看東西重影問(wèn)題或在顱腦

魏銳利

“最近不知怎么了，看東西總是重影，將一件東西看成兩件?！?/p>

“是嗎？（趕緊掏出一張百元鈔）這是我昨天找你借的200元錢(qián)?！?/p>

……

上面的對(duì)話當(dāng)然是笑話、調(diào)侃，卻在不經(jīng)意中反映出復(fù)視在生活中很常見(jiàn)。

復(fù)視是眼科的一個(gè)常見(jiàn)癥狀，即患者看東西有重影，將一個(gè)東西看成兩個(gè)。復(fù)視分兩種，如果一只眼看東西有重影稱(chēng)為單眼復(fù)視；如果單眼看東西沒(méi)有復(fù)視，雙眼一起看時(shí)才有復(fù)視，則稱(chēng)為雙眼復(fù)視。臨床上雙眼復(fù)視較單眼復(fù)視多見(jiàn)。單眼復(fù)視一般與眼肌運(yùn)動(dòng)和麻痹無(wú)關(guān)，而雙眼復(fù)視則主要是由眼肌運(yùn)動(dòng)不平衡引起，眼肌運(yùn)動(dòng)不平衡可能是眼肌自身的問(wèn)題，也可能是支配眼肌的神經(jīng)出了問(wèn)題；可能是一只眼的眼肌或支配眼肌的神經(jīng)有問(wèn)題，也可能是兩只眼的眼肌或神經(jīng)同時(shí)有問(wèn)題?？傊灰p眼的眼球位置或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)不平衡，復(fù)視就會(huì)產(chǎn)生。

一只眼有6條眼外肌，任何一條眼外肌出問(wèn)題都可能引起雙眼眼球運(yùn)動(dòng)的不平衡而導(dǎo)致復(fù)視。就眼肌而言，出問(wèn)題的常見(jiàn)原因有外傷、手術(shù)損傷、斜視手術(shù)后、寄生蟲(chóng)、轉(zhuǎn)移癌等；引起支配眼肌的神經(jīng)出問(wèn)題的常見(jiàn)原因有外傷、手術(shù)損傷（包括眼科手術(shù)和顱腦手術(shù)）、糖尿病、鼻咽癌、顱腦疾病等。患者主訴復(fù)視，醫(yī)生一定要仔細(xì)查明原因，如果明確是眼科的問(wèn)題，自己就可處理；如果不能明確是眼科問(wèn)題所致，則不應(yīng)隨便放棄或敷衍患者，一定要做進(jìn)一步檢查以查明病因，至少要隨訪，告訴患者復(fù)查，否則可能會(huì)漏診，耽誤治療。

因?yàn)閺?fù)視可能是其他學(xué)科疾病所致，而眼科醫(yī)生對(duì)顱腦等其他臟器的疾病不熟悉，在第一時(shí)間可能不能作出正確的診斷；但在排除眼科疾患后，眼科醫(yī)生有義務(wù)建議患者就診其他科室；如果是建議隨訪，一定要囑咐患者在癥狀不緩解甚至加重時(shí)及時(shí)來(lái)就診。

在我的臨床治療中，曾有一例類(lèi)似病例，給我留下較深印象。

患者是一名男性，平素體健，2005年1月出現(xiàn)間隙性頭痛，常在勞累后出現(xiàn)，為整個(gè)頭皮跳痛，每次持續(xù)5～6秒，可自行緩解，多能忍受，不影響工作，患者未予重視。春節(jié)休息后癥狀未消失，患者遂于2月下旬到神經(jīng)內(nèi)科就診，初步診斷為“血管性頭痛”，予靜脈輸注血塞通、健腦靈，口服雙氫麥角堿，治療后病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；又服中藥10余劑后頭痛較前減輕，部位主要以枕部為主，仍是間隙性發(fā)作，但發(fā)作時(shí)限較前延長(zhǎng)。3月9日患者在長(zhǎng)時(shí)間用電腦后出現(xiàn)雙眼復(fù)視，視力無(wú)明顯減退，單眼視物正常，癥狀在休息后緩解。患者于次日行顱腦CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，對(duì)癥處理后癥狀未緩解，仍時(shí)有頭痛和雙眼復(fù)視。4月初患者到我科室就診，仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)除左眼外展輕微受限外，其他未見(jiàn)異常，視力、眼底、眼壓、視野和眼部超聲均正常，基本排除眼科疾病。直覺(jué)告訴我患者的復(fù)視可能是其他全身疾病所致，遂叮囑患者，雖然現(xiàn)在不能明確診斷，但不能忽視，要進(jìn)一步檢查。由于已做過(guò)顱腦CT檢查，我建議患者馬上抽血查血糖和促甲狀腺激素等，去耳鼻喉科門(mén)診檢查以排除鼻咽癌，并反復(fù)囑咐他如有視力下降和其他癥狀時(shí)立即來(lái)復(fù)診。一周后患者又來(lái)就診，出示的檢查報(bào)告都正常，也排除了鼻咽癌的可能，但主訴頭痛、復(fù)視加重，并出現(xiàn)發(fā)熱，已有兩天，立即測(cè)量體溫，為38.2℃，當(dāng)時(shí)我第一反應(yīng)是顱內(nèi)有問(wèn)題，可能是腫瘤。由于我自己是搞眼眶腫瘤的，就先考慮是腫瘤。于是建議患者做頭顱MRI（核磁共振），并請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診。內(nèi)科查血常規(guī)等正常，予抗生素治療無(wú)效，隨后收入院以進(jìn)一步診治。入院后的第一項(xiàng)檢查就明確了診斷，在腰穿的腦脊液中查到新生隱球菌，診斷為“隱球菌性腦膜炎”。此后，患者的病情得以有效控制并最終治愈。

在該患者的治療過(guò)程中雖然我們眼科沒(méi)起什么作用，但在疾病的診斷上還是給予了患者關(guān)鍵性的建議，為治療爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。由此可見(jiàn)，眼科醫(yī)生一定要具備大局觀，在診治眼病的時(shí)候要有全局整體概念，尤其是在不能用眼科疾病完全解釋患者癥狀或體征時(shí)，一定不能忘了可能存在的顱腦等重要臟器的疾患，需建議患者到相關(guān)科室做進(jìn)一步檢查。我們眼科醫(yī)師沒(méi)有其他科疾病的診治經(jīng)驗(yàn)，但應(yīng)該有幫助患者發(fā)現(xiàn)非眼科疾病的意識(shí)和敏感性，有時(shí)候，醫(yī)生的一點(diǎn)知識(shí)和責(zé)任就能挽救患者的一條生命。

本例患者的復(fù)視應(yīng)該是隱球菌性腦膜炎病變波及顱內(nèi)左側(cè)外展神經(jīng)所致，其他癥狀也都是腦膜炎引起，病情并不復(fù)雜，只是此病不常見(jiàn)，臨床癥狀無(wú)特征性，診斷有些困難，眼科醫(yī)生也不會(huì)往顱內(nèi)炎癥方面去想，我當(dāng)時(shí)首先想到的也是腫瘤。在城市，就眼科本身而言，嚴(yán)重的感染性疾病并不多見(jiàn)，導(dǎo)致眼科醫(yī)生可能對(duì)此的敏感性不夠。但問(wèn)題不在于眼科醫(yī)生能否作出最后的正確診斷，關(guān)鍵是眼科醫(yī)生要知道，顱內(nèi)的許多疾患，如外傷、腫瘤、炎癥和血管畸形等，只要病變累及到外展神經(jīng)，就可引起眼肌運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視。同樣，如果這些疾患累及到其他與眼相關(guān)的顱神經(jīng)，就會(huì)引起相應(yīng)的眼部癥狀和體征。

本病例如果沒(méi)有得到及時(shí)診斷，病變進(jìn)一步發(fā)展，除了波及腦膜，可能還會(huì)累及海綿竇、腦實(shí)質(zhì)而引起更多的眼部癥狀和體征。另外，頭顱CT檢查陰性并不能排除顱內(nèi)疾患，如果高度懷疑顱內(nèi)問(wèn)題，應(yīng)該再做MRI檢查。本例的MRI檢查就曾提示有交通性腦積水，為診斷和病情進(jìn)展的評(píng)價(jià)提供了重要信息。當(dāng)然，MRI檢查并非萬(wàn)能，我們不能過(guò)分依賴(lài)，因?yàn)镸RI檢查對(duì)軟組織病變的顯示要優(yōu)于CT，而CT對(duì)骨性病變等要明顯優(yōu)于MRI。

總之，我們從這個(gè)病例中獲得如下經(jīng)驗(yàn)：

1. 隱球菌性腦膜炎可引起復(fù)視。

2.不能用眼部疾病來(lái)解釋的雙眼復(fù)視必須進(jìn)一步檢查以明確病因。

3. MRI檢查對(duì)顱腦感染性疾病的診斷有價(jià)值。

總之，眼球及其附屬器官與大腦關(guān)系密切，重視局部，同時(shí)重視整體，是眼科醫(yī)生應(yīng)該具備的職業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)者以治病救人為己任，應(yīng)傾其能，盡其職。