石河子地區(qū)住院患者肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治情況分析

李明磊+許西琳+劉冬+何小雙+劉敏+翟潤(rùn)晴

摘要：目的 探討石河子地區(qū)住院患者肺血栓栓塞癥（PTE）的規(guī)范化診斷與治療現(xiàn)狀，客觀評(píng)價(jià)呼吸科與非呼吸科患者PTE的規(guī)范化診治水平。方法 回顧性分析2013年1月～2016年2月于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院的PTE患者的臨床資料，對(duì)人口學(xué)資料、首診住院科室、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療情況等進(jìn)行分析。結(jié)果 共收集住院的PTE患者73例，其中男32例（43.8%），女41例（56.2%），平均年齡（63.5±13.6）歲；呼吸內(nèi)科占40%；臨床表現(xiàn)以呼吸困難為主，達(dá)62例（84.9%）；72例（98.6%）的患者行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）確診，1例（1.4%）通過(guò)肺增強(qiáng)CT確診；63例（86.3%）行超聲心動(dòng)圖檢查，51例（69.9%）行深靜脈血栓形成（DVT）的篩查，25例（34.2%）行腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）檢查，62例（84.9%）行肌鈣蛋白檢查，63例（86.3%）采用抗凝治療，8例（11.0%）采取溶栓治療，1例（1.4%）行腔靜脈濾器植入術(shù)；2例（2.7%）放棄治療；不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為出血（6.8%），肝功能異常（9.6%）；住院期間的病死率為5.5%；呼吸科與非呼吸科相比，呼吸科確診PTE時(shí)間短，非呼吸科溶栓患者多。結(jié)論 在石河子地區(qū)，呼吸科與非呼吸科協(xié)作診治PTE的規(guī)范化水平較高，臨床醫(yī)師的PTE診斷意識(shí)、精確的臨床分型、PTE成因的探究至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：肺栓塞；規(guī)范化；診治情況

Abstract：Objective To explore the Shihezi area of hospitalized patients with pulmonary thromboembolism（PTE） diagnosis and treatment status of standard，objective evaluation of Department of respiration and non PTE patients in Department of respiration standardized diagnosis and treatment. Methods Retrospective analysis of clinical data in the First Affiliated Hospital of Medical College of Shihezi University hospital in January 2013 February ～2016 of PTE patients，the demographic data， diagnosis hospital，risk factors，clinical manifestations，diagnostic methods，treatment were analyzed. Results A total of 73 patients with PTE hospitalized patients，32 cases were male （43.8%），41 cases were female （56.2%），mean age（63.5± 13.6） years；Department of respiratory medicine accounted for 40%；the clinical manifestations of dyspnea.In 62 cases （84.9%）； 72 cases（98.6%） patients with CT pulmonary artery angiography（CTPA） diagnosis，1 cases（1.4%） enhanced CT diagnosed by lung；63 cases（86.3%） underwent echocardiographic examination，51 cases （69.9%） for deep venous thrombosis（DVT） The screening of 25 cases（34.2%） for brain natriuretic peptide （BNP） or N terminal brain natriuretic peptide（NT-proBNP），62 cases（84.9%） underwent cardiac troponin testing， 63 cases（86.3%） treated with anticoagulation，8 cases （11%） by thrombolytic therapy，1 cases （1.4%） underwent cava filter implantation；2 cases （2.7%） gave up treatment；the main adverse reactions such as hemorrhage（6.8%）， abnormal liver function（9.6%）；mortality during hospitalization was 5.5%；compared with the non Department of respiration department of respiration，Department of respiration confirmed PTE short time，non thrombolysis in patients with multiple Department of respiration. Conclusion In the Shihezi area，the high level specification Department of respiration with the non cooperative department of respiration diagnosis and treatment of PTE，PTE in the diagnosis of awareness of clinicians，typing accurate clinical research，PTE formation is very important.

Key words：Pulmonary embolism；Standardization；Diagnosis and treatment

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病，臨床表現(xiàn)多樣，易與其它疾病混淆，可首診于各臨床科室，綜合我國(guó)國(guó)內(nèi)資料分析，目前PTE診治還不是十分規(guī)范，綜合醫(yī)院非呼吸科醫(yī)師對(duì)PTE相關(guān)知識(shí)的掌握情況不容樂(lè)觀[1]。本研究收集2013年1月～2016年2月于本院住院PTE患者的臨床資料進(jìn)行調(diào)查，旨在探討石河子地區(qū)PTE規(guī)范化診斷與治療現(xiàn)狀，客觀評(píng)價(jià)呼吸科與非呼吸科住院患者PTE的規(guī)范化診治水平，找出在PTE規(guī)范化診治方面存在的不足，為基層醫(yī)院臨床醫(yī)師提供治療PTE經(jīng)驗(yàn)參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月～2016年2月期間在本院住院確診的PTE患者，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2方法

1.2.1收集一般臨床資料 包括人口學(xué)資料、首診住院科室、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、診斷方法、危險(xiǎn)分層、治療情況等進(jìn)行分析。

1.2.2標(biāo)準(zhǔn) ①入選標(biāo)準(zhǔn)：出院診斷為“肺栓塞”或“靜脈血栓栓塞癥”的患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：非新發(fā)PTE，此次為復(fù)查的住院患者；既往有肺栓塞病史，此次因其它疾病而住院的患者。

1.2.3療效評(píng)價(jià) ①好轉(zhuǎn)：呼吸困難等癥狀較前減輕，CTPA顯示血栓減少；②惡化：呼吸困難等癥狀加重，CTPA顯示血栓增多；③死亡。

1.2.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的變量以（x±s）表示，否則以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。計(jì)數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比表示。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床病例資料 共納入確診PTE患者73例，其中男32例（43.8%），女41例（56.2%），平均年齡（63.5±13.6）歲。

2.2首診住院科室 呼吸內(nèi)科27例（40.0%），ICU 13例（17.8%），心內(nèi)科9例（12.3%），急診內(nèi)科9例（12.3%），腫瘤內(nèi)科3例（4.1%），老干科3例（4.1%），普外科2例（2.7%），中醫(yī)科2例（2.7%），消化內(nèi)科1例（1.4%），婦科1例（1.4%），神經(jīng)外科1例（1.4%），口腔科1例（1.4%），見(jiàn)表1。

2.3危險(xiǎn)因素 67例（91.8%）患者存在PTE的危險(xiǎn)因素，37例（50.7%）存在心臟病史，28例（38.4%）為高齡（年齡>70歲），19例（26.0%）存在DVT病史，11例（15.1%）存在創(chuàng)傷/骨折史，11例（15.1%）存在2月內(nèi)手術(shù)史，10例（13.7%）為肥胖患者，9例（12.3%）存在惡性腫瘤病史，7例（9.6%）臥床/制動(dòng)>3 d，1例（1.4%）有長(zhǎng)期口服口服激素、免疫抑制劑病史（5個(gè)月），1例（1.4%）存在可疑三尖瓣贅生物，1例（1.4%）存在慢性阻塞性肺疾病病史，1例（1.4%）存在多臟器功能衰竭，6例（8.2%）未發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.4臨床表現(xiàn) 73例PTE患者中，呼吸困難62例（84.9%），咳嗽22例（30.1%），心前區(qū)痛13例（17.8%），胸膜炎性胸痛11例（15.1%），心悸10例（13.7%），發(fā)熱9例（12.3%），咯血9例（12.3%），暈厥6例（8.2%），下肢腫脹5例（6.8%），呼吸困難+胸痛+咯血三聯(lián)征者2例（2.7%），見(jiàn)表3。

2.5輔助檢查 ①肺栓塞的確診檢查：1例（1.4%）通過(guò)肺增強(qiáng)CT確診，72例（98.6%）通過(guò)肺動(dòng)脈造影肺CT（CTPA）確診。②其它輔助檢查：63例（86.3%）患者行超聲心動(dòng)圖檢查，17例（23.3%）存在右心功能不全情況。51例（69.9%）患者進(jìn)行了下肢深靜脈血栓的篩查，13例（17.8%）存在下肢深靜脈血栓。25例（34.2%）患者進(jìn)行了腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）檢查，62例（84.9%）患者進(jìn)行了肌鈣蛋白檢查，56例（76.7%）行動(dòng)脈血?dú)夥治觯?2例（98.6%）行血漿D-二聚體檢查。

2.6危險(xiǎn)分層 根據(jù)指南危險(xiǎn)分層的標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，將患者分為高危、中危、低危PTE，本組中高危PTE患者8例（11.0%），中危

PTE患者27例（37.0%），低危PTE患者3例（4.1%），另有35例（47.9%）PTE患者根據(jù)現(xiàn)有臨床資料無(wú)法進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

2.7治療 8例（11.0%）患者進(jìn)行了溶栓治療，高危PTE患者溶栓3例，中危PTE患者溶栓3例，根據(jù)目前資料無(wú)法分層的 PTE患者溶栓2例，低危PTE患者無(wú)溶栓病例，5例采用rt-PA 100 mg，2 h靜脈泵入方案。1例采用rt-PA 75 mg，2 h靜脈泵入方案，并行下肢靜脈濾器植入術(shù)。1例采用rt-PA 80 mg，2 h靜脈泵入方案。1例使用了尿激酶20000 U/kg靜點(diǎn)2 h方案。低分子肝素/重疊華法林抗凝52例，低分子肝素/重疊拜阿司匹林1例，低分子肝素/未重疊應(yīng)用口服藥物抗凝治療1例，單服華法林5例，單用拜阿司匹林抗凝1例，服用新型抗凝藥物利伐沙班2例，存在腦出血未抗凝治療1例，患者拒絕抗凝治療1例。44例（60.3%）患者出院前INR維持至2.0～3.0，達(dá)標(biāo)劑量為（3.27±1.37）mg，達(dá)標(biāo)時(shí)間為（8.45±4.69）d。

2.8治療轉(zhuǎn)歸 住院期間4例（5.5%）死亡，死亡患者中3例死于PTE，1例死于多臟器功能衰竭；65例（89.0%）好轉(zhuǎn)出院，其中6例復(fù)查CTPA好轉(zhuǎn)出院；2例惡化，1例臨床表現(xiàn)惡化，1例復(fù)查CTPA血栓增多；2例放棄治療。

2.9不良反應(yīng) 5例（6.8%）患者發(fā)生出血，其中呼吸道出血3例，皮下出血1例，牙齦出血1例；肝功能異常7例（9.6%）。

2.10呼吸內(nèi)科與非呼吸內(nèi)科PTE診斷與治療的比較 與非呼吸科相比，呼吸內(nèi)科確診PTE時(shí)間短，溶栓患者少（P<0.05），而在疾病轉(zhuǎn)歸方面二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

3 討論

PTE的臨床癥狀通常無(wú)特異性，誤診、漏診率高達(dá)70%～90%，未經(jīng)治療的患者病死率高達(dá)25%～70%[5]，本研究顯示PTE臨床表現(xiàn)以呼吸困難為主（84.9%），其次為咳嗽、胸痛、心悸、發(fā)熱、咯血、下肢腫脹、暈厥，而呼吸困難+胸痛+咯血者為2.7%，提示僅依據(jù)肺栓塞三聯(lián)征診斷困難，PTE可發(fā)生于臨床眾多科室的診療過(guò)程中，從首診住院科室來(lái)看，呼吸內(nèi)科占40%，其它科室多是在住院治療過(guò)程中出現(xiàn)病情變化請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診后才發(fā)現(xiàn)PTE，所以提高對(duì)PTE的認(rèn)識(shí)、及時(shí)的診斷尤為重要。PTE的規(guī)范化診治主要包括進(jìn)行臨床分型、依據(jù)分型不同制定治療策略、尋找成因和危險(xiǎn)因素。

本研究98.6%的患者行CTPA確診，1例行肺增強(qiáng)CT無(wú)意間確診，無(wú)行肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注顯像、磁共振肺動(dòng)脈造影檢查病例，說(shuō)明CTPA為我院PTE首選確診手段，也說(shuō)明我院缺乏其它確診檢查設(shè)備和技術(shù)手段。CTPA對(duì)肺亞段小動(dòng)脈栓塞的靈敏度僅為59%[6]，本研究中，1例患者入院時(shí)疑診PTE行CTPA而未確診，但患者持續(xù)的呼吸困難、胸痛用其它疾病難以解釋?zhuān)罱K復(fù)查CTPA確診PTE，說(shuō)明我院醫(yī)師診斷PTE意識(shí)較強(qiáng)，臨床上能充分考慮到PTE并認(rèn)識(shí)到CTPA的局限性，有效的減少了誤診率、漏診率。

對(duì)確診的PTE患者，應(yīng)用危險(xiǎn)度分層已逐步取代既往按照栓塞范圍來(lái)進(jìn)行病情評(píng)估及制定治療策略的選擇。本研究中52.12%的PTE患者進(jìn)行了危險(xiǎn)度分層，其中13.7%的PTE患者未行超聲心動(dòng)圖檢查，65.8%患者未行BNP或NT-proBNP檢查，15.1%患者未行肌鈣蛋白檢查，導(dǎo)致47.9% PTE患者無(wú)法進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，呼吸內(nèi)科與非肺呼吸內(nèi)科相比在危險(xiǎn)度分層方面亦不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明我院在PTE危險(xiǎn)度分層及研究進(jìn)展方面尚需加強(qiáng)重視。

應(yīng)用危險(xiǎn)度分層為PTE病情評(píng)估及制定治療策略提供了較理想的方法，2010年《中國(guó)急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》首推rt-PA 50～100 mg，靜脈輸注2 h溶栓方案。本研究溶栓組8例PTE患者，7例集中在ICU，并采用rt-PA 50～100 mg，2 h靜脈泵入方案，說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)PTE溶栓患者的病情危重程度及溶栓風(fēng)險(xiǎn)有充分的認(rèn)識(shí)，通常收住ICU溶栓。ICU醫(yī)師對(duì)溶栓治療方案有較好的掌握，針對(duì)不同患者能靈活應(yīng)用rt-PA劑量采用個(gè)體化治療，但仍有1例于普外科行尿激酶20000 U/kg靜點(diǎn)2 h方案（后轉(zhuǎn)入ICU），說(shuō)明PTE少見(jiàn)科室對(duì)PTE治療了解但缺乏深刻的認(rèn)識(shí)。EINSTEIN PE研究表明，對(duì)急性肺栓塞的抗凝治療中，利伐沙班療效不劣于傳統(tǒng)低分子肝素聯(lián)合華法林療法，利伐沙班大出血發(fā)生率更低[7]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為阿司匹林對(duì)靜脈血栓無(wú)作用，而近期臨床研究表明[8-9]，長(zhǎng)期口服阿司匹林可以降低30%～35%的靜脈血栓栓塞的復(fù)發(fā)率。本研究抗凝組PTE患者中，52例（71.2%）應(yīng)用經(jīng)典的低分子肝素/重疊華法林抗凝，針對(duì)極少部分患者出血風(fēng)險(xiǎn)大不能耐受或拒絕華法林抗凝治療患者，我院臨床醫(yī)師應(yīng)用了新型抗凝藥物利伐沙班2例、拜阿司匹林2例。以上結(jié)果表明，我院各科室協(xié)作規(guī)范化治療PTE的程度較高，能夠嚴(yán)格按照指南進(jìn)行PTE的治療，并根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。從PTE的治療效果上看，89.0% PTE患者好轉(zhuǎn)出院，60.3%患者出院前INR維持至2.0～3.0，而死亡發(fā)生率為6.8%，遠(yuǎn)低于平均水平，絕大多數(shù)患者都能獲得良好的治療效果，但其中2例PTE合并腫瘤患者，1例行下肢靜脈濾器植入術(shù)后采用rt-PA溶栓治療后血栓增多，1例抗凝治療后臨床癥狀?lèi)夯?，提示我們?nèi)芩ā⒖鼓委熤皇且环矫?，積極探究PTE的成因和危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。

危險(xiǎn)因素是決定患者抗凝治療療程和后期隨訪的重要因素。本研究顯示，91.8% PTE患者有明確的危險(xiǎn)因素或合并基礎(chǔ)疾病，其中心臟病史、高齡、DVT、創(chuàng)傷/骨折、手術(shù)史、肥胖、惡性腫瘤史、臥床/制動(dòng)是PTE常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，其它危險(xiǎn)因素如長(zhǎng)期口服口服激素、免疫抑制劑、可疑三尖瓣贅生物、慢性阻塞性肺疾病病史、多臟器功能衰竭散在分布，30.1% PTE患者未行下肢靜脈彩超檢查，8.2% PTE患者未發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，就其原因，一方面與臨床醫(yī)師確診PTE診斷后忽視PTE成因相關(guān)，其次我院缺乏篩查少見(jiàn)PTE危險(xiǎn)因素的條件，另外，有文獻(xiàn)報(bào)道[10]未發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素的VTE住院患者其兩年內(nèi)隨訪惡性腫瘤的發(fā)病率為6.5%，國(guó)外研究[11-12]亦發(fā)現(xiàn)50%的PTE患者無(wú)獲得性危險(xiǎn)因素，10%～20%沒(méi)有遺傳性和獲得性危險(xiǎn)因素，是否存在我們尚未了解的發(fā)病因素需進(jìn)一步探索、隨訪。

本研究還進(jìn)行了呼吸科與非呼吸科在PTE規(guī)范化診治方面的比較，結(jié)果顯示呼吸科確診時(shí)間明顯短于非呼吸科（P=0.026），說(shuō)明呼吸科醫(yī)師診斷PTE水平要高于非呼吸科，分析原因一方面與呼吸科醫(yī)師持續(xù)跟進(jìn)PTE研究新進(jìn)展、不斷學(xué)習(xí)新的指南[13]及專(zhuān)家共識(shí)診斷意識(shí)提高相關(guān)，另一方面與院外專(zhuān)家進(jìn)行指導(dǎo)、與上級(jí)醫(yī)院學(xué)術(shù)交流相關(guān)。非呼吸科溶栓比例顯著高于呼吸內(nèi)科（P=0.023），說(shuō)明我院在溶栓、抗凝治療方面協(xié)作意識(shí)較強(qiáng)，溶栓患者危重，病情變化快，所有溶栓患者均轉(zhuǎn)至ICU診治，使患者得到了較優(yōu)化的治療。

本研究為回顧性調(diào)查，因而能反映住院PTE患者規(guī)范化診治的客觀現(xiàn)狀，不足之處是未能長(zhǎng)期隨訪了解后期規(guī)范化診治情況。調(diào)查結(jié)果表明，我院呼吸科與非呼吸科協(xié)作診治PTE的規(guī)范化水平較高，臨床醫(yī)師的PTE診斷意識(shí)、精確的臨床分型、PTE成因的探究至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]粱繼芳.綜合醫(yī)院非呼吸科醫(yī)師對(duì)肺栓塞的了解程度調(diào)查[J].國(guó)際呼吸雜志，2010，30（20）：1218-1219.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264.

[3]Torbicki A，Perrier A S，Agnelli G，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism： the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology （ESC）[J].European Heart Journal，2015，29（39）：997-1053.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49（1）：74-81.

[5]Kyrle P A，Eichinger S.Deep vein thrombosis[J].Lancet，2005，365（9465）：1163-1174.

[6]Ruiz Y， Caballero P， Caniego J，et al. Prospective comparison of helical CT with angiography in pulmonary embolism： global and selective vascular territory analysis. Interobserver agreement[J].European Radiology， 2003， 13（4）：823-829.

[7]Kuuskne M， Dankoff J. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism： are we ready？[J].New England Journal of Medicine， 2014， 366（14）：1287-97.

[8]Becattini C， Agnelli G， Schenone A， et al.Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism[J].New England Journal of Medicine，2013，366（21）：1959-1967.

[9]Brighton T A，Eikelboom J W，Mann K，et al.Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism[J].嶺南心血管病雜志 （英文版）， 2012， 57（4）：892.

[10] S？rensen H T， Mellemkjaer L， Steffensen F H， et al. The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism[J].New England Journal of Medicine，1998，338（17）：1169-73..

[11]Raskob， Gary E， Silverstein， et al.Surveillance for deep vein thrombosis and pulmonary embolism： recommendations from a national workshop[J].American Journal of Preventive Medicine，2010，38（4 Suppl）：S502-9.

[12]Cushman M. Inherited risk factors for venous thrombosis[J].Hematology，2005，1（1）：452-457.

[13]Meyer G，Sanchez O，Planquette B.Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire：thrombolyse ou non[J].Réanimation，2015，24（2）：98-103.

編輯/楊倩