絕經(jīng)期激素治療，該出手時(shí)就出手

鄒世恩

女性一生中大約有三分之一的時(shí)間處在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期，這個(gè)時(shí)期的絕經(jīng)相關(guān)癥狀困擾著很多女性，影響生活質(zhì)量。其實(shí)，對此我們是有好辦法的，既然是雌激素不足引起的，那么相應(yīng)地補(bǔ)充一點(diǎn)激素就行了。然而，說到激素，很多人就有這樣那樣的顧慮。今天我們就好好聊一聊，我們該怎么看待絕經(jīng)期激素治療。

1問：哪些人該用激素？

絕經(jīng)激素治療是一種醫(yī)療措施，不是路邊賣保健品。既然是醫(yī)療措施，就不能亂用，必須有需要的人才能用。

中國《絕經(jīng)期管理與激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南（2012版）》明確指出：出現(xiàn)三大類癥狀的人群，建議使用激素補(bǔ)充治療。這三大類癥狀包括：潮熱、盜汗等血管舒縮癥狀；陰道干燥、性交疼痛等泌尿生殖道萎縮癥狀；低骨量及骨質(zhì)疏松?？茖W(xué)家們普遍認(rèn)為，即便是再苛刻的研究，都認(rèn)可激素補(bǔ)充治療能夠有效緩解這三類癥狀。

2問：哪些人不能用？

有適應(yīng)癥，對應(yīng)地必然有禁忌癥，簡單地說，如果用了雌激素或者孕激素會加重病情，或者引發(fā)一些嚴(yán)重后果的情況，就不能用。對于絕經(jīng)激素治療，中國的指南也明確規(guī)定這些人不能用：已知或可疑妊娠；原因不明的陰道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤；患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個(gè)月內(nèi)）；嚴(yán)重的肝、腎功能障礙；血卟啉癥、耳硬化癥；已知患有腦膜瘤（禁用孕激素）。

中國指南還專門列出慎用情況，即不是不能用激素，而是要慎重對待。通常在專科醫(yī)生仔細(xì)評估之后，利大于弊的可以考慮使用，使用過程要嚴(yán)密監(jiān)測，根據(jù)病情變化情況，選擇繼續(xù)或者終止治療。這些慎用情況包括：子宮肌瘤、內(nèi)異癥、子宮內(nèi)膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

3問：聽說激素會生癌？

絕經(jīng)激素治療的歷史可以說是一波三折，而這些波折都和癌癥有著密切聯(lián)系。以至于很多醫(yī)生同行也對此忌諱頗深。

子宮內(nèi)膜癌

上個(gè)世紀(jì)五六十年代，大家都認(rèn)為雌激素可以永葆青春，因此，很多人都在用。然而緊跟著子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯增加，后來證實(shí)和雌激素有關(guān)，一下子沒人敢用了，畢竟再青春美麗，如果小命沒了也白搭。

后來科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，使用雌激素的同時(shí)，添加孕激素保護(hù)內(nèi)膜，就可以避免出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌。所以，這個(gè)問題就不再是問題了。

目前很明確，雌激素用來緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，孕激素是用來保護(hù)子宮內(nèi)膜；如果子宮已經(jīng)切除，可以不用添加孕激素。

乳腺癌

之后，使用激素治療的人群慢慢開始恢復(fù)，直到2002年的夏天，美國一項(xiàng)很著名的研究“WHI”，發(fā)出了強(qiáng)烈的停用信號。這項(xiàng)研究中，其中有一組試驗(yàn)人群使用雌激素和孕激素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她們的乳腺癌發(fā)生率增加了，比起安慰劑，每年每1萬人要多出8個(gè)乳腺癌。因此，這組試驗(yàn)被提前終止。這樣一來，很多人又不敢用激素了——會增加乳腺癌啊！

不過，后來分析發(fā)現(xiàn)，單用雌激素是不會增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的。該研究試驗(yàn)組乳腺癌增加的罪魁禍?zhǔn)资窃屑に兀沂侨斯ず铣傻脑屑に?，如果改用天然或者接近天然的孕激素就不會出現(xiàn)這類問題。

我們也發(fā)現(xiàn)，如果激素使用期限小于5年，幾乎不額外增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)；即使超過5年，增加的風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于那些缺乏鍛煉、肥胖的人。

宮頸癌

絕經(jīng)激素治療不會增加宮頸鱗狀細(xì)胞癌（絕大多數(shù)宮頸癌是這個(gè)類型）的風(fēng)險(xiǎn)，但對宮頸腺癌的風(fēng)險(xiǎn)還不明確。

卵巢癌

有人分析指出絕經(jīng)激素治療超過5年，可能會少量增加卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。然而，沒有真實(shí)的人群試驗(yàn)來證實(shí)這一點(diǎn)。不過，至少5年之內(nèi)還是安全的。

結(jié)腸、直腸癌

雖然上述研究的結(jié)果對乳腺癌來說是不利的，但是科學(xué)家發(fā)現(xiàn)了一個(gè)驚喜——絕經(jīng)激素治療可以減少結(jié)腸、直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。這完全是意料之外，此后，一批專門研究此類腫瘤的科學(xué)家開始研究為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象。

4問：要么不用，要用請盡早，對嗎？

這個(gè)話題主要針對的是雌激素對心血管系統(tǒng)的作用。我們知道，雌激素對心血管系統(tǒng)有保護(hù)性作用。當(dāng)雌激素開始減少，就補(bǔ)上，可以讓這個(gè)保護(hù)作用一直持續(xù)存在。

如果絕經(jīng)很長時(shí)間，雌激素的保護(hù)作用已經(jīng)消失，血管內(nèi)的粥樣斑塊開始形成，此時(shí)才開始使用雌激素，那么反而容易使得斑塊脫落，形成血栓，增加冠心病、腦中風(fēng)和血管栓塞性疾病的發(fā)生。

因此，指南推薦，要在絕經(jīng)10年之內(nèi)或者60歲以下的“窗口期”就開始使用激素治療。簡單地說，要么不用，要用請盡早；晚了再用，風(fēng)險(xiǎn)更大。

5問：激素會讓人變胖吧？

這個(gè)就有點(diǎn)門外漢的感覺。話說，人體內(nèi)的激素好幾十種，會令人發(fā)胖的激素的確存在，那是強(qiáng)的松或者甲強(qiáng)龍之類的腎上腺皮質(zhì)激素。

絕經(jīng)激素治療我們一般推薦使用天然或者接近天然的雌激素和孕激素，而且使用的劑量很低，基本不會有這方面的問題。

絕經(jīng)本身會引起代謝問題，導(dǎo)致發(fā)胖。有一種孕激素的配方，甚至可以有減肥的效果。

6問：有沒有非激素的藥？

實(shí)在對激素有顧慮，勸說不了的，或者本身存在激素禁忌癥的女性，可以考慮選擇其他非激素的藥物，比如植物藥、中草藥等。這些替代的藥品，可以在一定程度上緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，但是效果都不如激素。

7問：嗯，我想用了，該怎么用？

一般會先做個(gè)評估，沒有問題了，然后用藥。子宮在的會使用雌激素配伍孕激素；子宮已經(jīng)切除的，單用雌激素；僅有泌尿生殖道癥狀的，僅僅使用雌激素軟膏局部涂抹就夠了……

想來月經(jīng)的，有來月經(jīng)的用法；不想來的，也有不來的用法。用藥選擇要個(gè)體化，劑量也要個(gè)體化。

用藥之后，需要定期來復(fù)查，做評估。嚴(yán)密監(jiān)測可以讓那些可能的副作用無處藏身。有時(shí)候，還會因?yàn)檎J(rèn)真檢查，意外發(fā)現(xiàn)其他的一些健康問題，早發(fā)現(xiàn)、早治療，效果好。

8問：激素治療就可以解決全部絕經(jīng)問題了？

對于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期女性的綜合管理，當(dāng)然不只有激素這一內(nèi)容。還需要合理膳食，補(bǔ)充鈣劑；適量運(yùn)動，曬曬太陽；戒煙限酒，心情舒緩。大家可以參考2016年新出版的《中國居民膳食指南》。

總之，絕經(jīng)激素治療，利大于弊，需要用時(shí)莫猶豫，該出手時(shí)就出手！