傷椎內(nèi)植骨置釘椎弓根釘后路短節(jié)段固定治療胸腰段脊柱骨折

惠備戰(zhàn)，宋楹卓，張軍

（西安141醫(yī)院骨科，陜西西安710089）

傷椎內(nèi)植骨置釘椎弓根釘后路短節(jié)段固定治療胸腰段脊柱骨折

惠備戰(zhàn)，宋楹卓，張軍

（西安141醫(yī)院骨科，陜西西安710089）

目的探討胸腰段脊柱骨折治療中，傷椎內(nèi)植骨置釘椎弓根釘后路短節(jié)段固定的操作方法及效果。方法自我院接診后路切開(kāi)復(fù)位經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰段單節(jié)段椎體壓縮骨折的病例中選取27例本研究對(duì)象，均給予其后路切開(kāi)復(fù)位經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，觀測(cè)患者手術(shù)情況及術(shù)前術(shù)后疼痛、椎體壓縮率及后凸Cobb角變化。結(jié)果手術(shù)時(shí)間（89.54±7.92）min，術(shù)中出血量（260.22±27.31）mL；術(shù)前VAS評(píng)分（8.46±0.42）分，術(shù)后2dVAS評(píng)分（3.01±0.41）分，末次隨訪VAS評(píng)分（0.95±0.28）分（P＜0.05）；術(shù)前椎體壓縮率（44.20±4.63）%，術(shù)后2 d椎體壓縮率（4.16±0.82）%（P＜0.05）；術(shù)前后凸Cobb角為（21.95±2.64）°，術(shù)后2d后凸Cobb角為（5.62±1.17）°（P＜0.05）。結(jié)論在胸腰段脊柱骨折治療中，傷椎內(nèi)植骨置釘椎弓根釘后路短節(jié)段固定可有效改善患者疼痛癥狀、縮小椎體壓縮率和后凸Cobb角，值得推廣。

胸腰段脊柱骨折；傷椎內(nèi)植骨置釘椎弓根釘；后路短節(jié)段固定脊柱骨折是骨科中較為多見(jiàn)的骨折類(lèi)型，由于胸腰段受到力學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)等內(nèi)在因素的共同作用，導(dǎo)致其成為了臨床發(fā)病率較高的骨折部位[1]。因該類(lèi)骨折多伴隨有脊髓神經(jīng)受損，使得患者的生活質(zhì)量受到較大程度的影響，故加強(qiáng)積極有效的治療成為研究重點(diǎn)。腰胸段脊柱骨折患者多為中青年群體，多因高出跌落、交通意外、運(yùn)動(dòng)事故等致傷[2]?，F(xiàn)目前，腰胸段脊柱骨折治療中，主要有手術(shù)治療和保守治療兩種，但臨床建議僅對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的胸腰椎骨折或者壓縮率＜30%的單純屈曲壓縮型骨折考慮采取保守治療，針對(duì)病情嚴(yán)重的情況均建議行手術(shù)治療[3]。傷椎內(nèi)植骨置釘固定是現(xiàn)目前治療腰胸段脊柱骨折的首選治療術(shù)式，鑒于此，

本研究對(duì)傷椎內(nèi)植骨置釘椎弓根釘后路短節(jié)段固定治療腰胸段脊柱骨折的操作方法及臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究病例均來(lái)自西安141醫(yī)院2013年5月～2015年5月接受后路切開(kāi)復(fù)位經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰段單節(jié)段椎體壓縮骨折的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～59歲，其骨密度測(cè)試結(jié)果顯示為正常；損傷時(shí)間不超過(guò)2周；無(wú)神經(jīng)脊髓損傷；傷后局部有明顯痛感，患處表現(xiàn)為腫脹，不能夠隨意活動(dòng)，或者在進(jìn)行體位變換時(shí)有劇烈痛感；經(jīng)X線檢查，椎體壓縮率超過(guò)30%；局部后凸角超過(guò)15°；椎管內(nèi)并未表現(xiàn)出非常明顯的占位或者占位低于15%[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：損傷時(shí)間超過(guò)2周；年齡60歲以上；確診為骨質(zhì)疏松；合并有較為嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，不建議采取手術(shù)治療等。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共選取27例患者作為本研究對(duì)象，其中女10例，男17例，平均年齡（42.36±8.25）歲；根據(jù)ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，13例為E級(jí)，9例為D級(jí)，4例為C級(jí)，1例為B級(jí)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中行氣管插管全麻處理，取俯臥位，保持腹部懸空，以傷椎作為中心行后正中切口，依次將其切開(kāi)，對(duì)兩側(cè)豎脊肌行剝離處理，保證椎板完全暴露。采用C型臂透視聯(lián)合觸摸解剖學(xué)標(biāo)志的方法對(duì)傷椎進(jìn)行定位。針對(duì)正常椎體則根據(jù)常規(guī)方法將螺釘植入，以人字嵴頂點(diǎn)作為傷椎置釘?shù)娜肟?，依次行開(kāi)口處理，并實(shí)施螺釘植入。在進(jìn)針過(guò)程中，其方向必須與終板始終處于同一水平面上，外傾角控制在5°～15°范圍內(nèi)。采用C型臂透視密切觀察進(jìn)針?lè)较?，以便及時(shí)對(duì)方向做出相應(yīng)的調(diào)整，確保在正常骨質(zhì)中能夠更好的置入螺釘。對(duì)骨隧道進(jìn)行觀察了解，在明確底部及其周?chē)鶎儆诠琴|(zhì)之后，即可采用克氏針置入，并再次運(yùn)用C型臂透視對(duì)置入情況進(jìn)行觀察，確認(rèn)無(wú)誤之后取長(zhǎng)度適宜的椎弓根螺釘置入。針對(duì)合并有神經(jīng)癥的患者，首先應(yīng)行椎管減壓處理，有發(fā)現(xiàn)骨折塊凸入到椎管中，則必須對(duì)其進(jìn)行復(fù)位處理，改善其對(duì)脊髓的壓迫；若針對(duì)椎管內(nèi)占位較少，同時(shí)并未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的情況，則可不給予其椎管減壓術(shù)。在將螺釘置入之后，結(jié)合脊柱的正常生理弧度進(jìn)行預(yù)彎處理，再將其連接，采用專(zhuān)門(mén)的器械行縱向撐開(kāi)，確保椎體能夠恢復(fù)到正常高度。在將自體骨咬除之后，可將其作為人工骨作橫突間完成植骨處理。

1.2.2 術(shù)后處理術(shù)后給予患者常規(guī)的接骨壯骨、活血止痛等藥物治療，術(shù)后24～48 h即可將引流管拔除，兩周后即可拆線。術(shù)后根據(jù)患者情況，安排其進(jìn)行直腿抬高和肌肉舒張、收縮早期練習(xí)，以防出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后7 d即可安排患者下地活動(dòng)，但需為其佩戴腰圍護(hù)具，并由兩人攙扶進(jìn)行緩慢行走，待到逐漸適應(yīng)之后，即可自行扶拐行走，再過(guò)渡到獨(dú)立行走。臥位7 d后可引導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉，但鍛煉強(qiáng)度需視患者具體情況而定。叮囑患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均不得進(jìn)行扭轉(zhuǎn)或者彎腰等活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況對(duì)本組患者手術(shù)時(shí)間、出血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。1.3.2疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[5]對(duì)患者術(shù)前術(shù)后痛感進(jìn)行評(píng)估。VAS評(píng)分法是在紙上繪制一條10 cm長(zhǎng)的橫線，兩端分別為0與10分，從0～10分疼痛感逐漸增強(qiáng)，由患者根據(jù)自身疼痛程度在橫線上選取一點(diǎn)作為評(píng)分值。（1）劇烈痛感：7～10分；（2）疼痛較重：4～6分；（3）輕微痛感：1～3分；（4）無(wú)疼痛：0分。

1.3.3 后凸Cobb角采取X線側(cè)位片對(duì)術(shù)前術(shù)后患者后凸Cobb角變化進(jìn)行測(cè)定。后凸Cobb角越小即表示骨折復(fù)位效果越顯著。

1.3.4 椎體壓縮率對(duì)患者術(shù)前術(shù)后椎體壓縮率進(jìn)行測(cè)評(píng)。A值為當(dāng)前壓縮之后的傷椎高度，B值為傷椎上下相鄰的椎體高度平均值，椎體壓縮率=（B-A）/B×100%。椎體壓縮率越小，即表示恢復(fù)效果越顯著。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對(duì)本組資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

27例患者手術(shù)時(shí)間（89.54±7.92）min，術(shù)中出血量（260.22±27.31）mL；術(shù)前VAS評(píng)分（8.46±0.42）分，術(shù)后2dVAS評(píng)分（3.01±0.41）分，末次隨訪VAS評(píng)分（0.95± 0.28）分，三階段評(píng)分結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前椎體壓縮率（44.20±4.63）%，術(shù)后2 d椎體壓縮率（4.16± 0.82）%，術(shù)前術(shù)后椎體壓縮率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前后凸Cobb角（21.95±2.64）°，術(shù)后2 d后凸Cobb角（5.62±1.17）°，術(shù)前術(shù)后后凸Cobb角對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 傷椎內(nèi)植骨置釘椎弓根釘后路短節(jié)段固定生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)胸腰段脊柱骨折是一種臨床中相對(duì)較為多見(jiàn)的脊柱骨折，在其治療中其治療方法主要包括后路和前路兩種，但與后路相比，前路術(shù)式給患者造成的創(chuàng)傷更大，且極易引發(fā)多種并發(fā)癥，為此，目前在胸腰段脊柱骨折治療中，均建議以后路開(kāi)展手術(shù)。后路手術(shù)主要特點(diǎn)：（1）便于蛛網(wǎng)膜和椎管的探查：盡管采取前路仍然能夠?qū)χ刖W(wǎng)膜和椎管進(jìn)行觀察，但與后路相比，其手術(shù)視野較小，且非常深，故極不利于手術(shù)的操作；（2）術(shù)式簡(jiǎn)單便于操作：因脊柱處在軀干后方的位置，可以說(shuō)是處于表淺狀態(tài)，這為手術(shù)的操作和充分暴露提供更好的條件；（3）術(shù)中能夠更加直觀地觀察到脊髓受損的范圍及程度；（4）更利于后柱傷患者的術(shù)中處理；（5）可為椎弓根釘?shù)闹萌胩峁└玫臈l件[7]。在近二十年時(shí)間里，在脊柱外科治療中，大多數(shù)的技術(shù)均采取椎節(jié)后放入路才能夠更好的達(dá)到治療效果。

3.2 傷椎內(nèi)植骨置釘椎弓根釘后路短節(jié)段固定注意事項(xiàng)在行傷椎內(nèi)植骨置釘椎弓根釘后路短節(jié)段固定治療胸腰段脊柱骨折患者時(shí)，必須注意以下幾點(diǎn)：（1）在螺釘選擇時(shí)，必須根據(jù)患者上下椎體內(nèi)來(lái)確定，建議以上下椎體內(nèi)螺釘短的為主；（2）針對(duì)全身情況無(wú)法承擔(dān)手術(shù)的患者；由于受到重物壓迫致使椎管前傾的急診病例；局部呈現(xiàn)為炎癥感染的情況等，均不適合采取后路術(shù)式，故應(yīng)加強(qiáng)患者的術(shù)前檢查，切實(shí)掌握患者情況，以最佳的術(shù)式給予治療[8]；（3）盡管該術(shù)式為患者提供早期穩(wěn)定性，但針對(duì)長(zhǎng)期的穩(wěn)定還需要加強(qiáng)椎體自身的生物力學(xué)的建立；（4）術(shù)后結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行功能鍛煉。

綜上所述，在胸腰段脊柱骨折治療中，傷椎內(nèi)植骨置釘椎弓根釘后路短節(jié)段固定的臨床效果確切，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.038

宋楹卓，E-mai l：syz1412004@163.com