可抽出縫線經(jīng)皮牽引治療小兒拇長屈肌腱陳舊性止點(diǎn)斷裂

劉玉林　陶忠生　王秋生

【中圖分類號(hào)】R262.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）03-0-02

切割傷造成小兒拇長屈指肌腱近止點(diǎn)處斷裂，傷口不大，容易漏診。多在傷口愈合后發(fā)現(xiàn)拇指不能屈曲就診，斷端回縮，加上小兒的治療依從性差，容易再斷裂，治療有一定難度。自2015年1月～2016年7月，應(yīng)用克氏針屈曲位固定指間關(guān)節(jié)縫線經(jīng)皮牽引治療小兒拇長屈肌腱近止點(diǎn)斷裂6例，取得較好效果，報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男2例，女4例，年齡2～5歲，均為拇長屈肌腱在近止點(diǎn)處斷裂，致傷原因：削水果時(shí)割傷3例，玩耍摔倒被碎玻璃割傷3例，就診時(shí)間為傷后21～35天，傷口靠近拇指指間關(guān)節(jié)指腹側(cè)，小兒表達(dá)能力差，首次就診在基層醫(yī)院只縫合皮膚傷口，肌腱斷裂漏診。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，按原來傷口瘢痕切開，兩端延指腹兩側(cè)適當(dāng)Z形延長，肌腱斷端平面位于止點(diǎn)附近，近斷端大多數(shù)回縮至掌指關(guān)節(jié)并形成粘連，切開腱鞘找到近斷端，切除瘢痕；顯露肌腱止點(diǎn)斷端，用直徑0.8mm的克氏針從指尖鉆入，屈曲位45～60。固定指間關(guān)節(jié)，針尾向背側(cè)彎呈鉤狀。用4/0普理靈無損傷線吻合肌腱，如果肌腱遠(yuǎn)斷端止點(diǎn)處過短可以連帶縫合骨膜。然后肌腱近斷端用3/0普理靈線8字穿線，線兩端用直針沿末節(jié)指骨基底兩側(cè)呈45。穿出指背，拉緊打結(jié)在克氏針彎鉤上[1]，縫合皮膚切口，無菌包扎。腕關(guān)節(jié)屈曲位繃帶包扎固定保護(hù)。

術(shù)后不用石膏保護(hù)，傷指包扎保持手指屈曲位，避免手指用力伸直，2周拆線，3周后開始輕輕活動(dòng)傷指，5周拔除克氏針和牽引縫合線，循序漸進(jìn)訓(xùn)練伸屈、拿捏鍛煉，避免被動(dòng)暴力牽拉。

2.結(jié)果

術(shù)后6例患者隨訪5～12個(gè)月，傷口無感染，指甲生長正常無畸形。拇指關(guān)節(jié)功能活動(dòng)采用國際手外科學(xué)會(huì)推薦的TAM系統(tǒng)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)定[2]。優(yōu)：主動(dòng)活動(dòng)范圍正常；良：活動(dòng)范圍大于健側(cè)的75%；可：活動(dòng)范圍大于健側(cè)50%；差：活動(dòng)范圍小于健側(cè)50%。本組術(shù)后評(píng)定優(yōu)4例，良2例，可0例，差0例。術(shù)后4～12個(gè)月復(fù)查X片，指間關(guān)節(jié)骨發(fā)育未見發(fā)育異常。

3.討論

小兒在自控能力差，用小刀削水果時(shí)或者手拿著玻璃杯摔倒時(shí)，拇指屈指肌腱節(jié)近止點(diǎn)終腱繃緊狀態(tài)位置表淺，受到切割傷很容易斷裂，由于傷口小出血少，基層醫(yī)院就診容易漏診。手術(shù)直接縫合抗拉力差，小兒石膏固定容易松脫，造成肌腱斷端愈合之前受到牽拉，經(jīng)常發(fā)生再次斷裂。本組病例均為陳舊性肌腱斷裂，近斷端回縮，肌肉彈性有所下降，造成肌腱斷端吻合張力比新鮮斷裂張力變大，更容易出現(xiàn)術(shù)后再撕裂。改良縫合方法使肌腱吻合端減少張力，會(huì)在一定程度上避免再次斷裂。

小兒骨骺尚未發(fā)育成熟，肌腱細(xì)小，肌腱靠近止點(diǎn)斷裂的治療不同于成人，有報(bào)道應(yīng)用微型帶線錨釘治療錘狀指，取得滿意療效。小兒患者應(yīng)用錨釘會(huì)損傷骨骺，影響指骨發(fā)育。抽出鋼絲法在小兒病例中不適合應(yīng)用，皮膚薄嫩容易形成皮膚壓瘡，抽出時(shí)因肌腱細(xì)小容易損傷肌腱，鋼絲在肌腱內(nèi)不能打結(jié)，否則難以抽出，所提供的抗拉力有限。本組6例患兒應(yīng)用細(xì)克氏針屈曲固定指間關(guān)節(jié)，針尾向指背彎勾，減輕肌腱斷端縫合張力，肌腱縫合后再用強(qiáng)生普理靈線做“8”穿線牽拉近端，線尾從末節(jié)指骨基底兩側(cè)經(jīng)皮斜向穿出指腹，至克氏針彎勾上拉緊打結(jié)，克氏針彎勾具有一定彈性，產(chǎn)生持續(xù)牽拉力量通過縫合線傳導(dǎo)至肌腱吻合端，讓肌腱吻合端在無張力下愈合[3]。普理靈線特別光滑，拆除時(shí)容易，不會(huì)損傷肌腱。直徑0.8mm的克氏針對(duì)骨骺影響很小，術(shù)后12月隨訪X片，未見拇指關(guān)節(jié)及骨骺發(fā)育異常。通過臨床觀察，小兒患者的疼痛敏感性比成人弱，去除固定鋼針后，玩耍玩具和游戲時(shí)能夠忽略疼痛，所以小兒患者肌腱粘連較輕，功能恢復(fù)較好。

綜上所述，應(yīng)用可抽出縫線經(jīng)皮牽引治療小兒拇長屈肌腱陳舊性止點(diǎn)斷裂，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后肌腱粘連和再斷裂風(fēng)險(xiǎn)小，切實(shí)可行，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]郭紅濤，陶忠生，馮亞高，等，克氏針遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲固定加牽引治療小兒屈指肌腱止點(diǎn)斷裂[J].臨床骨科雜志，2016，19（1）：125-126.

[2]顧玉東，王澍寰，侍德，手外科學(xué)，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2002，200.

[3]陶忠生，馮亞高，王秋生，等，克氏針固定縫線懸吊牽引治療錘狀指畸形[J].臨床骨科雜志，2013，16：349.