2014）。因此基于以上不足，本文采用所有農民群體的面板數(shù)據以及工具變量和倍差法來重新評估新農合的總體效果。三是按照性別、年齡、收入、教育以及地區(qū)分組樣本回歸，進一步評估新農合政策的局部效果，這也從側面驗證了新農合總體效果不理想的結論。

我們采用2010年和2012年的中國家庭動態(tài)跟蹤調查數(shù)據（CFPS）以及2006年、2009年和2011年的中國健康與營養(yǎng)調查數(shù)據（CHNS）兩套面板數(shù)據，經多種計量方法分析后發(fā)現(xiàn)：總體上，新農合對改善農民幸福感的作用并不顯著，政策的總體效果不理想；在按照性別、年齡、收入、教育以及地區(qū)分組后，新農合對特定群體幸福感的影響也不顯著，也就是說新農合的局部效果也不理想。

我們分析了幾種可能的原因，主要是在樣本區(qū)間內，我國的新農合制度存在一些缺陷，比如報銷比例低、報銷范圍窄、報銷手續(xù)繁瑣以及過度醫(yī)療等問題。本文的研究結果表明，新農合政策的改善是非常有必要的，因為它并沒有達到預期效果，沒有提高農民滿意度。同時，本文在一定程度上也為新農合政策的改良提供了參考。首先，一個重要方面就是提高報銷比例。近年來，新農合制度也在摸索中逐漸完善，更加惠民。比如2015年新農合住院報銷比例提高至75%，國家對新農合補助標準也提高至380元。有些地區(qū)在大病報銷的比例上，10萬元以上部分補償比例為70%。按參合年度計算，年封頂線達到了25萬元。其次，除了提高報銷比例，適當擴大報銷范圍也是可行的辦法，如擴大基本藥物目錄涵蓋范圍，增加參合農民住院能報銷的藥物，以及一些慢性疾病如糖尿病、心臟病等的日常用藥；逐步擴大新農合大病的保障范圍，如將慢性心功能衰竭、器官移植后使用抗排斥免疫調節(jié)劑、風心病等一些不太常見的大病納入保障范圍。再次，要增加報銷操作的規(guī)范性和透明度，堅決杜絕“走后門”的現(xiàn)象。最后，考慮到農民本身的文化水平不高，新農合制度的改善還要在報銷手續(xù)以及流程上進行適度簡化，這樣才能全面提高農民對新農合制度的滿意程度。

本文的研究也存在一定的局限性和不足。本文是基于全國性的社會調查數(shù)據，忽略了縣域之間新農合制度的異質性。新農合是在中央政府總的指導方針下由縣級政府根據其財政能力具體制定和實施的。因此，縣域之間在繳費額、人均補貼標準以及報銷比例和范圍等方面存在較大的差異。制度設計和實施的地域性差異使得在全國范圍內評估新農合的效果可能會出現(xiàn)一定偏差，因此未來如果可以得到縣域層面上的數(shù)據，就能更精準地評價新農合政策的綜合效果，這也是我們今后努力的方向。

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The New Rural Cooperative Medical Insurance System : Do Farmers Get Happiness？

Huo Lingguang1, Chen Yuanyuan2

( 1. School of Economics and Management，Jilin Changchun 130118，China; 2. Institute of Economics，Shandong University，Shandong Ji’nan 250100，China )

Most studies of the evaluation of the new rural cooperative medical insurance system mainly focus on care and health fields，but neglect a more comprehensive index，namelyhappiness. Under the people-oriented scientific development outlook，the essence of the new rural cooperative medical insurance system is to increase the happiness of farmers through a series of measures such as the reduction in the burden on farmers，the promotion of farmers’ health and transparent & simplified reimbursement procedures. This paper uses the data of CFPS in 2010 and 2012 and CHNS in 2006，2009 and 2011 to examine the effect of the new rural cooperative medical insurance system on farmers’ happiness. It shows that the implementation effectiveness of the new rural cooperative medical insurance system is not ideal. Further grouping study based on sex，age，income，education and regions indicates that partial effectiveness of the new rural cooperative medical insurance system is also not ideal. It may be due to some problems of the new rural cooperative medical insurance system such as low reimbursement rate，narrow reimbursement scope and fussy reimbursement procedures. Therefore，from an academic perspective this paper supports the necessity of the improvement of the new rural cooperative medical insurance system，that is to say，the improvement of the new rural cooperative medical insurance system focuses on not only the increase in reimbursement rate and scope，but also the simplification of reimbursement procedures and processes and the rise in the transparency of reimbursement rules，so as to comprehensively raise farmers’ satisfaction with the new rural cooperative medical insurance system.

the new rural cooperative medical insurance system；happiness；farmer；instrumental variable；difference-in-difference method

C916, F320.2

A

1009-0150(2017)02-0038-12

（責任編輯：喜 雯）

10.16538/j.cnki.jsufe.2017.02.004

2016-08-02

國家自然科學基金青年基金項目“特定制度安排下的FDI對我國環(huán)境質量的影響”（71403146）。

霍靈光（1964－），男，吉林公主嶺人，吉林農業(yè)大學經濟管理學院副教授，經濟學博士；

陳媛媛（通訊作者）（1982－），女，吉林白山人，山東大學經濟研究院講師，經濟學博士。