易被忽視的“另類心絞痛”

梁春

每天在固定時間和地點跳廣場舞，是退休后張阿姨日常生活中不可缺少的頭等大事。但她的姐妹們卻發(fā)現，這個一向身體健康帶頭跳舞的“大姐大”最近表現卻大不如前，以前可以從頭一直跳到最后一曲結束的她，最近中間經常需要歇息，甚至中途退場，這引起姐妹們的警覺。細細詢問原因，原來自張阿姨家的寶貝寵物狗狗去世后，張阿姨一直心情郁悶，最近竟然發(fā)展到一跳舞后就感覺胸口堵得慌，還悶悶地痛，要歇幾分鐘才會好。老姐妹們紛紛勸說她到醫(yī)院診治。到醫(yī)院后醫(yī)生認為張阿姨心絞痛的癥狀很典型，估計是供應心臟的血管堵塞了，得了冠心病心絞痛。可讓人不解的是，在醫(yī)院行心臟冠狀動脈CT造影檢查卻沒有發(fā)現異常。醫(yī)生認為張阿姨沒有冠心病讓她回家休息。但其胸痛、胸悶癥狀依然存在，也不能自由自在地跳舞。

張阿姨的癥狀究竟是不是心絞痛？有沒有好的治療方法？幾經輾轉，她來到了我的專家門診。結合張阿姨有精神應激的打擊（可愛的狗狗去世）以及心絞痛癥狀表現的病史，懷疑其可能得了微血管性心絞痛，建議她住院進行冠脈造影以及冠脈微循環(huán)功能的檢查。檢查后結果真相大白，張阿姨雖然冠狀動脈大血管沒有狹窄，但冠脈微循環(huán)功能存在異常，其心臟血流速度特別慢，還不到正常人血流速度的一半，診斷為冠狀動脈慢血流現象。更重要的是檢查評估冠脈微循環(huán)功能的同時，我們又對現在用于冠脈微循環(huán)障礙的藥物在術中給予療效即刻評估，篩選出了對張阿姨有效的藥物?？上驳氖墙涍^一段時間的藥物治療后，張阿姨不但胸痛、胸悶癥狀消失了，而且又重新回到了帶領老姐妹們跳舞的行列，一展“大姐大”的風采。

下面就讓我們看看“微血管性心絞痛”究竟是個什么“鬼”？

冠脈微循環(huán)是什么

顧名思義，冠脈微循環(huán)是相對于冠脈血管的大小而言的。我們把供應整個心臟血液的血管統(tǒng)稱為冠狀動脈樹，就像樹干向樹枝、樹葉逐級分級變細一樣，我們把直徑在500微米以上的稱為傳導性動脈，其主要是容積性功能，血管阻力很小，冠脈造影只能顯示500微米以上的血管，其只占整個血管樹的5%。直徑在100～500微米的稱前微動脈，100微米以下的就是微循環(huán)，占整個血管樹的95%血供，在功能上來看就如樹葉是實現光合作用一樣，微循環(huán)才是實現心肌細胞氧供的最終場所，但遺憾的是臨床現有的影像學手段都看不到。

冠脈微循環(huán)障礙不容小覷

相對于500微米以上的傳導性動脈，冠脈微循環(huán)的研究還不夠深入，仍有許多未知之謎需要探索。除了糖尿病、高脂血癥、高血壓和吸煙外，精神應激、雌激素水平降低（絕經后女性）、冠脈介入或者冠脈搭橋術后、肥胖以及高血漿同型半胱氨酸、乙醛脫氫酶2基因突變等也可以引起冠脈微循環(huán)障礙。冠脈微循環(huán)障礙的發(fā)生機制十分復雜，包括微血管病變（收縮舒張功能受損、痙攣等）、微血栓堵塞、心肌肥厚、水腫壓迫微循環(huán)以及炎癥反應等因素，最終導致微循環(huán)血管阻力增加，冠脈血流減慢。臨床多表現為胸悶、胸痛癥狀，心電圖可有類似心肌缺血的表現，在應激狀態(tài)下可進展為急性心肌梗死或嚴重心律失常，如室性心動過速等，甚至猝死，其風險是無冠脈微循環(huán)障礙患者的2～4倍。

冠脈微循環(huán)障礙“信號”

冠脈微循環(huán)障礙患者的臨床預后不佳，需要早期發(fā)現和積極治療。一項瑞典注冊研究表明，超過60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者，冠脈造影顯示無狹窄，可能存在微循環(huán)障礙。但在我國目前診斷確診率不到10%。這需要引起我們的重視，尤其對以下幾種情況需要高度警惕：

1.有典型的心絞痛表現，但冠狀動脈造影完全正?；驘o明顯狹窄（狹窄<50%）；

2.成功實施介入支架或者冠脈搭橋手術后，仍有心絞痛或者心肌缺血表現者；

3.女性、合并糖尿病以及有精神應激刺激的情況。

由于不能對心臟微循環(huán)進行直接評估，目前臨床針對懷疑冠脈微循環(huán)障礙的患者，主要采取在排除大血管狹窄阻塞和痙攣的基礎上，結合對冠脈血流速度分級和測量心肌阻力指數的方法間接診斷。

相對于現有針對冠心病心絞痛的治療措施，目前冠脈微循環(huán)障礙仍缺乏大型循證醫(yī)學證據支持的有明確療效且安全的藥物。有一些臨床前或者小規(guī)模臨床研究提示，部分藥物具有改善冠脈微循環(huán)障礙以及冠脈慢血流的作用，如微血管擴張藥物，腺苷三磷酸（ATP）敏感性鉀通道開放劑尼可地爾，T型鈣離子拮抗劑和前列地爾，血小板活化抑制藥物雙嘧達莫，毛細血管保護劑羥苯磺酸鈣，交感神經抑制藥物和抗抑郁、抗焦慮等藥物。有研究顯示，一些有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀等功效的中藥制劑有較好的臨床療效，展現出良好的治療前景。需要強調的是臨床上常用于緩解心絞痛的硝酸甘油，只對擴張大血管或痙攣有效，對微血管擴張沒有作用。鑒于冠脈微循環(huán)障礙機制的復雜性和臨床患者的異質性，我們針對懷疑冠脈微循環(huán)障礙所致的微血管性心絞痛患者，在明確診斷的同時，篩選出適合患者有效的藥物進行個體化治療，并取得了較好的療效。

（作者每周一下午有特需門診，周二下午有專家門診）