我院超說明書用藥的分級(jí)管理研究Δ

王 穎，譚湘萍，司徒冰（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510150）

我院超說明書用藥的分級(jí)管理研究Δ

王 穎＊，譚湘萍，司徒冰#（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510150）

目的：促進(jìn)臨床超說明書用藥的規(guī)范管理。方法：綜合考量超說明書用法偏離標(biāo)準(zhǔn)操作的程度和風(fēng)險(xiǎn)程度，將我院超說明書用藥分為3種情況進(jìn)行審批分級(jí)及知情同意分級(jí)；對(duì)分級(jí)管理后的情況和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：我院制訂的分級(jí)情況包括偶然或者小劑量超出說明書標(biāo)示的用法（第1種）、常規(guī)性改變用法用量或給藥途徑等的用法（第2種）以及超適應(yīng)證用藥存在禁忌的用法（第3種）；審批相應(yīng)分級(jí)為醫(yī)師再確認(rèn)簽名、醫(yī)務(wù)科審批、藥事會(huì)和倫理委員會(huì)審批；知情同意則分級(jí)為簽署知情同意書、知情告知并記錄在病歷中、口頭告知。從2014年2月我院正式啟動(dòng)超說明書用藥審批流程起至2016年6月止，共收到13個(gè)科室的51份超說明書用藥申請，其中16份屬于審批的第2種情況，35份屬于審批的第3種情況。最終42份超說明書用藥通過了審批，9份未獲審批。已獲審批的超說明書用法在用藥過程中未發(fā)生新的/嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件；未發(fā)現(xiàn)未獲審批的超說明書用藥繼續(xù)使用的情況。結(jié)論：我院超說明書用藥的分級(jí)管理辦法可操作性強(qiáng)，較大程度地改善了臨床醫(yī)師超說明書用藥不規(guī)范的現(xiàn)象。

超說明書用藥；分級(jí)管理；審批；知情同意

藥品說明書是藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的、載有藥品信息的法定文書，是指導(dǎo)醫(yī)師和患者臨床合理用藥的主要依據(jù)。但是，隨著臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的不斷發(fā)展，藥品的新適應(yīng)證和用法被發(fā)現(xiàn)，藥品說明書內(nèi)容因更新較慢往往滯后于該藥品的臨床使用信息，這決定了超說明書用藥行為的不可避免[1]。超說明書用藥又稱藥品未注冊用法，是指給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法[2]。超說明書用藥在國內(nèi)外均廣泛存在[3-5]。對(duì)于這樣一個(gè)不可回避的行為，原國家衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》[6]要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有“超說明書用藥管理的規(guī)定與程序”。很多醫(yī)院都在探索超說明書用藥的管理，而我院在探索中建立了不同于其他醫(yī)院的、可操作性強(qiáng)的、綜合考量超說明書用法偏離標(biāo)準(zhǔn)操作的程度和風(fēng)險(xiǎn)程度的分級(jí)管理體系，制定了《超說明書用藥管理規(guī)定》，并通過了42份超說明書用藥?，F(xiàn)將我院的相關(guān)工作內(nèi)容報(bào)道如下，供醫(yī)院同行參考。

1 分級(jí)管理方法

對(duì)于臨床上非試驗(yàn)研究、無替代藥品時(shí)發(fā)生的超說明書用藥，綜合考量超說明書用法偏離標(biāo)準(zhǔn)操作的程度、用藥目的及風(fēng)險(xiǎn)，我院將超說明書用藥的臨床使用情況分為3種，并采取不同的管理流程，如圖1所示。

圖1 我院超藥品說明書用藥分級(jí)審批流程Fig 1 Classification approval process of off-label drug use in our hospital

1.1 超說明書用藥的不同情況

3種超說明書用藥情況詳情如下。

1.1.1 偶然或者小劑量超出說明書標(biāo)示的用法（第1種） 這是因診斷或者治療需求，偶然或者小劑量超出說明書用藥劑量、改變藥物溶劑或溶劑量的超說明書用藥。例如，某冠心病患者由于心力衰竭限制輸液量，在使用馬來酸桂哌齊特注射液時(shí)溶劑量減少至250 mL（說明書標(biāo)示溶劑量為500 mL）。

1.1.2 常規(guī)性改變用法用量、給藥途徑等的用法（第2種） 這是因診斷或者治療需求，常規(guī)性改變給藥途徑、超劑量用藥、改變?nèi)軇┗蛉軇┝?、改變給藥間隔的超說明書用藥。例如，ST段抬高性急性心肌梗死患者，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)前頓服氯吡格雷片600 mg（屬于氯吡格雷片的超劑量用藥）；為避免甲磺酸溴隱亭片口服用藥引起的胃腸道不適，采用陰道給藥（屬于甲磺酸溴隱亭片的超給藥途徑用藥）。

1.1.3 超適應(yīng)證用藥、存在禁忌的用藥（第3種） 這是因診斷或者治療需求，超適應(yīng)證用藥、存在禁忌的適應(yīng)人群或用法的超藥品說明書用藥。例如注射用甲氨蝶呤超適應(yīng)證用于異位妊娠。

1.2 超說明書用藥的分級(jí)審批流程

針對(duì)上述3種情況，審批流程也各不相同，詳見圖1。

1.2.1 第1種 此類超說明書用藥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，開囑醫(yī)師在超說明書用藥處注明原因并再次確認(rèn)簽名，藥師即可進(jìn)行調(diào)配。

1.2.2 第2種 與第1種比較，此類超說明書用藥偏離說明書的程度更大，風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)在獲得醫(yī)務(wù)科審批備案后方可使用。

具體審批流程：①科室申請。用藥科室經(jīng)科室管理小組會(huì)議討論同意后填寫超說明書用藥申請表，并附用藥合理性的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，提交到藥學(xué)部臨床藥學(xué)室。②醫(yī)務(wù)科審批。醫(yī)務(wù)科聯(lián)合藥學(xué)部對(duì)申請進(jìn)行初步審議，經(jīng)審批同意的超說明書用藥分別在醫(yī)務(wù)科和藥學(xué)部備案。③臨床使用。④藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（以下簡稱藥事會(huì)）定期集中審批。藥事會(huì)成員根據(jù)醫(yī)務(wù)科的初步審議結(jié)果進(jìn)行審批，形成決議，內(nèi)容包括本藥品超說明書用藥項(xiàng)目內(nèi)容、主要依據(jù)、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、知情同意級(jí)別、需對(duì)患者特別告知的事項(xiàng)等。⑤藥學(xué)部將審批后的超說明書用藥編入醫(yī)院處方集。

1.2.3 第3種 這種類型的用藥偏離說明書的程度最大，風(fēng)險(xiǎn)也最高，獲得藥事會(huì)和倫理委員會(huì)審批后方可使用。

具體審批流程：①科室提交申請后，藥學(xué)部組織3～5名相關(guān)專業(yè)的專家對(duì)申報(bào)品種進(jìn)行論證，由藥學(xué)部臨床藥學(xué)室整理匯總，形成《超說明書用藥評(píng)估報(bào)告》，內(nèi)容包括有無合理的可替代藥品、用藥目的是不是試驗(yàn)研究、有無合理的醫(yī)學(xué)實(shí)踐證據(jù)、有效性和安全性評(píng)估等。②專家論證通過后，提交醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，如審批同意，則根據(jù)該用法的危險(xiǎn)程度、偏離標(biāo)準(zhǔn)操作的程度及用藥目的等確定知情同意的分級(jí)。③提交藥事會(huì)審批，其他程序與第2種情況相同。

對(duì)于第2、3種情況，接到申請表后，參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)超藥品說明書用藥管理專家共識(shí)》[7]對(duì)超說明書用藥應(yīng)滿足的5個(gè)條件，藥學(xué)部臨床藥學(xué)室需對(duì)超說明書內(nèi)容進(jìn)行整理和查證，內(nèi)容包括用藥目的是不是試驗(yàn)研究、有無合理的可替代藥品、有無合理的醫(yī)學(xué)實(shí)踐證據(jù)、有效性和安全性評(píng)估等。

1.3 超說明書用藥的知情同意分級(jí)

在保護(hù)患者的知情權(quán)的前提下，為了提高臨床的可操作性，根據(jù)超說明書用法的用藥目的、偏離說明書的程度以及危險(xiǎn)程度，知情同意也分為不同等級(jí)。A級(jí)：必須取得患者或家屬或監(jiān)護(hù)人的知情同意，告知接受超說明書用藥的必要性、可能獲益和可能的風(fēng)險(xiǎn)，并獲簽知情同意書；B級(jí)：需要告知患者或家屬或監(jiān)護(hù)人并記錄在病歷中；C級(jí)：需要口頭告知患者或家屬或監(jiān)護(hù)人。

對(duì)審批的第2種情況，知情同意一般為C級(jí)。在第3種情況中，對(duì)存在禁忌的用法，或是涉及特殊人群（孕婦、新生兒等）用藥的，知情同意為A級(jí)；但對(duì)第3種情況中的其他情況，知情同意一般為B級(jí)。如遇特殊情況，倫理委員會(huì)和藥事會(huì)可以根據(jù)臨床的實(shí)際情況對(duì)知情同意的分級(jí)進(jìn)行微調(diào)。

1.4 后續(xù)追蹤

經(jīng)審批不同意使用的超說明書用藥，不得繼續(xù)使用。藥師在審核處方時(shí)如發(fā)現(xiàn)此類處方，應(yīng)拒絕調(diào)配藥品。藥學(xué)部定期對(duì)超說明書用藥進(jìn)行匯總、分析與反饋，并對(duì)超說明書用藥進(jìn)行監(jiān)測及后續(xù)評(píng)估。對(duì)審批通過的超說明書用藥，臨床藥師通過預(yù)警體系監(jiān)測超說明書用藥所致藥品不良反應(yīng)/事件；對(duì)審批未通過的超說明書用藥，臨床藥師繼續(xù)收集證據(jù)關(guān)注用藥進(jìn)展。

2 分級(jí)管理結(jié)果

2.1 審批結(jié)果

從2014年2月我院正式啟動(dòng)超說明書用藥審批流程起至2016年6月止，共收到了51份超說明書用藥申請，涉及到婦產(chǎn)科（含生殖中心）、普通兒科、新生兒科、皮膚科、產(chǎn)前診斷科、血液內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科等13個(gè)科室；其中有31.4%（16份）屬于審批的第2種情況，68.6%（35份）屬于審批的第3種情況。最終有82.4%（42份）的超說明書用藥通過了審批，涉及到超適應(yīng)證、超劑量、超適用人群、超用藥途徑、禁忌人群用藥等5種類型；有9份超說明書用藥未通過審批。在通過審批的用法中，40.5%（17份）的知情同意級(jí)別是A級(jí)，需要簽署知情同意書；40.5%（17份）是B級(jí)，需要知情告知并記錄在病歷中；19.0%（8份）是C級(jí)，需要口頭告知患者。

用于評(píng)價(jià)超說明書用藥的循證醫(yī)學(xué)等級(jí)主要是采用MICROMEDEX有效性推薦級(jí)別和證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)（Micromedex recommendation，evidence and efficacy rating）[8]。循證醫(yī)學(xué)等級(jí)資料的收集由臨床藥師完成。下文就以申請超說明書用藥數(shù)量最多的婦產(chǎn)科（含生殖中心）和新生兒科為例，介紹我院的超說明書用藥管理情況。

2.1.1 婦產(chǎn)科 我院婦產(chǎn)科共提交了16份超說明書用藥申請，通過審批的有11份，相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)等級(jí)見表1。

表1 我院婦產(chǎn)科通過審批的超藥品說明書用藥Tab 1 The approved off-label drug use in department of gynaecology and obstetrics in our hospital

審批通過的婦產(chǎn)科超說明書用藥為超適應(yīng)證或禁忌人群用藥，屬于審批的第3種情況，經(jīng)過專家論證形成評(píng)估報(bào)告后，提交倫理委員會(huì)審批、確定知情同意分級(jí)，再由藥事會(huì)審批。通過審批后，在患者的知情同意下使用。其中，米非司酮超適應(yīng)證用于8～12周流產(chǎn)、中期引產(chǎn)等7種超說明書用法的知情同意級(jí)別是A級(jí)，必須取得患者或家屬或監(jiān)護(hù)人的知情同意并簽署知情同意書；米索前列醇超適應(yīng)證用于宮腔鏡檢查前軟化宮頸等3種超說明書用法的知情同意級(jí)別是B級(jí)，需知情告知并記錄在病歷中；二甲雙胍片超適應(yīng)證用于多囊卵巢綜合征的知情同意級(jí)別是C級(jí)，需要口頭告知患者。一般非特殊人群的超適應(yīng)證用藥的知情同意級(jí)別為B級(jí)，但是考慮到二甲雙胍是作為胰島素增敏劑用于有高胰島素血癥、胰島素抵抗的多囊卵巢綜合征患者，這種超說明書的適應(yīng)證與說明書內(nèi)的適應(yīng)證都是基于提高胰島素的敏感性的，風(fēng)險(xiǎn)較小，因此將知情同意級(jí)別下調(diào)為C級(jí)。需要特別說明的是，米非司酮片用于中期引產(chǎn)在MICROMEDEX Health Care Series數(shù)據(jù)庫中的推薦等級(jí)為ClassⅢ（不推薦），但是在我院仍通過了倫理委員會(huì)和藥事會(huì)的審批，這是因?yàn)楫?dāng)時(shí)可用于中期引產(chǎn)的乳酸依沙吖啶注射液廠家供貨不足導(dǎo)致我院缺貨，影響了臨床使用，在這種無藥可用的情況下，通過了米非司酮用于中期引產(chǎn)的用法。后來隨著乳酸依沙吖啶注射液的正常供應(yīng)，米非司酮用于中期引產(chǎn)的超說明書用法在我院使用也受到了限制。

在婦產(chǎn)科的申請用藥中，有5份未獲審批，其中硝苯地平片抗早產(chǎn)、甲硝唑用于孕婦厭氧菌感染這2種用法因我院有合理的可替代藥品而未通過倫理委員會(huì)審批；硫酸沙丁胺醇片抗早產(chǎn)、黃體酮軟膠囊超劑量使用、米非司酮用于子宮內(nèi)膜異位癥這3種用法因循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足而未通過藥事會(huì)審批。

2.1.2 新生兒科 新生兒科共提交了7份超說明書用藥，主要是說明書上無新生兒劑量的抗菌藥物，如注射用頭孢西丁、注射用阿奇霉素、注射用美羅培南等，均屬于審批的第3種情況。證據(jù)來源于《中國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）和《熱病-桑福德抗微生物治療指南》（新譯第43版），全部通過審批，知情同意級(jí)別均為A級(jí)，即必須取得患者家屬或監(jiān)護(hù)人的知情同意，并簽署知情同意書。

2.2 后續(xù)追蹤情況

超說明書用藥審批結(jié)果在全院范圍內(nèi)公示，公示1個(gè)月后，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。在處方點(diǎn)評(píng)過程中，未發(fā)現(xiàn)未獲審批的超說明書用法繼續(xù)使用的情況；但是發(fā)現(xiàn)了未提交申請的超說明書用藥在臨床使用的情況，如人血白蛋白用于治療卵巢過度刺激綜合征、地塞米松治療新生兒支氣管肺發(fā)育不良、氨茶堿治療早產(chǎn)兒呼吸暫停、枸櫞酸咖啡因預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸暫停等。對(duì)于這些未提交申請的超說明書用藥，臨床藥師將跟蹤評(píng)價(jià)其合理性。

對(duì)于已審核通過的超說明書用藥，臨床藥師監(jiān)測超說明書用藥所致藥品不良反應(yīng)/事件，繼續(xù)關(guān)注后續(xù)用藥情況。結(jié)果，已獲審批的超說明書用藥在用藥過程中未發(fā)生新的/嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件。需要說明的是，我院審批通過的超說明書用藥如利伐沙班片超適應(yīng)證用于治療成人深靜脈血栓形成，目前已經(jīng)成為國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的適應(yīng)證[9]，且該藥此用法已上報(bào)院藥事會(huì)，從我院的超說明書用藥目錄中剔除。

3 討論

目前，在國內(nèi)多個(gè)學(xué)會(huì)發(fā)布的《超說明書用藥專家共識(shí)》[7，10-12]中，均允許超說明書用法的臨床使用，但是學(xué)會(huì)發(fā)布的專家共識(shí)是否具備法律效力仍值得商榷。即使超說明書用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在患者知情同意下使用，但一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，如何界定仍是棘手問題。但是超說明書用藥行為不可回避，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須制訂與醫(yī)療行為相適應(yīng)的超說明書用藥管理規(guī)定，規(guī)范超說明書用藥行為，加強(qiáng)監(jiān)測超說明書用藥的不良反應(yīng)和獲益，減少和避免用藥不當(dāng)引起的糾紛。

為規(guī)范超說明書用藥，目前多家醫(yī)院都出臺(tái)了院內(nèi)超說明書用藥的管理規(guī)定，如廣東省人民醫(yī)院[13]、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院[14]、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院[15]等，其中也不乏有醫(yī)院采取分級(jí)管理的舉措[14-16]。而國外暫未見超說明書分級(jí)管理的相關(guān)研究。目前國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的分級(jí)管理都需要先評(píng)估超說明書用藥可能給患者帶來傷害的風(fēng)險(xiǎn)程度，再予以不同的管理對(duì)策和使用限制。而我院的分級(jí)管理辦法與已發(fā)表的文獻(xiàn)不同，我院將分級(jí)的關(guān)卡前移，只需根據(jù)超說明書用藥的類型和發(fā)生頻率，即可判斷出超說明書用法偏離標(biāo)準(zhǔn)操作的程度及風(fēng)險(xiǎn)高低，從而進(jìn)入不同的審批程序，可操作性強(qiáng)；而且我院的超說明書分級(jí)管理辦法不僅在審批上進(jìn)行分級(jí)，知情同意也采用分級(jí)管理，更有利于臨床醫(yī)師與患者溝通，切實(shí)保護(hù)了患者的知情權(quán)。

與其他的超說明書用藥管理方法比較，我院的超說明書分級(jí)管理具有以下優(yōu)勢：（1）臨床接納度高，可操作性強(qiáng)；（2）對(duì)超說明書用藥進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的收集和評(píng)價(jià)，有利于推動(dòng)臨床合理用藥；（3）醫(yī)師、藥師共同參與超說明書用藥管理，提高合理用藥水平；（4）臨床藥師參與超說明書用藥管理，有助于提升臨床藥師的專業(yè)水平，更好地掌握?？朴盟幰?guī)律及進(jìn)展，協(xié)助醫(yī)師為患者制訂最佳藥物治療方案；（5）藥學(xué)部對(duì)超說明書用藥進(jìn)行監(jiān)測及后續(xù)評(píng)估，保障用藥安全。

但是我院的超說明書用藥管理也存在一定的局限性，如我院超說明書用藥情況的回顧性調(diào)查尚未完成以及通過審批的超說明書用藥知情同意的執(zhí)行情況欠佳等。針對(duì)這些不足，我院擬將已通過審批的超說明書用藥進(jìn)行回顧性調(diào)查，獲取基線數(shù)據(jù)，并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行分析，以提高我院超說明書用藥水平；醫(yī)務(wù)科對(duì)超說明書用藥的知情同意情況進(jìn)行抽查，以督促臨床科室在超說明書用藥時(shí)進(jìn)行知情告知。

我院在探索中建立了超說明書用藥的分級(jí)管理辦法，依據(jù)超說明書用法偏離標(biāo)準(zhǔn)操作的程度、用藥目的及風(fēng)險(xiǎn)等對(duì)不同的超說明書用藥情況進(jìn)行分級(jí)審批和管理，對(duì)知情同意也進(jìn)行分級(jí)管理。從我院落實(shí)執(zhí)行超說明書用藥分級(jí)管理制度的2年來，在一定程度上改善了我院臨床醫(yī)師超說明書用藥不規(guī)范的現(xiàn)象，對(duì)提高醫(yī)院合理用藥水平有重要意義。

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Study on the Classification Management of Off-label Drug Use in Our Hospital

WANG Ying，TAN Xiangping，SITU Bing（Dept.of Pharmacy，the Third Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangzhou 510150，China）

OBJECTIVE：To promote the normative management of clinical off-label drug use.METHODS：The degree of deviation from the drug instructions and the risk degree were comprehensively considered，and the off-label drug use were classified into three different situations for classifying approval and informed consent classifying；situation and effects after classifying were evaluated.RESULTS：The classifying included occasional or small amount off-label use on dosage and drugs solvent（the first），regular off-label use on route or administration（the second）and super-indications drug use with contraindications（the third）.The approval was classified as follows as confirmed with signature by doctor，approved by medical department，approved by pharmaceutical committee and ethics committee accordingly；informed consent classifying were signing informed consent，informing and recording in medical record，informing orally.Off-label drug use approval process was officially initiated from Feb.2014 to Jun. 2016 in our hospital，51 off-label drug use applications from 13 clinical departments were received，with 16 items belonging to the second situation，35 items belonging to the third.Finally 42 applications were approved and 9 were not.No relevant new/serious adverse drug reactions/events occurred in process of the approved off-label drug use.And no off-label drug use not approved was found to continue to be used in our hospital.CONCLUSIONS：Classification management methods for off-label drug use in our hospital have shown high operability，improved the off-label drug use behavior of physicians.

Off-label drug use；Classification management；Approval；Informed consent

R95

A

1001-0408（2017）10-1306-05

2016-06-21

2016-09-20）

（編輯：劉 萍）

廣東省科學(xué)技術(shù)廳科技發(fā)展專項(xiàng)資金項(xiàng)目（No. 2016A020218013）；廣州醫(yī)科大學(xué)青年科研項(xiàng)目（No.2014A22）

＊主管藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：020-81292702。E-mail：wy8611meng@163.com

#通信作者：主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。電話：020-81292050。E-mail：843234573@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.10.03