CYP2D6基因多態(tài)性對(duì)慢性腎臟疾病合并高血壓患者使用美托洛爾療效的影響

代留玲+茶春麗+李靖娟+陳國姝+李俊

摘要：目的 CYP2D6基因多態(tài)性對(duì)慢性腎臟疾病合并高血壓患者使用美托洛爾療效的影響。方法 使用PCR熒光法檢測(cè)95例患者CYP2D6基因型并分為A組（基因型為*1/*1、*2/*2、*1/*2）、B組（基因型為*1/*10、*2/*10）、C組（基因型為*10/*10），三組治療前血壓、心率、性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血脂、空腹血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用相同劑量美托洛爾后，比較三組治療1月后收縮壓、舒張壓、心率的變化有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 CYP2D6基因型為 A組與C組治療后收縮壓、舒張壓、心率的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基因型為 A組與B組、C組與B組治療后收縮壓、舒張壓、心率的變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 提示CYP2D6基因多態(tài)性對(duì)慢性腎臟疾病合并高血壓患者使用美托洛爾的療效有影響。

關(guān)鍵詞：基因多態(tài)性；CYP2D6；美托洛爾

Abstract：Objective The effect of CYP2D6 gene polymorphism on the use of metoprolol in patients with chronic kidney disease in patients with hypertension.Methods Using PCR fluorescence method to detect 95 cases of patients with CYP2D6 genotype were divided into group A（genotype*1/*1，*2/*2，*1/*2），group B（genotype*1/*10，*2/*10），group C（genotype*10/*10），the three groups before treatment，blood pressure，heart rate，gender，age， body mass index（BMI），blood lipid，fasting blood glucose had no statistically significant difference，using the same dose of metoprolol after treatment between the three groups after 1 months of systolic blood pressure，diastolic blood pressure，heart rate changes have no statistical significance.Results CYP2D6 gene for A group and C group after treatment，systolic blood pressure，diastolic blood pressure，heart rate had no significant changes，genotype A group and B group，C group and B group after treatment，systolic blood pressure，diastolic blood pressure，there were statistically significant differences in the changes of heart rate.Conclusion CYP2D6 gene polymorphism have a therapeutic effect on patients with chronic kidney disease hypertension with metoprolol.

Key words：Gene polymorphism；CYP2D6；Metoprolol

慢性腎臟疾?。–KD）已成為全球重大的公共衛(wèi)生問題，高血壓是CKD的重要病因也是其常見并發(fā)癥，高血壓是CKD患者腎功能進(jìn)行性惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是其發(fā)生心腦血管事件及死亡的危險(xiǎn)因素。血壓不達(dá)標(biāo)的CKD患者發(fā)生終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)是血壓已控制者的6.32倍[1]。美國腎臟病基金會(huì)制定的 K/DOQI 指南中建議CKD 患者高血壓降壓的靶目標(biāo)為130/80 mmHg， 研究顯示僅有39.2%的CKD合并高血壓患者達(dá)到靶目標(biāo)值，研究顯示良好的血壓控制平均需要3種以上降壓藥物聯(lián)合治療[2]。因此，如何有效、經(jīng)濟(jì)的控制CKD患者血壓成為研究熱點(diǎn)。一些研究試圖從藥物基因組學(xué)這一領(lǐng)域?qū)ふ乙恍┩黄瓶?，琥珀酸美托洛爾作為臨床中重要的降壓藥，在高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭等疾病中廣泛應(yīng)用，本研究分析了CYP2D6基因多態(tài)性對(duì)CKD合并高血壓患者使用美托洛爾療效的影響，旨在探討個(gè)體化用藥的應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院就診CKD 2～4期患者，年齡18～75歲，均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)： 未用降壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg。CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：至少滿足下列條件之一：①蛋白尿：24 h尿微量白蛋白300 mg/24 h，或尿常規(guī)尿蛋白（+）；② eGFR下降：eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在服用糖皮質(zhì)激素；②目前合并急性心力衰竭、 急性心肌梗死 、急性腦梗死、 腦出血等病情不平穩(wěn)者；③急性腎衰竭、正在行血液透析患者；④心率<55次/min、房室傳導(dǎo)阻滯阻滯患者、慢性阻塞性肺疾病、 哮喘、 肝腎功能不全患者。CKD合并高血壓患者數(shù)95例，其中慢性腎炎43例（45.26%），高血壓腎病23例（23.21%），糖尿病腎病21例（22.10%），痛風(fēng)性腎病6例（6.32%），多囊腎1例（1.05%），梗阻性腎病1例（1.05%）。

1.2方法 PCR熒光法檢測(cè)患者CYP2D6基因型，據(jù)此分組：A組（基因型為*1/*1、*2/*2、*1/*2）、B組（基因型為*1/*10、*2/*10）、C組（基因型為*10/*10），記錄患者治療前的收縮壓、舒張壓、心率，24 h動(dòng)態(tài)平均收縮壓、舒張壓、平均心率。予琥珀酸美托洛爾47.5 mg，每晨一次口服，對(duì)患者健康教育：囑患者低鹽低脂飲食，戒煙，適量運(yùn)動(dòng)，注意休息。1個(gè)月后回訪，復(fù)查上述指標(biāo)，A、B、C組兩兩比較，研究不同基因型患者服用琥珀酸美托洛爾治療后，血壓、心率的變化差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3觀察指標(biāo) ①血壓測(cè)定方法：患者休息15～30 min后，平臥位測(cè)量 3 次同側(cè)動(dòng)脈血壓，每次間隔2 min以上，記錄 3 次血壓的平均值。②心率測(cè)定：心率測(cè)量時(shí)以聽診器在心尖部聽取1 min的第一心音計(jì)數(shù)，應(yīng)間隔1～2 min重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1組間患者一般資料比較 三組間性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血脂、空腹血糖。治療前血壓、心率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2患者基因頻率 *1（44例，47.00%），*2（23例，24.00%），*10（83例，88.00%）。

2.3三組患者治療后血壓、心率變化 予三組患者琥珀酸美托洛爾47.5 mg，每晨1次口服，對(duì)患者健康教育：囑患者低鹽低脂飲食，戒煙，適量運(yùn)動(dòng)，注意休息。1個(gè)月后回訪，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，經(jīng)方差分析：三組患者收縮壓、舒張壓、心率、平均心率、24 h動(dòng)態(tài)收縮壓、24 h動(dòng)態(tài)舒張壓的變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步行LSD-t兩兩比較：B組與A組、B組與C組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組和C組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

2.4不良反應(yīng) 觀察治療期間未出現(xiàn)不良心血管事件、心動(dòng)過緩、頭暈、頭痛、惡心等不良反應(yīng)。

3 結(jié)論

CYP2D6 是一種具有基因多態(tài)性的藥物代謝酶， 其基因位于22號(hào)染色體上，含有9個(gè)外顯子，總長(zhǎng)7 kb，其編碼的蛋白由497個(gè)氨基酸殘基組成，相對(duì)分子質(zhì)量為51×103，主要分布在肝臟[4]。CYP2D6基因突變的發(fā)生是由于堿基的缺失、插入或替換引起了讀碼框架移位，甚至是大片段基因的丟失、基因的復(fù)制或擴(kuò)增[5]?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)大約100多個(gè)變異位點(diǎn)，基因突變可以引起酶活性及數(shù)量的差異，導(dǎo)致人對(duì)藥物代謝有顯著個(gè)體差異。CYP2D6基因型分布表現(xiàn)出明顯的種族差異，在白人中，攜帶最多的是CYP2D6*3、CYP2D6*4和 CYP2D6*5，表型均為弱代謝型，占人群的5%～10%；在東方人中，33%～43%攜帶CYP2D6*10，表現(xiàn)為中間代謝型；在黑人人群中，17%～34%攜帶 CYP2D6*17，表現(xiàn)為中間代謝型；在中東人群中，30%攜帶復(fù)合等位基因編碼的CYP2D6*2xN/*3xN，表現(xiàn)為超強(qiáng)代謝型[6]。美托洛爾大部分在肝臟代謝，70%由肝酶CYP2D6介導(dǎo)，CYP2D6的基因多態(tài)性是決定美托洛爾藥代動(dòng)力學(xué)的關(guān)鍵因素，引起藥物代謝有顯著的個(gè)體差異，其個(gè)體間血藥濃度差異較大[7]。CYP2D6對(duì)美托洛爾的血藥濃度和心血管作用都有影響，超強(qiáng)代謝型能降低美托洛爾的作用，引起心室律紊亂；弱代謝型患者美托洛爾血藥濃度較高并引起強(qiáng)烈的減慢心率的作用；CYP2D6多態(tài)性也影響患者使用美托洛爾的副反應(yīng)，弱代謝型發(fā)生副作用及減緩心率作用的風(fēng)險(xiǎn)是強(qiáng)代謝型的5倍[8]。在一項(xiàng)患者口服卡維地洛的研究[9]中示弱代謝型的血藥濃度較強(qiáng)代謝型高，該研究還顯示CYP2D6*1，*2，*9，*10，*17，*35和*41對(duì)卡維地洛的清除率有明顯差異。

攜帶兩個(gè)以上活性等位基因（CYP2D6*1 或 CYP2D6*2）表現(xiàn)為超強(qiáng)代謝型，其發(fā)生通常是由于 CYP2D6 的多基因拷貝，使酶蛋白高表達(dá)，導(dǎo)致酶活性顯著增高。強(qiáng)代謝型的發(fā)生通常是因?yàn)閿y帶有1個(gè) CYP2D6的野生型等位基因，是純合子等位基因產(chǎn)生的正常酶的表達(dá)，如：*1、*2、*35[10]。中間代謝型發(fā)生是因?yàn)橥瑫r(shí)攜帶了一個(gè)CYP2D6 無效等位基因和一個(gè)損壞的等位基因，致使酶活性降低， 包括*9、*10、*17、*29、 *36、*40、*41、*43、*45和*46。弱代謝型的發(fā)生通常是因?yàn)?個(gè)非功能性等位基因的表達(dá)引起了酶活性的喪失，非功能性等位基因又稱無效等位基因，如 CYP2D6*3、*4和*6[11]，CYP2D6*3，*4在中國人中沒有或很少見，在中國人群中最常見的 CYP2D6等位基因是CYP2D6*10[12]，與該研究中基因頻率結(jié)果一致。

本研究據(jù)患者的CYP2D6基因型分為A、B、C組，三組患者治療前一般資料（性別、年齡、體重指數(shù)，膽固醇、甘油三酯、空腹血糖）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前收縮壓、舒張壓、心率、24 h動(dòng)態(tài)平均收縮壓、24 h動(dòng)態(tài)平均舒張壓，24 h平均心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。予琥珀酸美托洛爾47.5 mg，每晨一次口服治療1月后，復(fù)查上述指標(biāo)，比較三組血壓、心率的變化，B組與A組、B組與C組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組和C組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明患者CYP2D6基因多態(tài)性對(duì)患者的降壓、降心率療效有影響，攜帶*1、*2患者療效與*10/*10療效相當(dāng)，*1/*10、*2/*10療效較優(yōu)，對(duì)于A組基因型患者可能由于酶活性較強(qiáng)，致使藥物代謝較快，而療效減弱；對(duì)于C組基因型患者可能由于酶活性較弱，對(duì)藥物的代謝減弱，適當(dāng)增加藥物劑量，可能療效更佳，對(duì)CKD合并高血壓患者使用美托洛爾的治療具有一定指導(dǎo)意義。

CKD合并高血壓患者，由于其病理生理基礎(chǔ)的復(fù)雜性，血壓的控制較普通高血壓患者更困難，該研究為CKD合并高血壓患者使用美托洛爾降壓的個(gè)體化治療提供了一定依據(jù)，根據(jù)患者CYP2D6基因多態(tài)性，優(yōu)化選擇降壓藥物。但該研究存在樣本量小、美托洛爾代謝可受其他基因多態(tài)性影響等缺陷，而且高血壓是多種遺傳因素、致病因素、環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，藥物代謝及作用過程也受多種因素影響。希望后續(xù)進(jìn)一步藥物基因組學(xué)的研究，為β受體阻滯劑的使用提供個(gè)體化治療依據(jù)，提高臨床療效，減少不良反應(yīng)，也為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的進(jìn)程添磚加瓦。

參考文獻(xiàn)：

[1]Tanner R M，Calhoun D A，Bell E K，et al.Incident ESRD and treatment-resistant hypertension：the reasons for geographic and racial differences in stroke（REGARDS）study[J].American Journal of Kidney Diseases the Official Journal of the National Kidney Foundation，2014， 63（5）：781-788.

[2]Parikh N I，Hwang S J，Larson M G，et al.Cardiovascular disease risk factors in chronic kidney disease：overall burden and rates of treatment and control[J].Archives of Internal Medicine，2006，166（17）：1884.

[3]Foundation N K.KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification，and stratification[J].American Journal of Kidney Diseases the Official Journal of the National Kidney Foundation，2002，39（2 Suppl 1）：S1-266.

[4]朱志慧，李樹春，徐斯凡.藥物代謝酶CYP2D6基因多態(tài)性及表型的研究進(jìn)展[J].國際遺傳學(xué)雜志，2009，32（5）：354-359.

[5]Ramu P.Gly460Trp polymorphism of the ADD1 gene and essential hypertension in an Indian population：a meta-analysis on hypertension risk[J].Indian Journal of Human Genetics，2010，16（1）：8.

[6]孫忠實(shí).藥物基因組學(xué)與受體阻滯劑的合理應(yīng)用[J].中華高血壓雜志，2011，19（5）：409-412.

[7]Rau T，Wuttke H，Michels L M，et al.Impact of the CYP2D6 Genotype on the Clinical Effects of Metoprolol：A Prospective Longitudinal Study[J].Clinical Pharmacology&Therapeutics，2009，85（3）：269-272.

[8]Hcht C，Bertera F M，Mayer M A，et al.Issues in drug metabolism of major antihypertensive drugs：beta-blockers， calcium channel antagonists and angiotensin receptor blockers[J].Expert Opinion on Drug Metabolism&Toxicology，2010，6（2）：199.

[9]Sehrt D，Meineke I，Tzvetkov M，et al.Carvedilol pharmacokinetics and pharmacodynamics in relation to CYP2D6 and ADRB pharmacogenetics[J].Pharmacogenomics，2011，12（6）：783-795.

[10]Raimundo S，Toscano C，Klein K，et al.A novel intronic mutation， 2988G>A，with high predictivity for impaired function of cytochrome P450 2D6 in white subjects[J].Clinical Pharmacology&Therapeutics， 2004，76（2）：128-138.

[11]Andersson T，F(xiàn)lockhart D A，Goldstein D B，et al.Drug-metabolizing enzymes：evidence for clinical utility of pharmacogenomic tests[J].Clinical Pharmacology&Therapeutics，2006，78（6）：559-581.

[12]Wang Y，Zhou L，Dutreix C，et al.Effects of imatinib（Glivec）on the pharmacokinetics of metoprolol，a CYP2D6 substrate，in Chinese patients with chronic myelogenous leukaemia[J].British Journal of Clinical Pharmacology，2008，65（6）：885.

編輯/倪冰冰