淺析基層醫(yī)院COPD診治中的盲區(qū)

劉孝　劉劍　胡海英

【中圖分類號】R332 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一類以慢性不可逆氣流阻塞為特點的肺部疾病，是老年人呼吸系統(tǒng)常見的疾病之一，嚴(yán)重影響老年人的身體健康。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，預(yù)后差，病死率高。近數(shù)十年來阻塞性肺病的發(fā)病率顯著增高。目前COPD已經(jīng)成為全球四大死亡的原因，預(yù)計2020年將成為全世界三大死亡原因和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第六位。本文通過金堂縣第二人民醫(yī)院內(nèi)科病房、重癥監(jiān)護(hù)室及趙家鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科病房2016年5月-2016年12月162名COPD患者診治過程中發(fā)現(xiàn)存在很多盲區(qū)。本文通過進(jìn)行初步調(diào)查，并對調(diào)查過程中存在的盲區(qū)作一一論述，為COPD患者在基層醫(yī)院就能接受規(guī)范化治療。使不同的個體患者都能受益。[1]

[調(diào)查對象]：選擇2016年5月-2016年12月金堂縣第二人民醫(yī)院內(nèi)科病房、重癥監(jiān)護(hù)室及趙家鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科病房入選COPD患者162人，期間收治的162名患者所有患者均符合COPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)、肺功能測定及臨床檢查確診為COPD。入選患者年齡最小為51歲，年齡最大為85歲，平均年齡71±3.5歲。其中男97例，女65例；病程3～20年，平均病程（11.5±3.5）年。

[方法]：通過CODP患者入院時提供病史，住院期間全部診治過程，出院后詳細(xì)登記患者或者家屬固定電話及移動電話，出院后第1、2、4周和每1-2進(jìn)行電話跟蹤，總結(jié)出CODP患者診治過程中存在不足及盲區(qū)，并對調(diào)查過程中存在的盲區(qū)作一一論述。以期望引起重視。

1.家庭氧療知識缺乏

長期氧療是慢性阻塞性肺疾病緩解期康復(fù)治療的重要措施，可改善患者的生命質(zhì)量，延長生存時間。長期氧療后可改善活動后氣喘，有效的提高COPD患者緩解期的生存率，本次調(diào)查中大部分COPD患者由于經(jīng)濟(jì)，醫(yī)務(wù)人員氧療理論知識培訓(xùn)缺乏，醫(yī)務(wù)人員缺乏對患者家庭氧療知識的正確指導(dǎo)等原因，對COPD患者未進(jìn)行正規(guī)有效的氧療。家庭氧療知識的缺乏是目前COPD患者出院后生存質(zhì)量提高的盲區(qū)。本文對氧療知識的介紹希望COPD患者能從中受益。

1.1 氧療知識的指針 經(jīng)戒煙，胸部物理療法，藥物治療后處于穩(wěn)定狀態(tài)的COPD患者，休息狀態(tài)下存在動脈低氧血癥，本次調(diào)查中有少部分家庭有氧療，但幾乎所有的家庭氧療患者均以胸悶、氣急、頭昏、乏力等主觀感覺作為缺氧來判定是否需要氧療，不正確的家庭氧療，只能增加患者的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2 氧療的時間和流量 目前一致認(rèn)為吸氧至少15小時，使動脈血氧分壓達(dá)到60mmhg才能獲得較好的氧療效果，本次調(diào)查中大部分COPD氧療患者自行設(shè)置氧流量，氧療時間。大部分氧療時間不足。

1.3 氧療設(shè)備知識的缺乏 隨著對醫(yī)務(wù)人員氧療理論知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對患者家庭氧療知識指導(dǎo)，有部分患者對氧療知識的使用及安全有所提高，但患者對氧氣管更換及裝置消毒卻很缺乏，由于消毒清洗不徹底，會導(dǎo)致濕化瓶帶菌，給氧療患者帶來潛在的感染因素。

1.4 改善吸氧裝置和供氧裝置 綜上所述，有效的長期氧療可以改善COPD低氧血癥患者的軀體功能，心理情緒，能夠很大程度提高患者的生存質(zhì)量，節(jié)約國家的醫(yī)療費用，我國的COPD死亡率之多，但氧療的使用率不高，能正確的使用人數(shù)更低。因此，加強醫(yī)務(wù)人員氧療理論知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對患者家庭氧療知識的正確指導(dǎo)，對COPD需要氧療患者進(jìn)行正確有效氧療。家庭氧療是目前COPD患者出院后生存質(zhì)量提高重要手段。

2.吸煙、被動吸煙以及戒煙治療不徹底。[2]

吸煙是目前公認(rèn)的COPD已知危險因素。盡管吸煙是COPD的重要危險因素，但不是所有的吸煙都發(fā)展成為COPD。不吸煙的人群中COPD的發(fā)病率是5.2%，COPD患者有38.6%不吸氧。COPD患者痰中存在高濃度的中性粒細(xì)胞，吸煙可能直徑刺激各種細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞和氣道上皮細(xì)胞，使支氣管上皮纖毛細(xì)胞變短，不規(guī)則，纖毛運動發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，我國11.4%的吸煙發(fā)展成為COPD，易患COPD的吸煙者的肺功能下降時非吸煙者的2倍，國內(nèi)外流行病學(xué)的研究結(jié)果均表明與不吸煙人群相比吸煙人群的肺功能異常的發(fā)生率明顯升高，出現(xiàn)呼吸道癥狀的人數(shù)明顯增多，第一秒呼氣容積（FEV1）年下降幅度明顯增快，而且經(jīng)過長期觀察已經(jīng)明確吸煙量與FEV1下降速率之間存在劑量效應(yīng)關(guān)系，即吸煙量越大FEV1下降越快，有研究表明，主動吸煙的女性在懷孕期間的會改變胎兒發(fā)育且兒童易患哮喘，孕婦被動吸煙可導(dǎo)致胎兒肺發(fā)育遲緩。不吸煙者被動吸煙15分鐘以上稱為被動吸煙。被動吸煙同樣能增加發(fā)生COPD的危險，成人在工作場所被動吸煙者呼吸道癥狀的發(fā)病率為47.5%，而在家中無被動吸煙者僅為26%。因此COPD的流行與被動吸煙、吸煙密切相關(guān)，戒煙是降低COPD的重要因素，是降低COPD死亡率的唯一經(jīng)濟(jì)有效的措施。

在我國吸煙有戒煙意愿的較歐美低，且即使有戒煙意愿的復(fù)吸煙率也很高，臨床醫(yī)生必須要充分認(rèn)識煙草依賴是一種慢性疾病用科學(xué)的態(tài)度，以對待疾病治療的方法對待煙草依賴進(jìn)行規(guī)范化治療。本人認(rèn)為在基層醫(yī)院開設(shè)戒煙門診，戒煙宣傳。目前我國沒有相關(guān)的專業(yè)人員，也沒有相關(guān)的治療藥物。吸煙是目前公認(rèn)的COPD已知危險因素。吸煙是COPD的重要危險因素，戒煙是降低COPD的重要因素，是目前基層醫(yī)院的防控的最大盲區(qū)之一。

3.未重視COPD和合并癥[3]

本次調(diào)查中少部分醫(yī)務(wù)人員僅僅針對COPD治療，但COPD常與其他疾病并存，病情及預(yù)后有重要影響。同時，COPD與其合并癥間具有相關(guān)性，合并癥的風(fēng)險亦是導(dǎo)致COPD癥狀加重的危險因素?？傮w來說，合并癥的存在不應(yīng)改變COPD的治療，而合并癥治療也不應(yīng)受到COPD的影響。主要包括：1）心血管疾病2）、骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認(rèn)知功能障礙3）、肺癌4）、重癥感染5）、代謝綜合癥和糖尿病。

霧化吸入療法未引起重視 霧化吸入是用霧化裝置將水分活藥液吹散成細(xì)小霧滴，使其懸浮在吸入的空氣中，經(jīng)口或鼻吸入，以達(dá)到濕化呼吸道粘膜，祛痰，解痙，平喘的目的。支氣管擴張劑，抗生素等藥物也可以通過霧化吸入用藥。常用的霧化吸入方法有超聲霧化吸入和氧氣霧化吸入。霧化吸入療法直接作用于病變部位，與口服藥相比具有用藥劑量小，見效快，副作用少和使用方便等優(yōu)點，且療效顯著。我們體會到，COPD，患者的排痰護(hù)理是一項重要工作，且痰液排出程度與氣道通暢肺功能恢復(fù)密切相關(guān)。霧化吸入是稀釋痰液，改善通氣，減輕患者不適的重要手段，吸入時根據(jù)病情方法確定體位，霧化量，給氧量，吸入方法，吸入量和吸入間隔時間，有利于避免吸入時發(fā)生不良反應(yīng)。

4.護(hù)理干預(yù)不足[4]

慢性阻塞性肺病（COPD）屬于老年人中的多發(fā)病、常見病，它以持續(xù)的氣流受限為主要特征。對老年人的健康及生活質(zhì)量影響極大.為減輕患者功能障礙、改善其臨床癥狀、提升患者的生活質(zhì)量，在對癥治療的基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)，干預(yù)開始階段評估患者的生理、心理狀況及家庭的一般情況，確定護(hù)理干預(yù)需求，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，根據(jù)個體化的需求確定各自的護(hù)理干預(yù)目標(biāo)，并把教育目標(biāo)和內(nèi)容告知家屬，與其一起選擇教育方式。但是，目前基層醫(yī)院護(hù)士護(hù)理干預(yù)相關(guān)理論知識不足，基層醫(yī)院患者良多，護(hù)士人手不足，均導(dǎo)致護(hù)理干預(yù)實施難題。

5.抗生素使用過度

COPD分為緩解期和急性加重期，急性加重期需要增加或調(diào)整用藥。COPD的急性發(fā)作往往是由呼吸道感染誘發(fā)，包括細(xì)菌和病毒等微生物感染，本次調(diào)查對COPD急性發(fā)作做了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)早期使用抗生素可以降低COPD住院患者應(yīng)用機械通氣的比例、再住院率和病死率。因此，急性發(fā)作的COPD使用抗生素是毋庸置疑的。

COPD緩解期的治療主要是維持基礎(chǔ)用藥，以支氣管舒張劑治療為主，如果痰量不多或沒有明顯增加，也沒有性質(zhì)改變（如轉(zhuǎn)黏稠、變黃等），不宜維持抗生素治療。由于COPD患者氣道慢性炎癥、黏膜下杯狀細(xì)胞增多，在沒有細(xì)菌感染的情況下仍然會出現(xiàn)咳嗽、咳痰，所以僅有咳嗽、咳痰不是抗生素的使用指征，需要結(jié)合臨床實際情況綜合考慮。但是筆者發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)生分不清炎癥與感染之間的辯證關(guān)系，炎癥反應(yīng)是機體對有害刺激的一種反應(yīng)，感染是炎癥的主要有害刺激因素之一，但不是全部誘發(fā)因素。COPD最基本的炎癥誘因是有害氣體的刺激（如煙草煙霧），而不是細(xì)菌感染，在我國基層醫(yī)院醫(yī)生過度使用、甚至濫用抗生素現(xiàn)象是普遍存在的，長期濫用抗生素不僅增加細(xì)菌的耐藥率，導(dǎo)致老年COPD患者并發(fā)肺部真菌感染的問題也顯得日趨突出，肺部真菌感染已成為COPD患者病情加重以致死亡的重要原因之一。而且抗生素本身也會使患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，必須加以重視。

6.肺康復(fù)[5]治療處于空白

肺康復(fù)治療的目的并非阻止或逆轉(zhuǎn)肺功能的下降，但能夠改善患者的呼吸困難癥狀，提高其運動能力和生活質(zhì)量，改善COPD患者的心理障礙和社會適應(yīng)能力。COPD患者由于呼吸困難而出現(xiàn)活動能力受限，導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮，這種廢用性的去適應(yīng)現(xiàn)象又引起活動能力進(jìn)一步下降而形成惡性循環(huán)。肺康復(fù)中的運動訓(xùn)練可以在一定程度上阻止這種去適應(yīng)現(xiàn)象，并部分恢復(fù)心肺的適應(yīng)性[15]。

肺康復(fù)治療也是一項非常專業(yè)的內(nèi)容，國外一般肺康復(fù)治療小組由不同專業(yè)的人員組成，包括專科醫(yī)生、護(hù)士、職業(yè)康復(fù)師、心理醫(yī)師、訓(xùn)練專家和其他相關(guān)專業(yè)人員。完全可以說在基層醫(yī)院還是空白。

7.基層醫(yī)院設(shè)備不完善

COPD是一種常見病，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)COPD患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院內(nèi)科病房患者占40-50%。但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院血氣分析，降鈣素，呼吸機缺乏等對COPD重要治療設(shè)備缺乏，以及醫(yī)務(wù)人員對CRP檢測在COPD急性加重期中的診斷價值概念模糊。

血氣分析的測定，能對COPD患者是否需要呼吸機支持呼吸有著重要的作用，特別是在危重病人搶救中占重要地位。降鈣素PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染（2-3小時后）早期即可升高，因此具有早期診斷價值。動態(tài)監(jiān)測血清CRP對于評價AEAECOPD急性加重期患者病情，具有檢測陽性率高，不受藥物影響并且能夠預(yù)測預(yù)后的臨床意義。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)因基層醫(yī)院設(shè)備不完善，導(dǎo)致對CODP患者疾病危重程度認(rèn)知不足，往往患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，肺性腦病，昏迷，多器官功能衰竭才考慮轉(zhuǎn)院，那時已經(jīng)為時晚矣。

總之，COPD已成為全球的第四大死亡病因，且疾病呈慢性過程，緩慢進(jìn)展。由于在COPD早期氣道平滑肌收縮及黏液高分泌等因素較為主導(dǎo)，而這些因素可逆性較大，應(yīng)該積極提倡對COPD患者進(jìn)行早期干預(yù)。COPD防控的盲區(qū)比比皆是，我們面臨著巨大的挑戰(zhàn)。希望政府逐步加大對基層醫(yī)院的有效投入，包括人員的培訓(xùn)、藥物和設(shè)施的配備，使COPD患者在基層醫(yī)院就能夠接受到規(guī)范正確的治療。

參考文獻(xiàn)

[1]《上海市郊縣基層醫(yī)生慢性阻塞性肺疾病規(guī)范診療知曉情況調(diào)查》[J].臨床誤診誤治，2010（1）.

[2]《戒煙治療的必要性與技巧》[J].臨床誤診誤治，2012（8）.

[3]2015年GOLD慢性阻塞性肺2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南

[4]陳維英.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].3版.江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1998：3.

[5]鄭則廣，齊亞飛，朱順平.慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)治療進(jìn)展。