婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點(diǎn)及處理

蔡玲玲，喻霞，鄧慧萍

（湖南省常德市石門縣人民醫(yī)院婦科，湖南常德415300）

婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點(diǎn)及處理

蔡玲玲，喻霞，鄧慧萍

（湖南省常德市石門縣人民醫(yī)院婦科，湖南常德415300）

目的對婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點(diǎn)及處理。方法選取1124例腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷患者的臨床特點(diǎn)，并提出相應(yīng)的處理對策。結(jié)果本組患者中有7例術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷，發(fā)生率為0.62%，均通過手術(shù)治療，預(yù)后理想。結(jié)論輸尿管損傷是臨床婦科腹腔鏡術(shù)中較為常見的并發(fā)癥，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)給予高度重視，術(shù)后需加強(qiáng)臨床監(jiān)測，如患者出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，必須警惕是否為輸尿管損傷，進(jìn)行及時(shí)有效的處理。

婦科腹腔鏡術(shù)；輸尿管損傷；臨床特點(diǎn)

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的改善和成熟，在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，尤其是腹腔鏡術(shù)的微創(chuàng)傷、恢復(fù)快、操作便捷等特點(diǎn)，為臨床醫(yī)生和患者所接受[1]。但在腹腔鏡手術(shù)中，會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，輸尿管損傷就是其中最為嚴(yán)重的一種，這不僅影響到臨床療效，也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者痛苦。因此，為避免該該種并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)進(jìn)一步提升腹腔鏡手術(shù)的水平。本文對1 124例腹腔鏡手術(shù)患者中的7例輸尿管損傷患者的臨床情況進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2014年2月～2015年2月湖南省常德市石門縣人民醫(yī)院婦科收治的1 124例腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料的臨床資料，并進(jìn)行回顧分析。其中，7例患者術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷，年齡33～48歲，平均（41.2±3.4）歲；子宮腺肌癥2例，子宮肌瘤5例，均接受子宮全切術(shù)。

1.2 方法7例患者均在術(shù)后10 h～7 d出現(xiàn)癥狀，4例術(shù)后當(dāng)天有癥狀表現(xiàn)，2例術(shù)后3 d有癥狀表現(xiàn)，1例術(shù)后7 d有癥狀表現(xiàn)。具體表現(xiàn)為：腹痛、腹脹、尿量少、發(fā)熱、腹膜炎等。均通過B超和靜脈腎盂造影檢查，其中B超檢查顯示盆腔有明顯積液，輸尿管顯著擴(kuò)張，一側(cè)腎臟積水，均通過造影證實(shí)。檢查表明，左、右側(cè)輸尿管損傷分別為3例和2例，雙側(cè)輸尿管損傷2例。

2 結(jié)果

本組1 124例接受婦科腹腔鏡手術(shù)治療患者中，有7例出現(xiàn)輸尿管損傷，發(fā)生率為0.62%。2例在術(shù)后7 d內(nèi)實(shí)施輸尿管吻合術(shù)和置管術(shù)；3例實(shí)施單一性輸尿管置管術(shù)；1例在術(shù)后第7～10 d內(nèi)實(shí)施開腹輸尿管膀胱再植術(shù)。術(shù)后均得到3～12個(gè)月的隨訪，對腎功能、尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)B超等進(jìn)行復(fù)查，7例患者均發(fā)現(xiàn)及時(shí)并進(jìn)行了有效處理，預(yù)后良好，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重性并發(fā)癥。

3 討論

3.1 腹腔鏡術(shù)中輸尿管損傷發(fā)生情況在婦科腹腔鏡手術(shù)中，輸尿管損傷是最罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。國內(nèi)有報(bào)道稱，婦科術(shù)中輸尿管損傷發(fā)生率在0.14%～0.16%；在婦科腹腔鏡手術(shù)中的發(fā)生率最高達(dá)到3.7%[2]。本研究中，有7例患者術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷，發(fā)生率為0.62%，和報(bào)道結(jié)果基本一致。主要是在子宮全切術(shù)中出現(xiàn)。

3.2 輸尿管損傷位及原因因輸尿管的解剖位相對特殊，在進(jìn)行骨盆漏斗韌帶、子宮血管及其骶骨韌帶等部位處理中易造成輸尿管的損傷[3]。具體包括這幾個(gè)部位：一是輸尿管位于骨盆漏斗韌帶及髂血管分叉部位；二是輸尿管走形在子宮動脈下側(cè)鄰近宮頸部位；三是輸尿管鄰近陰道穹窿接近膀胱部位。

而在腹腔鏡術(shù)中造成輸尿管損傷的原因主要有這幾個(gè)方面：（1）解剖位有所變化，由于盆腔內(nèi)腫瘤占有移位、內(nèi)異癥或炎性病變粘連等造成輸尿管解剖位變化，特別是內(nèi)異癥患者通常會合并輸尿管子宮下段移位，在子宮或?qū)m頸肌瘤瘤體較大時(shí)，子宮的下段會顯著膨大，邊緣和輸尿管相接近，都易造成輸尿管的損傷。（2）手術(shù)損傷，在術(shù)中出現(xiàn)大出血等情況時(shí)，在未明確原因情況下盲目應(yīng)用鉗夾或在縫扎止血時(shí)導(dǎo)致輸尿管損傷。在實(shí)施廣泛性子宮切除術(shù)時(shí)，術(shù)中需要對輸尿管進(jìn)行較長游離，而導(dǎo)致輸尿管鞘膜不同程度損傷，進(jìn)而導(dǎo)致輸尿管缺血壞死而瘺管；或在術(shù)中剝離時(shí)，對輸尿管神經(jīng)造成損傷，導(dǎo)致輸尿管蠕動乏力、管腔顯著擴(kuò)張，引起缺血而出現(xiàn)尿瘺[6]。（3）熱損傷，腹腔鏡術(shù)中通常需要應(yīng)用到電凝、電切等方法對組織進(jìn)行處理，特別是電凝較久或運(yùn)行功率偏大，所產(chǎn)生的熱能可能會導(dǎo)致輸尿管的局部血供受到損傷而出現(xiàn)尿管瘺。（4）適應(yīng)證不當(dāng)，伴隨臨床醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，腹腔鏡術(shù)是適應(yīng)證有顯著擴(kuò)展，禁忌證也隨之變小，但不應(yīng)為手術(shù)而忽視該方面的選擇，要不然會增加術(shù)中損傷發(fā)生可能性。

3.3 診斷及處理輸尿管損傷的表現(xiàn)主要是輸尿管的狹窄、梗阻、管瘺及斷裂，引起的臨床表現(xiàn)則主要是尿量減少、下腹部脹痛、腹水、陰道流液，病情嚴(yán)重的會引起腹膜炎，發(fā)生急性腎功能不全[4]。這些癥狀表現(xiàn)出來的早晚和輸尿管損傷部位、大小存在密切關(guān)系，同時(shí)和醫(yī)務(wù)人員警惕性有較大關(guān)系。術(shù)后數(shù)天內(nèi)有癥狀的，通常是損傷較大的，有可能為輸尿管出現(xiàn)斷裂，尿液大量進(jìn)入腹腔，或被橫行鉗夾，而出現(xiàn)完全梗阻。癥狀表現(xiàn)較晚的，損傷一般較小或因輸尿管缺血壞死造成的，臨床癥狀缺乏特異性，主要是腹脹、腹痛、發(fā)熱、陰道流液等，和術(shù)后感染容易混淆。所以，術(shù)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有很強(qiáng)的敏感性，如發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)考慮是否為輸尿管損傷?？蛇M(jìn)行這個(gè)方面的檢查和診斷：（1）腹腔引流液量較大時(shí)，需要檢測引流液內(nèi)的肌酐、尿素氮等水平，并和尿液指標(biāo)進(jìn)行對比，如和尿液水平相近，則表明存在漏尿；（2）通過腹腔B超掌握雙腎、輸尿管及腹水發(fā)生情況；（3）進(jìn)行膀胱鏡檢查，如果未能見到輸尿管開口有尿液噴尿出則可能出現(xiàn)損傷；（4）靜脈腎盂造影，可檢查出輸尿管是否有損傷及具體部位；（5）MRI檢查，能夠明確損傷具體部位。如確診為輸尿管損傷，需要及時(shí)進(jìn)行對癥處理，避免腎功能受到損傷及腹腔感染。應(yīng)進(jìn)行剖腹探查，基于輸尿管損傷部位進(jìn)行輸尿管吻合或膀胱吻合術(shù)治療。

3.4 臨床預(yù)防手術(shù)醫(yī)生應(yīng)對輸尿管損傷有高度的敏感性和警惕性，且要做好術(shù)前評估。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)探訪，詳細(xì)了解患者病史，如先天性輸尿管結(jié)構(gòu)異常，婦科病癥，比如：內(nèi)異癥、盆腔炎癥等，及其他方面的因素，比如：腫瘤、卵巢膿腫、卵巢殘留、妊娠等情況，還應(yīng)掌握患者的既往手術(shù)史等，這些因素均會引起盆腔結(jié)構(gòu)變化。不但要細(xì)致、全面的了解婦科手術(shù)史，還要掌握其他部位的手術(shù)史。檢查中如懷疑盆腔結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查，比如：靜脈腎盂造影、CT、腹腔B超等。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為[7]，可進(jìn)行靜脈腎盂造影檢查，但當(dāng)前上網(wǎng)充分研究證據(jù)表明該項(xiàng)檢查可減少婦科腹腔鏡術(shù)中輸尿管損傷發(fā)生[5]。術(shù)前行靜脈尿路造影可了解雙腎功能、輸尿管走行及其解剖結(jié)構(gòu)，對于術(shù)前預(yù)估手術(shù)有較大難度的，有臨床學(xué)者表示可在術(shù)前先置入輸尿管導(dǎo)管，能在術(shù)中更好的辨認(rèn)輸尿管，進(jìn)而避免損傷發(fā)生，即便有損傷也能及早發(fā)現(xiàn)。此外，要營造良好手術(shù)環(huán)境，要有充足、合適的光線，術(shù)中切割必須精密，減少出血。在術(shù)后需密切注意雙輸尿管的蠕動情況，可在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷[8]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.046