股骨頭壞死應(yīng)關(guān)注的幾個(gè)問題

高家駿

股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死，為常見的骨關(guān)節(jié)病之一。大多是因病變先破壞鄰近關(guān)節(jié)面組織的血液供應(yīng)，進(jìn)而造成壞死。其主要癥狀，從間斷性疼痛逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛，再由疼痛引發(fā)肌肉痙攣、關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，如果不加治療，最終會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)完全破壞，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，使其失去工作能力，甚至無法自理。此病發(fā)病率不低，對(duì)患者、家庭和社會(huì)都會(huì)產(chǎn)生巨大的影響。

筆者就臨床診治經(jīng)驗(yàn)，就此談?wù)勗\治股骨頭壞死應(yīng)該關(guān)注的幾個(gè)問題。

膝痛應(yīng)警惕股骨頭壞死

有些被醫(yī)院診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎拒絕手術(shù)的患者，經(jīng)筆者復(fù)查，盡管膝關(guān)節(jié)有骨刺等病變，為排除髖關(guān)節(jié)疾病遂做髖關(guān)節(jié)CT檢查，顯示股骨頭壞死征象，確診為右髖股骨頭壞死。經(jīng)中藥治療后隨著髖股骨頭壞死治愈，膝痛卻不治而愈。

那么膝痛為何會(huì)不治而愈呢？這是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)雖有骨刺，但骨刺周圍并沒引起無菌性炎癥，膝痛是股骨頭壞死病變所致的牽涉性疼痛。原來，在股骨頭壞死早期，髖部疼痛并不明顯或毫無疼痛，僅表現(xiàn)為膝痛，若原有骨刺等膝關(guān)節(jié)退行性變，就會(huì)把注意力引向膝關(guān)節(jié)而誤診誤治。

因此凡遇膝痛患者尤當(dāng)久治無效時(shí)，就要查查髖關(guān)節(jié)，也許病根就在髖。

照片“沒事”，也可能是股骨頭壞死

我曾接診一位左髖痛了2年，但X線檢查“沒事”的患者，后經(jīng)骨盆CT檢查確診為股骨頭壞死。顯然，一旦出現(xiàn)髖痛，即使X片“沒事”，也不能輕易否定股骨頭壞死。因?yàn)楣晒穷^壞死的髖痛可發(fā)生于X線片“有事”之前數(shù)月至5年，僅憑X線片“沒事”并不能排除股骨頭壞死。有學(xué)者對(duì)7例X線“沒事”又無髖痛的高危人群做髓蕊活檢，病理報(bào)告均證實(shí)為早期股骨頭壞死，即靜止髖。

雖然CT檢査可顯示常規(guī)X線不能檢出的病變，但CT同樣要等骨壞死骨組織的密度發(fā)生改變時(shí)才能確診。盡管核磁共振檢查對(duì)早期股骨頭壞死診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)99%，但卻無法查出0期股骨頭壞死（無疼痛癥狀）的病變。因此，對(duì)所有影像學(xué)檢査均為正常的高危人群，應(yīng)及時(shí)做髖蕊活檢，以發(fā)現(xiàn)0期股骨頭壞死。

股骨頭壞死要慎用關(guān)節(jié)置換

人工關(guān)節(jié)置換是治療晩期股骨頭壞死的有效方法，但卻有弊端。因?yàn)槟壳叭斯りP(guān)節(jié)假體多為進(jìn)口，其規(guī)格和解剖結(jié)構(gòu)與黃種人不盡相符，這種昂貴的“洋關(guān)節(jié)”置入后有時(shí)也會(huì)鬧“水土不服”。

另外，人工關(guān)節(jié)置入后有發(fā)生感染、磨損、松動(dòng)、脫位和斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，尤其是松動(dòng)后處理很棘手。雖然人工關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)壽命為15～20年，卻因材質(zhì)、置換技術(shù)、人體老化骨質(zhì)疏松、使用不當(dāng)，尤其年輕人活動(dòng)量大假體磨損快等原因，10年內(nèi)約有8%～10%的患者會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)，松動(dòng)后有癥狀者就要做翻修，而翻修手術(shù)卻是個(gè)極大的挑戰(zhàn)。不僅費(fèi)用為初次手術(shù)的2倍，還有感染、裝錯(cuò)位置、神經(jīng)損傷、再松動(dòng)，甚至肺栓塞的嚴(yán)重后果。尤其是40歲以下患者人工關(guān)節(jié)置換后，5年失敗率高達(dá)15%～20%。雖然老年人全關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果滿意，但年輕人和體力活躍的中青年療效卻不理想。因此，在近年舉辦的全國關(guān)節(jié)外科學(xué)術(shù)會(huì)議上，一致認(rèn)為無特殊情況60歲以前不做關(guān)節(jié)置換。

中藥治療有新招

有研究報(bào)吿顯示，保守治療股骨頭壞死多需2～3年甚至3～5年。對(duì)拒絕手術(shù)甚至人工關(guān)節(jié)置換的重癥股骨頭壞死患者，采用中藥內(nèi)外兼治療法，內(nèi)服活骨丸并在患髖外敷這種磁藥貼，內(nèi)外兼治使藥效殊途同歸藥力疊加。當(dāng)疼痛完全消失后或照片復(fù)査有新骨生成時(shí)，再鞏固治療2個(gè)月左右，即可停藥待其自行修復(fù)。停藥1～2年后股骨頭多可修復(fù)至滿意程度。不僅使一些患者避免手術(shù)的創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)和昂貴的費(fèi)用而保住股骨頭，還顯著縮短了療程。如今，這種無創(chuàng)傷節(jié)約型療法正越來越受到國內(nèi)外關(guān)注。

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骨再生并非夢(mèng)想

有學(xué)者通過大量的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)人的骨骼和上皮與結(jié)締組織一樣，具有再生潛力和可塑性。前蘇聯(lián)伊里扎諾夫醫(yī)生，用張力牽引法而未用任何藥物即可促進(jìn)骨再生，自然地修復(fù)各種骨缺損，治愈了許多殘肢患者，避免了“挖東墻補(bǔ)西墻” 的植骨術(shù)，并使一位腿骨骨折、骨缺損長(zhǎng)達(dá)6厘米的跳高名將自然修復(fù)再生而重返體壇。顯然骨再生并非夢(mèng)想，壞死的股骨頭同樣可以“起死回生”。 股骨頭缺血性壞死，并非股骨頭的血供就一點(diǎn)都沒有了。雖然叫壞死，但股骨頭大部分組織仍然是有活性的，只是一部分組織失活、壞死、塌陷。只要及時(shí)正確治療，就能吸收死骨，長(zhǎng)出新骨，甚至有些塌陷的股骨頭也能修復(fù)、重建、塑形，使股骨頭基本恢復(fù)原狀。南京軍區(qū)總醫(yī)院?jiǎn)斡么潘庂N外治120例各期股骨頭壞死，愈顯率高達(dá)96.67%，其中46例股骨頭壞死塌陷的晚期患者，愈顯率為64.24%，使許多患者保住了股骨頭。其實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，即使股骨頭囊變、碎裂、消失的患者外敷磁藥貼，骨髓內(nèi)仍可長(zhǎng)出纖維軟骨和透明軟骨，進(jìn)而形成不太規(guī)則的股骨頭，起到髖關(guān)節(jié)功能基本代償?shù)男Ч?