全覆膜金屬支架治療膽道良性狹窄的研究進展

鮮建國+李汛

摘要：全覆膜自膨式金屬支架是治療膽道良性狹窄的一種新興方式，本文結(jié)合最新研究成果就全覆膜自膨式金屬支架置入治療不同病因?qū)е碌哪懙懒夹元M窄患者的支架置入成功率，支架移除成功率，狹窄的解除率，移除支架后狹窄的復(fù)發(fā)率，并發(fā)癥等做一個闡述。

關(guān)鍵詞：膽道良性狹窄；全覆膜自膨式金屬支架；支架移位

1 膽道良性狹窄的定義

膽道良性狹窄是指由于非腫瘤原因所致的膽管（尤其是肝外膽管）腔的局限性狹小。主要并發(fā)于膽囊切除術(shù)后、肝移植術(shù)后、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、膽總管結(jié)石、硬化性膽管炎以及其它相關(guān)的膽道疾病，約占臨床膽道疾病的10%～20%。對于膽道良性狹窄治療的目的在于改善和維持膽道通暢，防止狹窄再發(fā)生。治療膽道良性狹窄的方法有外科手術(shù)，經(jīng)皮肝穿刺及內(nèi)鏡治療。外科手術(shù)處理膽道良性狹窄包括切除狹窄段，膽道整形或膽腸短路吻合術(shù)，有文獻報道手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達25%左右，而且術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率亦較高，約為10%～40%[1-2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡塑料支架置入治療膽道良性狹窄由于其較高的狹窄解除率已逐步替代外科手術(shù)治療，成為治療膽道良性狹窄的一線治療手段[3-5]。由于塑料支架往往需要反復(fù)的更換支架以維持通暢，患者往往不能很好的按規(guī)定時間更換支架，導(dǎo)致其并發(fā)癥較高。全覆膜自膨式金屬支架較大的徑向擴張力，長時間的支架引流，類似的有效率而被視為塑料支架的有效替代品[6]。

近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡支架置入治療已經(jīng)替代外科治療，成為治療膽道良性狹窄的一線治療手段，并且往往能夠獲得較高的狹窄解除率。膽道良性狹窄的內(nèi)鏡治療應(yīng)以解除或基本解除膽道狹窄為目標(biāo)，成功的內(nèi)鏡治療應(yīng)及時解除膽道梗阻，盡快解除局部狹窄，盡可能避免手術(shù)治療，提高遠期療效[7]。其治療方式主要有球囊擴張，多根塑料支架置入及全覆膜自膨式金屬支架置入。在膽總管狹窄的患者中，臨時置入多根塑料支架在>90%患者中可行，其膽道通暢率在外科術(shù)后膽道狹窄中為90%，而在慢性胰腺炎引起的膽道良性狹窄中有效率只有65%。由于塑料支架需要每3個月更換支架，持續(xù)1年以上，以避免支架堵塞造成的并發(fā) 癥[4]，因此為了保證膽道通暢，避免支架堵塞就需要多次的支架置入（需要平均5次的支架置入），這樣就增加了患者的負擔(dān)[8]；同時患者往往不能按規(guī)定時間進行支架更換，導(dǎo)致與支架相關(guān)并發(fā)癥增多。有兩項研究報道包括43例慢性胰腺炎引起的膽道良性狹窄經(jīng)塑料支架治療后，其并發(fā)癥高達70%，嚴重的有5%，他們認為這是由于患者沒有按規(guī)定時間進行支架更換所導(dǎo)致的[9-10]。為了解決塑料支架存在的通暢引流時間短，需要反復(fù)更換支架的問題，金屬支架被試用于臨床。裸露的金屬支架及部分覆膜金屬支架其擴張后直徑大，相較于塑料支架具有更長的通暢引流時間，在臨床中被應(yīng)用。但是由于其會刺激膽管上皮細胞的增生，引起支架種植，導(dǎo)致支架的移除困難，所以在良性膽道狹窄的治療上其并不適用。為了克服裸露金屬支架及部分覆膜金屬支架所引起的支架種植，全覆膜自膨式金屬支架被適用于臨床。

2 全覆膜自膨式金屬支架在膽道良性狹窄中的應(yīng)用

2.1膽囊切除術(shù)后膽管狹窄 由外科手術(shù)后引起的膽管損傷導(dǎo)致的膽道良性狹窄并不少見，以膽囊切除術(shù)（尤其腹腔鏡膽囊切除）所致更為常見。因腹腔鏡膽囊切除術(shù)損傷膽管造成膽道良性狹窄的發(fā)生率為0.3%～0.7%[11]。手術(shù)的損傷除了有機械因素外，還存在著電灼傷的可能，往往纖維化嚴重，狹窄堅硬。對于狹窄堅硬的腹腔鏡術(shù)后膽道良性狹窄往往需要多次的擴張及長期的支架支撐才能獲得較好的效果。Deviere等 人[12]對18例膽囊切除術(shù)后的膽道狹窄患者經(jīng)全覆膜自膨式金屬支架置入治療后10～12個月后拔出支架，狹窄解除率為72.2%，支架的移除率為90.9%，隨訪12個月后其支架移位率高達66.7%。而Choong等人[13]對4例外科術(shù)后膽道良性狹窄患者進行全覆膜自膨式金屬支架置入治療，4例患者狹窄全部解除。全覆膜金屬支架置入治療術(shù)后膽道良性狹窄的可靠數(shù)據(jù)較少。因此在全覆膜自膨式金屬支架治療膽道良性狹窄之前，應(yīng)對支架類型及不同病因引起的狹窄進行更多的臨床試驗，以期能過獲得最大的長期受益。

2.2肝移植術(shù)后膽管狹窄 原位肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄的發(fā)生率在4%～9%[14]。Laukkarinen等[15]報道，膽管吻合口瘢痕病理性增生是膽道良性狹窄的主要原因。原位肝移植術(shù)后早期（<1個月）狹窄主要是由于周圍組織過分剝離，頻繁使用電刀操作及膽管的吻合口受到用力的牽拉導(dǎo)致。晚期（>1個月）常常是由于缺血損傷導(dǎo)致，這種患者往往需要>24個月的持續(xù)內(nèi)鏡治療。早期Traina等人[16]對16例肝移植術(shù)后膽道狹窄的患者進行全覆膜自膨式金屬支架置入治療。支架置入時間2個月，支架移位率大37%，最后所有支架被成功移除，狹窄解除率達87%，平均隨訪10個月后，成功率為77%。隨著隨訪時間的延長，其成功率下降。后來Kaffe等人[17]對20例原位肝移植術(shù)后膽道狹窄患者分別行全覆膜自膨式金屬支架（10人）及塑料支架置入治療。全覆膜自膨式金屬支架置入的患者隨訪平均時間為24.5個月（4～38月），塑料支架置入的患者隨訪時間平均23個月（1～42月）；全覆膜自膨式金屬支架置入后的臨床成功率為100%，塑料支架置入后為80%；全覆膜自膨式金屬支架置入后并發(fā)癥為10%，塑料支架置入后為50%；無全覆膜自膨式金屬支架移位；全覆膜自膨式金屬支架置入的患者平均行2次ERCP，而塑料支架置入的患者平均行4.5次。金屬支架相對塑料支架來說減少了其ERCP的次數(shù)，患者依從性可能因此改善，減輕了住院花費，同時兩者的狹窄解除率相當(dāng)。

2.3慢性胰腺炎相關(guān)膽管狹窄 慢性胰腺炎導(dǎo)致的膽道良性狹窄主要是胰腺組織炎癥及纖維化改變導(dǎo)致胰腺段的膽管狹窄。慢性胰腺炎約有10%～30%的患者會發(fā)展成為膽道狹窄[11]。慢性胰腺炎內(nèi)鏡治療成功的定義為狹窄解除，沒有阻塞的癥狀。但內(nèi)鏡處理慢性胰腺炎特別是胰頭鈣化的膽道良性狹窄效果較差。在大多數(shù)的研究中，慢性胰腺炎引起的膽道良性狹窄的長期成功率在10%～32%[18]，其主要的并發(fā)癥是支架阻塞及移位，并且有約1/3會復(fù)發(fā)[4]。在經(jīng)過Boeckel等人[19]統(tǒng)計分析認為單根塑料支架在治療慢性胰腺炎引起的膽道狹窄中效果最差為35.9%，全覆膜自膨式金屬支架效果最好為80.4%。

2009年Mahajan等[20]分析采用全覆膜自膨式金屬支架置入治療44例膽道良性狹窄患者的療效。結(jié)果有41例支架移除成功。其支架移除成功的患者中有34例（83%）狹窄解除，其中慢性胰腺炎11例（65%），其他23例（96%）。其中慢性胰腺炎引起的狹窄解除率并不高。支架留置的中位時間為3.3個月，支架移除后的中位隨訪時間為3.8個月。與其類似的是Sauer等人[21]對121例膽道良性狹窄患者（121例膽道良性狹窄的病因包括慢性胰腺炎48例；結(jié)石病34例；肝移植術(shù)后34例；炎癥相關(guān)5例）行全覆膜自膨式金屬支架置入治療。支架置入時間為（164.6±202.3）d；隨訪時間（734.6±576.8）d。膽道狹窄的解除率為63%（慢性胰腺炎為50%；其他病因為71%）；支架置入并發(fā)癥為20%；移除并發(fā)癥為12%；支架移位16%；支架植入6%，；內(nèi)膜增生6%。在其他一些機構(gòu)的研究中認為，慢性胰腺炎導(dǎo)致的膽道良性狹窄的解除率相對其他原因?qū)е碌哪懙懒夹元M窄的狹窄解除率較低，因此他們認為全覆膜自膨式金屬支架置入對于慢性胰腺炎引起的膽道良性狹窄的患者并不適用，并且由于其較高的并發(fā)癥及一般的狹窄解除率，使我們對其使用保持足夠的注意。然而2014年Deviere等人[12]采用非隨機對照研究回顧分析了來了11個國家的13個研究中心的經(jīng)全覆膜自膨式金屬支架置入治療的膽道良性狹窄患者。慢性胰腺炎引起的膽道狹窄及膽囊切除后膽道狹窄在支架放置10～12個月后移除支架，肝移植術(shù)后導(dǎo)致的膽道良性狹窄支架的移除在4～6個月后。結(jié)果其治療的成功率達74.6%（67.5%～80.8%），分別為慢性胰腺炎膽道狹窄80.5%，肝移植術(shù)后膽道良性狹窄63.4%，膽囊切除術(shù)后膽道良性狹窄61.1%。支架的移除率為100%。在支架移除后未從新置入支架時，患者狹窄的解除率為76.3%（分別為慢性胰腺炎79.7%，原位肝移植術(shù)后68.3%，膽囊切除術(shù)后72.2%）。在對患者進行平均為20.3個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)狹窄的復(fù)發(fā)率為14.8%，與支架或移除相關(guān)的并發(fā)癥主要是膽管炎，發(fā)生率為27.3%。沒有與支架或者移除相關(guān)的死亡率。他們認為支架的直徑及支架放置的時間對于慢性胰腺炎膽道狹窄較高的狹窄緩解有用。且他們發(fā)現(xiàn)，在支架移位的患者中，狹窄的解除率要低于沒有支架移位的患者。而2013年kahaleh等人[22]的研究對上述研究提供了支持，在他們的對由31例慢性胰腺炎導(dǎo)致的膽道良性狹窄行全覆膜自膨式金屬支架治療后，狹窄的解除率為80.7%（26/31）。而Choong等 人[13]對其15例慢性胰腺炎導(dǎo)致的膽道良性狹窄患者行全覆膜金屬支架置入治療后有14例狹窄解除，其狹窄解除率達93.3%，在進行（10.2±8.2）個月（1.0～32個月）隨訪中有兩人復(fù)發(fā)，占14.3%。雖然全覆膜自膨式金屬支架置入治療慢性胰腺炎引起的膽道良性狹窄的狹窄解除率由于其研究的數(shù)據(jù)量，缺乏隨機對照組等原因尚存在爭議，但其相對于塑料支架的優(yōu)勢仍使其成為可能替代塑料支架成為內(nèi)鏡治療膽道良性狹窄的治療方式。

2 展望

傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療膽道良性狹窄存在創(chuàng)傷大，并發(fā)癥及術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率高等問題。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡支架置入治療已替代傳統(tǒng)手術(shù)治療成為膽道良性狹窄的一線治療手段。全覆膜金屬支架的應(yīng)用，為膽道良性狹窄的治療帶來了新的手段。由于其相對塑料支架的優(yōu)勢使其成為可能替代塑料支架的良好選擇，特別是在慢性胰腺炎引起的膽道良性狹窄的治療上，其所獲得的結(jié)果較為理想。但是其狹窄解除率目前仍有爭議，因此需要更多的臨床資料去驗證。同時如何去降低全覆膜金屬支架置入后支架的移位率，也是我們下一步需要解決的問題。

參考文獻：

[1]Nuzzo G，Giuliante F I，Ardito F，et al.Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy：results of an Italian national survey on 56 591 cholecystectomies[J].Surgical Endoscopy，2000，14（7）：605-607.

[2]Sicklick JK，Camp MS，Lillemoe KD，et al.Surgical Management of Bile Duct Injuries Sustained During Laparoscopic Cholecystectomy[J].Annals of Surgery，2005，241（5）：786.

[3]Chan C H，Telford J J.Endoscopic management of benign biliary strictures.[J].Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America，2012，22（3）：511-37.

[4]Dumonceau J M，Tringali A，Blero D，et al.Biliary stenting： indications， choice of stents and results：European Society of Gastrointestinal Endoscopy （ESGE） clinical guideline.[J].Endoscopy，2012，44（3）：277.

[5]Sr B T，Davee T.Endoscopic management of benign bile duct strictures.[J].Techniques in Gastrointestinal Endoscopy，2012，14（3）：172-176.

[6]Venu R P，Geenen J E，Hogan W J，et al.Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the diagnosis and treatment of choledochocele.[J].Gastroenterology，1984，87（5）：1144-1149.

[7]胡冰.規(guī)范膽管良性狹窄的內(nèi)鏡治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26（5）：231-233.

[8]Poley J W，Lekkerkerker M N，Metselaar H J，et al.Clinical outcome of progressive stenting in patients with anastomotic strictures after orthotopic liver transplantation[J].Endoscopy，2013，45（7）：567.

[9]Pozsár J，Sahin P，Egresits J，et al.Endoscopic treatment of sphincterotomy-related biliary strictures （SRBS） by using sequental insertion of multiple stents[J].Zeitschrift Für Gastroenterologie，2004.

[10]Kiehne K，F(xiàn)？lsch U R，Nitsche R.High complication rate of bile duct stents in patients with chronic alcoholic pancreatitis due to noncompliance[J].Endoscopy，2000，32（5）：377-380.

[11]Costamagna G.Current treatment of benign biliary strictures[J].Annals of Gastroenterology，2013，26（1）：37-40.

[12]Devière J，Nageshwar R D，Püspk A，et al.Successful management of benign biliary strictures with fully covered self-expanding metal stents[J].Gastroenterology，2014，147（2）：385.

[13]Ryu C H，Kim M H，Lee S S，et al.Temporary Placement of Fully Covered Self-expandable Metal Stents in Benign Biliary Strictures[J]. The Korean journal of gastroenterology=Taehan Sohwagi Hakhoe chi， 2013，62（1）：49.

[14]Kochhar G，Parungao J M，Hanouneh I A，et al.Biliary complications following liver transplantation[J].Digestive Diseases and Sciences，2010， 32（6）：1429-31.

[15]Laukkarinen J，Chow P，Sand J，et al.Long-Term Changes in Hepatobiliary Physiology After Roux-en-Y Hepaticojejunostomy[J].Journal of Surgical Research，2007，143（2）：270-275.

[16]Traina M，Tarantino I，Barresi L，et al.Efficacy and safety of fully covered self-expandable metallic stents in biliary complications after liver transplantation： a preliminary study[J].Liver Transplantation，2009，15（11）：1493-1498.

[17]Kaffes A，Griffin S，Vaughan R，et al.A randomized trial of a fully covered self-expandable metallic stent versus plastic stents in anastomotic biliary strictures after liver transplantatio[J].Therapeutic Advances in Gastroenterology，2014，7（2）：64-71.

[18]Zepeda-Gómez S，Baron T H.Benign biliary strictures：current endoscopic management[J].Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology，2011，8（10）：573.

[19]Boeckel P G V，Vleggaar F P，Siersema A P D.Plastic or metal stents for benign extrahepatic biliary strictures：a systematic revie[J].BMC Gastroenterology，2009，9（1）：1-15.

[20]Mahajan A，Ho H，Sauer B，et al.Temporary placement of fully covered self-expandable metal stents in benign biliary strictures： midterm evaluation（with video）[J].Gastrointestinal Endoscopy，2009，70（70）：303-309.

[21]Sauer B G，Regan K A，Srinivasan I，et al.347e：Temporary Placement of Covered Self-Expandable Metal Stents（CSEMS） in Benign Biliary Strictures（BBS）： Eight Years of Experience[J].Gastrointestinal Endoscopy， 2010，71（5）：AB110-AB111.

[22]Kahaleh M，Brijbassie A，Sethi A，et al.Multicenter trial evaluating the use of covered self-expanding metal stents in benign biliary strictures： time to revisit our therapeutic options[J].Journal of Clinical Gastroenterology，2013，47（8）：695-9.

編輯/肖慧