鹽酸克林霉素輸注滲漏引起手掌指功能障礙1例報(bào)道

陳紅+黃蓉+孫晉

1臨床資料

患者男，66歲，既往“慢性支氣管炎、肺氣腫、2型糖尿病”。2015年7月15日因肺部感染在門診輸液，護(hù)士遵醫(yī)囑從11時(shí)55分依次給予克林霉素1.2 g加入0.9% NS 250 ml靜滴、氨溴索30 mg加入0.9% NS 250 ml靜滴、阿昔洛韋0.5 g加入0.9% NS 250 ml靜滴，約下午3時(shí)許患者入廁后發(fā)現(xiàn)右手腫脹，手背上方見(jiàn)3 cm×3.2 cm包塊，護(hù)士立即拔針，給予硫酸鎂濕敷，并幫助患者抬高肢體，因所剩液體不多，患者要求結(jié)束輸液，離開門診。次日上午10時(shí)入住本院呼吸科繼續(xù)治療，入院時(shí)血糖值22.6 mmol/L，8月6日好轉(zhuǎn)出院，住院期間未向管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士訴說(shuō)右手腫脹情況。8月11日患者因右手腫脹明顯，約5 cm×6 cm×2 cm，質(zhì)地較硬、中指及無(wú)名指彎曲功能受限，不能握拳，指端感覺(jué)差再次到門診就診。經(jīng)骨科醫(yī)生會(huì)診建議繼續(xù)硫酸鎂濕敷、加強(qiáng)手部功能鍛煉；9月6日患者情況無(wú)好轉(zhuǎn)再次就診，彩超提示：右手背肌層稍增厚，厚約0.9 cm。骨科、康復(fù)科會(huì)診繼續(xù)濕敷并采用超聲波、微波治療，患者遵醫(yī)囑治療后于11月16日再次就診，訴效果不理想，右手正斜位片提示"右手未見(jiàn)明顯骨性異常"。骨科會(huì)診意見(jiàn)：形成腫脹的原因是角質(zhì)層增厚所致，治療效果尚可，加強(qiáng)手部功能鍛煉，運(yùn)用活血化瘀藥白云白藥口服，外敷如意金黃散；康復(fù)科繼續(xù)進(jìn)行低周波與空氣壓力棒治療配合手法松解。目前，患者右手背硬結(jié)3 cm×4cm，腫脹明顯，右手2、3、4、5掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，訴醫(yī)院要求賠償。

2討論

綜合分析本例患者病情發(fā)展原因，護(hù)理人員存在知識(shí)缺乏、認(rèn)識(shí)不夠、醫(yī)患雙方重視程度不夠以及教科書知識(shí)更新過(guò)慢等原因。

2.1護(hù)理人員知識(shí)缺乏

2.1.1藥品使用說(shuō)明書不良反應(yīng)中顯示靜脈滴注可能引起靜脈炎，肌內(nèi)注射局部可能出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)和無(wú)菌性膿腫。潘姚秀[1]提出，克林霉素含有苯甲醇，禁用于肌肉注射。苯甲醇是一種油性液體，它的作用是局部麻醉，麻醉作用消失后，可以引起局部疼痛、腫塊，對(duì)組織有很大刺激，可致硬結(jié)或肌肉纖維變形；外滲的克林霉素很快在皮下與肌肉之間發(fā)生了吸收，對(duì)組織的破壞性大，是手部皮下瘢痕組織形成的原因；患者的個(gè)體差異也是引起不良反應(yīng)的原因之一。

2.1.2注射用克林霉素具有神經(jīng)肌肉阻斷作用[2]，鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動(dòng)，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導(dǎo)，降低或解除肌肉收縮的作用，藥品使用說(shuō)明書上注意事項(xiàng)禁于硫酸鎂配伍。拔針后立即采用硫酸鎂濕敷，硫酸鎂通過(guò)針眼進(jìn)入組織內(nèi)，造成局部組織壞死，加重了神經(jīng)肌肉阻斷作用。

2.2認(rèn)識(shí)不夠 查閱文獻(xiàn)雖有克林霉素輸液滲漏后手部功能障礙病例報(bào)道，但未意識(shí)到該病例的預(yù)后也會(huì)出現(xiàn)這種狀況，導(dǎo)致該病例8月11日再次就診時(shí)未引起足夠重視，只是指導(dǎo)以硫酸鎂濕敷和囑患者自己行手部功能鍛煉，未制定適合患者的診療計(jì)劃，盡早規(guī)范治療。

2.3醫(yī)患重視程度不夠 輸液滲漏在臨床上是難以避免和防范的，因此，對(duì)靜脈輸液滲漏做到預(yù)先告知，一旦發(fā)生輸液滲漏應(yīng)根據(jù)藥物對(duì)人體的毒副作用采取相應(yīng)的處理措施。此病例護(hù)士也按常規(guī)進(jìn)行了處理，卻忽視個(gè)體差異。林代瓊，翟繼衛(wèi)等[3-4]有報(bào)道克林霉素滲漏引起手掌指功能障礙事例，未引起重視。沒(méi)有對(duì)患者強(qiáng)調(diào)靜脈滲漏的危害性，致患者未引起重視，1個(gè)月后才來(lái)就診，延誤治療時(shí)機(jī)。輸液滲漏對(duì)患者可造成損傷，因此護(hù)士在選擇血管時(shí)盡可能選擇較粗、直、彈性好的血管，延長(zhǎng)靜脈使用壽命，避免因輸液滲漏對(duì)患者造成損傷。

2.4藥品產(chǎn)品說(shuō)明書有待進(jìn)一步完善，應(yīng)明確寫出靜脈用藥滲漏可引起局部腫脹及手掌指關(guān)節(jié)功能障礙以及對(duì)應(yīng)的處置方法，以利于臨床護(hù)士參照?qǐng)?zhí)行。

2.5目前護(hù)士能夠查閱的書籍僅第五版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》對(duì)于輸液滲漏的處理方法有敘述，但依然是硫酸鎂濕敷，理療等方法，無(wú)新的理論出現(xiàn)，也無(wú)針對(duì)特殊藥物滲漏的特殊處理方法，只能通過(guò)查閱文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)獲得不同的處理方法。

3 結(jié)果

3.1嚴(yán)格正確選擇輸注部位 對(duì)刺激性大的藥物，盡量選擇粗、直，有彈性的大血管，避免手背靜脈，穿刺后妥善固定。

3.2正確選擇處理方法 一旦發(fā)生滲漏要根據(jù)不同的藥物以及患者自身的情況來(lái)綜合考慮，隨時(shí)調(diào)整治療方案，選擇適合患者的最佳方法，降低組織進(jìn)一步受損。

3.2加強(qiáng)重視 特別是門診患者、有基礎(chǔ)疾病患者、糖尿病患者尤應(yīng)注意。輸注過(guò)程中加強(qiáng)觀察，一旦發(fā)生滲漏，應(yīng)立即拔針更換輸注部位，及時(shí)處理并做好記錄。記錄內(nèi)容包括：外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀、累及范圍、有無(wú)基礎(chǔ)疾病。對(duì)于滲漏面積超過(guò)2 cm者，應(yīng)高度重視，積極妥善處理滲漏部位，填寫護(hù)理不良事件報(bào)告表報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。

3.3做好追蹤 對(duì)滲漏者重點(diǎn)關(guān)注，每天檢查滲漏部位。特別是門診患者，應(yīng)建立患者追蹤表，詳細(xì)聯(lián)系方式，督促患者每天到醫(yī)院復(fù)診，必要時(shí)電話回訪，確保治療不間斷，對(duì)癥處理后繼續(xù)觀察受累局部組織損傷的癥狀與體征。

3.4護(hù)理部根據(jù)臨床科室的上報(bào)情況，及時(shí)組織全院護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干討論學(xué)習(xí)，制定相應(yīng)處理流程，進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，向全院各科室通報(bào)治療進(jìn)展，加強(qiáng)對(duì)門、急診患者及特殊患者的管理與監(jiān)控。

4 建議

發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)及事件要及時(shí)上報(bào)，及時(shí)補(bǔ)救和處置已經(jīng)發(fā)生的用藥錯(cuò)誤，并從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免藥品不良反應(yīng)的再次發(fā)生。護(hù)士的優(yōu)勢(shì)在于直接接觸患者，幫助患者用藥，在最短的時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行救治，將錯(cuò)誤用藥的危害減少到最小，主動(dòng)的干預(yù)和規(guī)避靜脈輸液滲漏的發(fā)生與發(fā)展，預(yù)防和減少用藥不當(dāng)可能引起的醫(yī)療糾紛，保證患者用藥安全，建議廠家在修改克林霉素說(shuō)明書時(shí)，注意事項(xiàng)中應(yīng)有"靜脈輸液滲漏可引起局部腫脹及手掌指關(guān)節(jié)功能障礙"以及處置方法等的提示。同時(shí)靜脈輸液出不能覆蓋，要盡量暴露在外，便于發(fā)生滲漏時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)處理[3]。

參考資料：

[1]潘姚秀，施海峰，陳光.克林霉素輸液滲漏致右手指伸肌腱瘢痕粘連1例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（24）：4515.

[2]國(guó)家藥典委員會(huì).中國(guó)藥典臨床用藥須知[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：545.

[3]林代瓊，李長(zhǎng)英，廖琦，等.克林霉素輸液滲漏引起手掌指關(guān)節(jié)功能障礙1例[J].護(hù)理研究雜志，2009，7（23）：1783-1784.

[4]翟繼衛(wèi)，陳亞瓊，姚衛(wèi)華.鹽酸克林霉素液滲漏致患者手功能障礙1例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，12（34）：8536-8537.

編輯/李樺