國外藥品醫(yī)保支付模式及對我國的啟示

王新虹++孫鳴翼　江茹+宋厚斌

摘要：目的：為我國醫(yī)改進程中制定藥品醫(yī)保支付模式提供政策建議。方法：通過分析德國、日本、澳大利亞以及我國臺灣地區(qū)藥品醫(yī)保支付模式，結(jié)合我國藥品醫(yī)保支付模式的實際情況，在醫(yī)改的背景下探討我國藥品的醫(yī)保支付模式。結(jié)果：藥品醫(yī)保支付模式的調(diào)整將對藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院以及醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付產(chǎn)生較大影響。結(jié)論：建議以我國國情為基礎(chǔ)，參考發(fā)達國家的支付模式，建立我國藥品醫(yī)保支付模式。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；藥品；支付方式

中圖分類號：F840 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）033-0000-02

ABSTRACT：OBJECTIVE： To provide policy suggestions for the drug insurance payment mode in the process of medical reform in China. METHODS： Through the analysis of Germany， Japan， Australia and Taiwan region medical insurance payment mode， combined with the actual situation of China's drug insurance payment mode， the discussion of China's pharmaceutical care in the health care reform under the background of the mode of payment. RESULTS： The adjustment of medical insurance payment mode will have a greater impact on the payment of drug production enterprises， hospitals and Health Insurance Co. CONCLUSIONS：On the basis of national conditions， we refer to the payment mode of the developed countries， and establish the pattern of drug insurance payment in our country.

KEYWORDS： Medical insurance； drug； payment mode

2015年5月4日，由國家發(fā)展改革委等七個部委聯(lián)合發(fā)布了《推進藥品價格改革的意見》（發(fā)改價格[2015]904號），明確提出：自2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府制定的藥品價格，要充分發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用，醫(yī)保基金支付的藥品由相關(guān)部門擬定支付規(guī)則，探索建立引導(dǎo)藥品價格合理形成的機制[1]。國家人社部近日印發(fā)《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》，提出要積極探索發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的外部制約作用，以促進醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革?？梢?，我國大陸地區(qū)正在積極發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的杠桿作用，積極探索藥品的醫(yī)保支付標準。筆者主要通過分析、梳理德國、日本、澳大利亞以及臺灣地區(qū)等醫(yī)保藥品支付方式，為我國醫(yī)改進程中構(gòu)建藥品醫(yī)保支付標準提供參考作用。

一、概述

“藥品醫(yī)保支付價格”是指通過對藥品實施醫(yī)保定額支付、超額患者自付的管理方式，讓制藥企業(yè)主動開展價格競爭，形成更為合理的藥品價格[2]。形成藥品醫(yī)保支付價格的實質(zhì)是通過建立和完善藥品采購機制、醫(yī)?？刭M機制、消費制約機制和價格監(jiān)測機制等手段，最終目的是建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制。

藥品支付模式?jīng)Q定了參?；颊哔徦幍馁M用結(jié)算方式，對于醫(yī)院醫(yī)?？刭M、患者支付負擔(dān)以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)均有重要影響。

二、國外和我國臺灣地區(qū)藥品醫(yī)保支付模式

1.德國

德國是最早建立參考定價制度的國家，以相同化學(xué)成分的同一支付價格組內(nèi)的藥品做為參考價格，形成的參考價格就是該組藥品的醫(yī)保支付基準價。即當藥品零售價高于基準價時，參?；颊咝柚Ц冻^基準價的部分；當零售價低于基準價時，醫(yī)保基金中心將按照零售價格補償給藥房，通過醫(yī)保支付模式可以起到控費和間接調(diào)節(jié)藥品價格的作用。醫(yī)生在開具處方或者患者至藥房購藥時，相關(guān)法律規(guī)定醫(yī)生或者藥師必須告知患者藥品價格信息和可替代藥品，由患者自由選擇，尊重患者的知情同意權(quán)[3]。

2.日本

日本政府的藥品流通環(huán)節(jié)交由市場交易主體談判決定其流通差率，受利益的驅(qū)使，醫(yī)療機構(gòu)賣出的藥品的價格與醫(yī)保支付價格之間必然存在價格方面的差異，價格越高，醫(yī)療機構(gòu)獲益則越多。因此醫(yī)療機構(gòu)逐漸使用高價藥品，過度使用療效不顯著的藥品，以及制藥企業(yè)研發(fā)簡單、價格相差且缺乏創(chuàng)新的新藥等問題，降低醫(yī)療質(zhì)量，增加患者的負擔(dān)。為了走出這種困境，日本政府采用“合理區(qū)間法”：通過計算每種藥品交易價格與交易量的加權(quán)平均值加上消費稅，再加上調(diào)整前價格的一定比率，得到調(diào)整后價格[4]。被納入《藥價基準目錄》的藥品費用需要患者支付的費用比例相對固定，兒童、老人以及收入較低者等特殊人群，其支付費用比例相對較低。

3.澳大利亞

澳大利亞是世界上較早實行全民醫(yī)保的國家之一，其藥品的醫(yī)保報銷管理為其醫(yī)療服務(wù)水平的提高做出了重要的貢獻。澳大利亞醫(yī)?？梢詧箐N的藥品必須在藥物津貼計劃（Pharmaceutical Benefits Schedule，PBS）范圍內(nèi)的藥品。該申請藥物進入藥物津貼計劃目錄后，要以事先前雙方協(xié)商好的價格向藥房供應(yīng)。患者取得醫(yī)生開具的藥物津貼計劃目錄上藥品的處方后，持處方購藥時只需按政府補貼規(guī)定的數(shù)額予以支付藥品費用。藥師行為主要包括藥師處方調(diào)配行為和申請藥物補貼行為兩個方面：藥房憑調(diào)配處方記錄向澳大利亞健康保險委員會（ Medicare Australia）獲取政府藥物津貼；在申請藥物補貼過程中，藥物津貼計劃的管理組織澳大利亞健康保險委員會會對申請信息進行審核，確認藥物使用人的優(yōu)惠資格、處方開具是否符合藥物津貼計劃藥物使用規(guī)范、藥物治療方法是否符合規(guī)定[5]。

4.我國臺灣地區(qū)

臺灣地區(qū)醫(yī)保藥品支付模式的主要特點是：藥品的支付價格受到藥品質(zhì)量的影響。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，藥品的質(zhì)量等級從高到低依次為A、B、C、D四個等級。藥品質(zhì)量等級不同，藥價最高定價不同，在滿足價格上限的前提下，藥品質(zhì)量等級越高，醫(yī)保支付價格就越高[6]。由于臺灣地區(qū)制藥企業(yè)以中小企業(yè)居多，企業(yè)的藥物研發(fā)能力相對薄弱，為了鼓勵企業(yè)的創(chuàng)新能力，臺灣地區(qū)對新藥和仿制藥的補償價格不同，對新藥價格予以加成，以激發(fā)藥品生產(chǎn)企業(yè)的研發(fā)能力。

三、我國現(xiàn)行藥品醫(yī)保支付模式

目前，我國尚未實行藥品醫(yī)保支付方式管理制度，大多數(shù)地方現(xiàn)行的藥品支付方式主要是通過醫(yī)保目錄規(guī)定醫(yī)保給付范圍與報銷比例，與檢查費、治療費等其他醫(yī)療服務(wù)費用合并起來一起報銷，根據(jù)參?；颊吣挲g、醫(yī)院等級等在起付線以上、封頂線以下部分按照醫(yī)保政策予以補償報銷。

四、借鑒國外經(jīng)驗，對我國藥品醫(yī)保支付模式改革的建議

1.建立以“控費為主、控價為輔”的支付價格制度為根本目的

我國現(xiàn)有藥品最高現(xiàn)價制度雖然注重藥品價格控制，但卻忽視了醫(yī)保控費的作用，雖然對藥品價格起到一定的控制作用，但是由于醫(yī)療費用支出的不斷增加，卻不斷加重患者醫(yī)療負擔(dān)。筆者建議參考德國藥品的醫(yī)保支付方式，建立藥品基準價支付模式，起到控費和間接調(diào)節(jié)藥品價格的作用，充分利用有限衛(wèi)生資源，真正建立以“控費為主、控價為輔”的支付價格制度。

2.積極探索以市場價格為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付方式改革

日本醫(yī)保支付方式基于藥品的市場價格進行調(diào)整，保證醫(yī)保支付價格、及時反映市場藥品價格水平，降低了因藥品市場信息不對稱而導(dǎo)致的社會福利的損失。建議我國逐步建立以市場價格為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付模式，發(fā)揮市場在資源配置中的決定作用，同時還需完善市場價格監(jiān)測預(yù)警體系，時刻關(guān)注價格放開后的市場價格，保障藥品市場的穩(wěn)定、健康運行。

3.充分發(fā)揮藥師的作用

目前，我國多數(shù)醫(yī)院的藥師僅停留在完成發(fā)藥工作，藥師職能的缺失，削弱了藥師對醫(yī)師開具處方的監(jiān)督權(quán)，還會加大發(fā)生不合理用藥行為的可能性。建議建立有效激勵機制，充分發(fā)揮藥師在調(diào)配藥品過程中積極性。藥師通過對處方調(diào)配的信息審核，在保證藥效和用藥合理性的前提下，能夠讓參?；颊呤褂蒙席熜Ш谩r格低的性價比高的藥品，減輕醫(yī)?；鸬膲毫Α?/p>

4.提高藥品質(zhì)量是關(guān)鍵

質(zhì)量過關(guān)的藥品是選入醫(yī)保藥品目錄的前提，只有這樣才能保證參保患者的用藥安全，提高醫(yī)保資金的使用效率。同時，為了提高藥品生產(chǎn)企業(yè)的積極性和減輕參保患者經(jīng)濟上的壓力，建議對創(chuàng)新性較高的新藥、特藥在醫(yī)保支付上予以傾斜。

參考文獻：

[1]http：//www.sdpc.gov.cn/zcfb/zcfbtz/201505/t20150505_690664.html.

[2]黃叢洋.淺議醫(yī)保支付基準價的設(shè)定[J].中國人力資源，社會保障，2015（2）：43-44.

[3]丁錦希，白庚亮，黃澤華等.藥品醫(yī)保支付價格制度框架下的支付模式實證研究[J].中國醫(yī)藥工業(yè)雜志，2015，46（6）：648.

[4]常峰，崔鵬磊，夏強，等.日本醫(yī)保藥品支付價格調(diào)整機制對我國的啟示[J].中國醫(yī)藥工業(yè)雜志，2015，46（8）：915.

[5]王芳，孫利華.澳大利亞醫(yī)保報銷藥品的管理及其對我國的啟示[J].中國藥業(yè)，2011，20（16）：1-2.

[6]王雅楠，官海靜，等.臺灣地區(qū)醫(yī)保藥品的采購模式和支付價格[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015，8（12）：20.

作者簡介：王新虹，本科，會計，工作單位：連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)保處。

通訊作者：宋厚斌，主任藥師。