基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息云平臺電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)研究

陳翔+劉春+楊銳

摘要：闡述了進(jìn)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息云平臺電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)編制工作的重要意義，理順了中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元和衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元之間的關(guān)系，然后介紹了研究內(nèi)涵、研究目的、研究內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)編制的原則、思路、基本步驟，最后敘述了標(biāo)準(zhǔn)的研究方法，其研究成果將推動基層中醫(yī)館信息化進(jìn)程。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)館；電子病歷；基本數(shù)據(jù)集；中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元；衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元

Abstract：This paper explains the significance for basic data set of electronic medical record（EMR） of health information cloud platform of community medical institutions TCM treatment area（TCM Museum），check up the relationship between data element for Traditional Chinese Medicine and data element for health information，then introduces the research connotation，the research purpose，the research content，and principle，the mentality，the basic step for standard establishment，finally，describe the research method for standard.The results of their research will promote grass-roots Chinese medicine Museum progress.

Key words：Chinese Medical Museum；EMR；Basic data set；Data element for Traditional Chinese Medicine；Data element for health information

近年來國家衛(wèi)計(jì)委、國家中醫(yī)藥管理局積極開展了以電子病歷為核心的信息標(biāo)準(zhǔn)研制工作，出臺了一系列信息標(biāo)準(zhǔn)，對指導(dǎo)電子病歷的研發(fā)具有重要的指導(dǎo)作用，但這些標(biāo)準(zhǔn)的推廣情況千差萬別，應(yīng)用程度不盡相同[1]。而且隨著中醫(yī)藥信息化的發(fā)展，中醫(yī)電子病歷越來越受到重視，中醫(yī)電子病歷產(chǎn)品也越來越豐富，為實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通、信息共享，需要切實(shí)應(yīng)用的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]。故針對中醫(yī)電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究有著非常必要的現(xiàn)實(shí)意義。

本文以基層中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息云平臺電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)為切入點(diǎn)進(jìn)行研究，它將為基層中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）（簡稱基層中醫(yī)館）的電子病歷提供一個結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、完整規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)--《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息云平臺電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集》（簡稱《基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集》）。

1 基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集研究的內(nèi)涵與目的

1.1基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集研究的內(nèi)涵 數(shù)據(jù)元定義為可以識別，可通過定義、標(biāo)識、表示與允許值等屬性來進(jìn)行描述的數(shù)據(jù)基本單元[2]?；緮?shù)據(jù)集的定義為從特定應(yīng)用領(lǐng)域的基本信息中所抽取出的核心數(shù)據(jù)元所組成的最小數(shù)據(jù)集?；鶎又嗅t(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是基層中醫(yī)館內(nèi)電子病歷信息系統(tǒng)應(yīng)用模塊的最小數(shù)據(jù)集。其研究內(nèi)涵則應(yīng)以基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集為藍(lán)本，突出基層中醫(yī)館電子病歷日常臨床應(yīng)用中的信息需求，涵蓋了基層中醫(yī)館電子病歷日常臨床應(yīng)用業(yè)務(wù)領(lǐng)域所涉及到的基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)與指標(biāo)以及突出中醫(yī)藥特色的數(shù)據(jù)與指標(biāo)，利用科學(xué)有效的方法從這些數(shù)據(jù)與指標(biāo)中提取出核心數(shù)據(jù)元，最后經(jīng)過數(shù)據(jù)元規(guī)范化描述過程從而形成最小數(shù)據(jù)集[1]。

1.2基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集研究的目的 對基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集進(jìn)行研究的直接目的是為了制定相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，其最終目的有4個：①為基層中醫(yī)館電子病歷信息資源規(guī)劃提供科學(xué)的分類框架；②為基層中醫(yī)館電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)提供模型支持；③為基層中醫(yī)館的臨床評價與管理提供科學(xué)規(guī)范的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；④為基層中醫(yī)館電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)與設(shè)計(jì)提供基本數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范化數(shù)據(jù)描述規(guī)則，從而使得基層中醫(yī)館電子病歷信息得到有效交換與廣泛共享。

2 數(shù)據(jù)元與中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元

2.1數(shù)據(jù)元 數(shù)據(jù)集是由數(shù)據(jù)元集合而成。數(shù)據(jù)元有數(shù)據(jù)元概念與表示兩部分。數(shù)據(jù)元概念即能以數(shù)據(jù)元形式來進(jìn)行表示的概念。數(shù)據(jù)元與數(shù)據(jù)元概念之間存在著多對一的關(guān)系：一個數(shù)據(jù)元必須有一個數(shù)據(jù)元概念與之對應(yīng)，然而一個數(shù)據(jù)元概念可以有多個數(shù)據(jù)元與之對應(yīng)[3]。數(shù)據(jù)元的特性有且只有一個表示。例如數(shù)據(jù)元“中醫(yī)”、“四診”、“觀察結(jié)果代碼”，其中對象類是“中醫(yī)”、“四診”，特性是“觀察結(jié)果”，表示是“代碼”[2]。

2.2中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元 中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元指的是中醫(yī)藥領(lǐng)域特定的數(shù)據(jù)元，它的概念與結(jié)構(gòu)同通用數(shù)據(jù)元的概念與結(jié)構(gòu)設(shè)置仍然保持一致，但具有顯著的自身特點(diǎn)。中醫(yī)藥特定領(lǐng)域包括臨床診療、針灸、推拿、骨傷、臨床中藥、綜合管理等。中醫(yī)藥特色信息的表現(xiàn)形式較為復(fù)雜，例如中醫(yī)養(yǎng)生、中醫(yī)治則、中醫(yī)治法、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)等，中醫(yī)中藥特色數(shù)據(jù)元不僅要具備通用數(shù)據(jù)元的屬性，除此之外還要具備鮮明的領(lǐng)域特殊性[4]。

3 中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集研究內(nèi)容

3.1概述 近年來國家衛(wèi)計(jì)委出臺了一系列衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)，尤其是《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》與《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼》等35項(xiàng)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)，用以解決衛(wèi)生信息尤其是電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的問題，而其中所涉及的中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元數(shù)量十分之有限，故亟需對中醫(yī)藥內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充完善[4]。然而中醫(yī)藥學(xué)是由眾多分支學(xué)科與交叉學(xué)科所構(gòu)成的龐大的學(xué)科系統(tǒng)，故對中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元的提取是一項(xiàng)十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程。中醫(yī)藥信息既要具備衛(wèi)生信息的共性，也要體現(xiàn)出其獨(dú)特的性質(zhì)。故如何將中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元融入到衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元，并且符合中醫(yī)藥實(shí)際，體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，是基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集編制的核心問題[4]。

3.2中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元和衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元之間的關(guān)系 中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元作為衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元不可分割的一個重要組成部分，是對衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元的補(bǔ)充和完善，是中醫(yī)藥特定領(lǐng)域內(nèi)具有特色的數(shù)據(jù)元，其遵循衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元的概念和結(jié)構(gòu)設(shè)置[4]。中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元屬性同衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元[5]屬性設(shè)置相同，統(tǒng)一參照衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)話規(guī)則（WS/T 303-2009）中的規(guī)定，采用5類13項(xiàng)屬性，并按通用性程度分為兩類：數(shù)據(jù)元公用屬性和數(shù)據(jù)元專用屬性。其中公用屬性包括版本[6]、注冊機(jī)構(gòu)、相關(guān)環(huán)境、分類模式、主管機(jī)構(gòu)、注冊狀態(tài)，提交機(jī)構(gòu)共7項(xiàng)；專用屬性包括數(shù)據(jù)元標(biāo)識符、數(shù)據(jù)元名稱、定義、數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型、表示格式、數(shù)據(jù)元允許值共6項(xiàng)[4]。中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元標(biāo)識符編碼遵循衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元編碼規(guī)則，將衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元編碼中的一段劃分給中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元，在這段編碼內(nèi)中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元自成體系，體現(xiàn)出中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元與衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元的包涵與被包涵關(guān)系。

3.3中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集中數(shù)據(jù)元分類方法 關(guān)于數(shù)據(jù)元的分類方法，采用了以用途為主的方法，這種分類方法的好處是按需管理，避免遺漏，具有擴(kuò)展性。

3.4中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)編制的原則 ①遵循國家標(biāo)準(zhǔn)原則：本標(biāo)準(zhǔn)的編制遵循GB/T7408、GB/T18391、GB/T19488對數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)編制的相關(guān)規(guī)范和衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元的以下規(guī)范：WS/T 303-2009 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則、WS/T 304-2009 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)模式描述指南、WS/T 305-2009 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)規(guī)范、WS/T 306-2009 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼規(guī)則、WS/363.1-2011 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄第1部分：總則[6]。②標(biāo)準(zhǔn)兼容原則：本標(biāo)準(zhǔn)是電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的一部分，在制定數(shù)據(jù)集過程中，需要從長遠(yuǎn)考慮，盡量與已有的國家、行業(yè)以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)兼容，例如《WS 445電子病歷基本數(shù)據(jù)集》（2014年）等。③需求主導(dǎo)原則：本標(biāo)準(zhǔn)的制定必須充分考慮中醫(yī)館電子病歷應(yīng)用的需求及數(shù)據(jù)的特點(diǎn)，所制定的數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)滿足中醫(yī)館電子病歷臨床應(yīng)用、數(shù)據(jù)共享、交換以及服務(wù)的基本需求。④可擴(kuò)展性原則：隨著國家對基層中醫(yī)館醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷關(guān)注，信息技術(shù)和中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的不斷發(fā)展，以及國家衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化工作的不斷演進(jìn)，作為本標(biāo)準(zhǔn)的第一版本不可能面面俱到，對于基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集中關(guān)鍵的、急需的，同時又容易達(dá)成一定共識的數(shù)據(jù)元可以首先納入本標(biāo)準(zhǔn)，對于仍然存在某些不確定性、或者是很難達(dá)成共識的，可以擇機(jī)在本標(biāo)準(zhǔn)后續(xù)的修訂過程中逐步完善并納入。

4 中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)編制思路及基本步驟

4.1基本思路 中醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)元是衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元的重要組成部分，應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄編制原則，參考《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼規(guī)則》、《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)模式描述指南》《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則》、《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)規(guī)范》中描述的編制原則和方法[1]，結(jié)合中醫(yī)學(xué)有關(guān)術(shù)語的國家標(biāo)準(zhǔn)：《中醫(yī)臨床診療術(shù)語（疾病部分）》GB/T 16751.1-1997、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語（癥候部分）》GB/T 16751.2-1997、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語（治法部分）》GB/T 16751.3-1997、《中醫(yī)病癥分類與代碼》GB/T 15657-1995、《中醫(yī)基礎(chǔ)理論術(shù)語》GB/T 20348-2006[7]。根據(jù)中醫(yī)藥衛(wèi)生信息化發(fā)展的實(shí)際情況，本著體現(xiàn)中醫(yī)藥特色的理念[7]，通過“統(tǒng)一思想、統(tǒng)一方法、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”[8]來開展中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)的編制工作。其具體技術(shù)路線，見圖1。

4.2基本步驟 ①建立基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)編制的工作組。并且根據(jù)其研究內(nèi)容吸納有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的個人與單位加入，并根據(jù)個人與單位所擅長的?？祁I(lǐng)域，對項(xiàng)目進(jìn)行任務(wù)劃分。②文獻(xiàn)研究并形成專家推薦意見。搜集國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，在此過程中注重對基層中醫(yī)館建設(shè)電子病歷的相關(guān)國家政策與法規(guī)的收集。通過對文獻(xiàn)的研究分析，建立基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集的體系架構(gòu)，即建立基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)的分類體系，并據(jù)此來進(jìn)行研究，重點(diǎn)提取出中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元。③起草論證并形成中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)草案征求意見稿。在此過程中組織專家進(jìn)行多次論證，并根據(jù)專家意見反復(fù)修改完善。④多渠道征求意見，形成中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)草案評價稿。征求意見的渠道包括：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)組織、電子病歷開發(fā)商、專家學(xué)者、衛(wèi)生管理部門等。⑤制訂實(shí)踐評價方案并修改完善中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)方案。在此過程中選擇3～5家有過相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的單位組成評價小組，對方案實(shí)施評價，并根據(jù)評價意見對方案不斷修改完善。⑥形成中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)草案。在此過程中經(jīng)過專家指導(dǎo)組多次審核，并根據(jù)審核意見進(jìn)行多次修改完善。⑦公開征求意見。通過Internet、下發(fā)文件、論證會等方式征求意見，并根據(jù)征求的意見進(jìn)行反復(fù)修改完善。⑧標(biāo)準(zhǔn)化委員會審核。并根據(jù)審核意見修改并形成報批搞。

5 中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)研究方法

5.1數(shù)據(jù)元理論研究與實(shí)踐研究相結(jié)合 中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元分為兩個研究方向，分為“理論”和“實(shí)踐”。①中醫(yī)藥理論研究：通過梳理和分類研究中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識，從國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、臨床教材和技術(shù)規(guī)范中提取[1]出具有中醫(yī)藥特色的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)元；②中醫(yī)臨床實(shí)踐研究：通過從本省內(nèi)基層中醫(yī)館所使用的電子病歷系統(tǒng)中提取出臨床常用的數(shù)據(jù)元，對中醫(yī)藥特色基礎(chǔ)數(shù)據(jù)元和中醫(yī)館臨床常用數(shù)據(jù)元進(jìn)行比較驗(yàn)證，提取出具有共識的、基礎(chǔ)的中醫(yī)藥特色數(shù)據(jù)元，既符合中醫(yī)基本理論，又能滿足中醫(yī)館臨床實(shí)際應(yīng)用需要[4]。

5.2數(shù)據(jù)元分流程研究與數(shù)據(jù)集整合研究相結(jié)合 根據(jù)基層中醫(yī)館日常臨床工作流程對數(shù)據(jù)元進(jìn)行分流程（門診病歷、門診處方、檢查檢驗(yàn)記錄、一般治療處置記錄）提取、分類、抽象、聚類，形成分流程數(shù)據(jù)元。在此之后，對各分流程數(shù)據(jù)元進(jìn)行統(tǒng)一整合，通過去重、帥選、歸類、語義甄別等規(guī)范化過程[4]，最終形成基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集，并且保證數(shù)據(jù)元概念的一致性和數(shù)據(jù)集范圍的廣泛性。

6 結(jié)語

基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)的編制均以國家衛(wèi)計(jì)委、國家中醫(yī)藥管理局所頒發(fā)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范為依據(jù)[8]，在此過程中充分借鑒、吸收了衛(wèi)生、科技等其他行業(yè)的研究成果，以突出中醫(yī)館特色為基點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)藥信息化發(fā)展的實(shí)際情況，立足長遠(yuǎn)需求[4]，最終形成基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集，為推動基層中醫(yī)藥行業(yè)信息資源共享技術(shù)體系建立，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥信息資源共享和交換，提升數(shù)據(jù)挖掘與決策分析能力奠定重要標(biāo)準(zhǔn)支撐。

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編輯/趙恒德