終末病案質控分析與改進

李梅英+謝芝海+陳立慶

摘要：目的 探討提高終末病案質量的對策，以提高病案質量。方法 分析2014年7月～12月隨機抽取的482例出院病案（對照組，干預前）質量情況，進行分析、整改、干預，再與進行干預后的2015年7月～12月隨機抽取的485例出院病案（實驗組，干預后）質量，進行病案終末質量評定。結果 干預前（對照組）482份出院病案甲級率為73.5%，干預后（實驗組）485份出院病案甲級率為90.1%，提高了26.6%（采用χ2 檢驗，χ2=45.6，P<0.01），兩組差異均有高度的顯著性。結論 加強院科二級質量管理，并將病案與質控緊密地結合起來，才能最大化地提高終末病案質量，提升醫(yī)療診治水平，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展建立有效的長效機制。

關鍵詞：病案；管理；質控

終末病案質量反映著醫(yī)護人員從事診療工作多方位、整體的質量好壞的集中體現(xiàn)，終末病案是患者住院期間醫(yī)療診療過程中最原始的資料，是綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質量技術水平的依據(jù)[1]。在醫(yī)療糾紛處理時，病案是醫(yī)療技術鑒定或司法取證的立論根據(jù)[2]。醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)院質量管理是醫(yī)院管理的中心環(huán)節(jié)[3]。通過對終未病案質量分析，找出病案質量的薄弱環(huán)節(jié)，才能有針對性的提高醫(yī)院的醫(yī)療質量[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年7月～12月未進行干預前的482份出院終末病案作為對照組，選取2015年進行質量干預后的7月～12月485份出院患者終末病案作為實驗組，對兩組終末病案質量進行甲級率評定，對結果進行分析處理。

1.2方法 2015年1月成立病案質量管理小組，對終末病案質量低下、不達標，進行根因分析、制定整改措施、落實方案、督導檢查、總結分析提高等干預措施，對干預前后兩組患者的終末病案質量進行比較分析。

1.3統(tǒng)計方法 將對照組與實驗組病例的信息錄入Excel表進行統(tǒng)計匯總，使用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計分析處理，采用χ2 檢驗。

2 結果

2014年7月～12月進行干預前隨機抽取終末病案482份，甲級354份，甲級率73.5%；2015年7月～12月進行干預后隨機抽取終末病案485份，甲級437份，甲級率90.1%，甲級率提高了26.6%。經(jīng)χ2檢驗，χ2=45.6（P=0.000）），P值<0.01，差異有高度的顯著性，見表1。

3 討論

3.1終末病案甲級率低的原因

3.1.1對病案質量認識不足，缺乏完整的質量管理體系。醫(yī)療質量是保障病案質量的關鍵，醫(yī)療質量的不斷提高是保障醫(yī)療安全的重要措施，建立健全一套完整科學的醫(yī)療質量評價體系是提高醫(yī)療質量的關鍵。干預前部分臨床科主任及個別醫(yī)生對病案質量認識不足，僅重視門診、手術、查房等工作，而忽視各項病案信息的填報、病歷書寫工作、三級醫(yī)師查房制度等的重要性，法律意識差[5-6]，又無一套完整的監(jiān)控體系，致使終末病案質量低下。

3.1.2質量考核標準未整合 質控科對病歷的考核未與病案首頁填報整合，病案重要的信息出現(xiàn)漏報或填寫與病歷不符，診斷、操作名稱書寫不按ICD-10、ICD-9-CM-3編碼書寫，致使診斷操作名稱不規(guī)范，造成紊亂，嚴重影響到病案的質量。

3.1.3入院信息錄入不完善，書寫病歷拷貝明顯。患者就診時或住院時，信息錄入員責任心不強，錄入信息不完整，給后續(xù)工作帶來不便，無形中增加了住院醫(yī)師的工作量，甚至造成部分信息缺失，影響到病案質量及按時歸檔。醫(yī)生法律意識淡薄，病歷拷貝明顯，質量差。

3.1.4醫(yī)院監(jiān)管制度不健全 醫(yī)院領導及科室主任對病案質量管理及病案的重要性認識不足，制定的管理制度不完善或監(jiān)督不到位，出院病案歸檔雖有時限規(guī)定，病歷質量也有獎懲制度，但執(zhí)行時總有打折扣現(xiàn)象，不忍心扣罰工作量繁重的醫(yī)護人員，對一些延期較長時間歸檔的科室，未采取確實有效的措施，致使病案歸檔一拖再拖，并有丟失現(xiàn)象；嚴重地影響病案歸檔及質量，可能會醫(yī)院帶來不必要麻煩甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。只有及時地、完整地收回病案，才能確保病案信息資料的最大化利用[7]。

3.2提高終末病案質量的持續(xù)改進措施

3.2.1加強組織管理，成立院科二級質量管理小組。醫(yī)院主要領導親自掛帥，把原來各自獨立的病案管理與質控科部門結合起來，成立醫(yī)院病案質控管理小組，科室設立質控管理組織，科主任任組長，負責病歷的質量管理及病歷的歸檔。因為實踐證明，醫(yī)療質量是管出來的，醫(yī)院安全是查出來的[8]。醫(yī)院要求質控管理組織必須加強科室督查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，責令做出整改措施。

3.2.2加強法律知識和醫(yī)療規(guī)章制度的學習 在全院范圍內組織學習宣傳病歷書寫質量、病案信息及病案及時歸檔的重要意義，提高全院醫(yī)護人員及病案工作人員和信息錄入員對病案管理的重視程度，以增強法律意識。對新招聘的員工，必須進行崗前培訓，學習法律法規(guī)、醫(yī)院的各項管理制度，各部門的專項Hiss系統(tǒng)的操作技能及病歷書寫技能，經(jīng)考核合格后才能上崗。

3.2.3加強環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，提高病歷環(huán)節(jié)質量。病歷能否按質按時完成，與病歷環(huán)節(jié)質量有著極大的關聯(lián)，中間環(huán)節(jié)質量未做好，會影響到終末病歷質量及歸檔?？剖冶仨毤訌妼？浦R培訓，加強三級醫(yī)師查房制度的落實，質控科加強環(huán)節(jié)病歷的監(jiān)控，把好環(huán)節(jié)質量關，把病案質控管理的重點從"事后把關"轉移到"事前預防"、以"環(huán)節(jié)控制"為重點，從管理結果變?yōu)楣芾磉^程[9]，對病案質量實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題和不足之處及時提出整改意見，限時整改。把"持續(xù)質量改進"的理念貫徹到底[10]，使病案質量不斷提高，呈螺旋式上升。

3.2.4完善醫(yī)院管理制度及獎懲制度并堅決執(zhí)行 質控科重新修訂住院病歷評分標準，把病案首頁納入終末病歷質量評分考核項目之中，病案首頁占10分，明確規(guī)定病案首頁有空必填，并把重要的醫(yī)療信息未填、傳染病漏報、血型書寫錯誤這三項為單項否決項。嚴格執(zhí)行醫(yī)院病歷獎懲制度，出現(xiàn)丙級終末病案扣除個人1000元/份、科主任1000元/份績效，病歷3個工作日內上交歸檔獎績效5元/份，7個工作日后遲上交歸檔扣績效（10+遲交天數(shù)）元/份。每月對各科的質控情況在院內OA平臺公布，并與科室績效掛鉤。獎懲每月1次，嚴格做到獎懲分明。

參考文獻：

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編輯/蔡睿琳