耳屏軟骨-軟骨膜在鼓室成形術(shù)中的臨床療效和應(yīng)用體會(huì)

楊寧，蔣凱苓，王政

（郴州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)，湖南 郴州 423000）

耳屏軟骨-軟骨膜在鼓室成形術(shù)中的臨床療效和應(yīng)用體會(huì)

楊寧，蔣凱苓，王政

（郴州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)，湖南 郴州 423000）

目的 探討耳屏軟骨-軟骨膜在鼓室成形術(shù)中的臨床療效和應(yīng)用體會(huì)。方法 回顧性分析用耳屏軟骨-軟骨膜行鼓室成形術(shù)76例患者（79例術(shù)耳）臨床資料，觀察術(shù)后鼓膜情況及比較術(shù)前術(shù)后聽力情況。結(jié)果 79例術(shù)耳中，術(shù)后復(fù)查3個(gè)月以上，1例耳屏軟骨-軟骨膜壞死，見大穿孔；2例鼓膜后方邊緣有針尖大小穿孔未愈合；3例鼓膜與外耳道前壁有粘連；其余術(shù)耳鼓膜均愈合。術(shù)后聽力較術(shù)前明顯改善。結(jié)論 耳屏軟骨-軟骨膜用于鼓室成形取得良好的效果，可在臨床手術(shù)中推廣應(yīng)用。

耳屏軟骨；中耳炎；鼓室成形術(shù)

鼓室成形術(shù)是一種恢復(fù)聽力的手術(shù)，中耳炎分類與手術(shù)分型指南（2012）[1]，對(duì)鼓室成形術(shù)進(jìn)行了綜述，將鼓室成形分為3型。采用自體耳屏軟骨－軟骨膜做鼓室成形的材料，在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用。我們自2015年來采用這一技術(shù)完成鼓室成形術(shù)76例患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 76例患者中男46例，女30例，年齡15～71歲。病史3個(gè)月～50年。外傷性鼓膜穿孔5例，慢性化膿性中耳炎30例，中耳膽脂瘤28例，鼓膜膨脹不全3例。其中術(shù)耳右側(cè)34例，左側(cè)39例，雙耳手術(shù)3例。術(shù)前均完善純音測(cè)聽、電子耳內(nèi)鏡、聽性腦干誘發(fā)反應(yīng)、40 Hz聽相關(guān)電位、顳骨薄層CT等術(shù)前檢查。根據(jù)術(shù)前診斷及術(shù)中情況選擇不同手術(shù)方式，其中鼓室成形Ⅰ型術(shù)（單純鼓膜成形術(shù)）15例，開放式乳突切開+鼓室成形Ⅱ型術(shù)48例，開放式乳突切開+鼓室成形Ⅲ型10例，完璧式乳突切開+鼓室成形Ⅰ型術(shù)2例，完璧式乳突切開+鼓室成形Ⅱ型術(shù)4例。

1.2 方法 耳屏軟骨-軟骨膜的制作：所有患者全身麻醉后，取同側(cè)耳屏軟骨-軟骨膜，沿耳屏游離緣內(nèi)側(cè)弧形切開皮膚及皮下組織，保留部分軟骨游離緣，切開軟骨及軟骨膜，分離軟骨膜與皮下組織，向上、下、內(nèi)切除耳屏軟骨-軟骨膜，直徑約8～10 mm。將外側(cè)軟骨膜與軟骨分離，保留軟骨及內(nèi)側(cè)軟骨膜備用。

鼓室成形Ⅰ型術(shù)（單純鼓膜成形術(shù)）：取耳后切口，切開外耳道后壁皮膚，撐開器撐開切口，完全暴露好鼓膜。切除鼓膜穿孔邊緣處上皮層，形成新鮮創(chuàng)面的移植床。分離外耳道后壁皮瓣至鼓環(huán)，保護(hù)好鼓索神經(jīng)，剝離鼓環(huán)至最下方，再分離錘骨柄處鼓膜。根據(jù)穿孔大小修整耳屏軟骨-軟骨膜，并將錘骨柄處軟骨去除，保留好軟骨膜，形成一小槽嵌入錘骨柄，采用內(nèi)植法，鼓室內(nèi)外明膠海綿固定移植物，復(fù)位外耳道皮瓣，裸露的外耳道骨質(zhì)用剩余的外側(cè)軟骨膜覆蓋，明膠海綿固定，碘仿砂條填塞外耳道，縫合耳后切口。

開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)：取耳后切口，切取蒂在前的骨膜瓣，切開外耳道后壁皮膚，撐開器撐開切口，暴露鼓膜。在鼓膜松弛部錘骨頸處縱行切開外耳道皮膚，向內(nèi)、下分離外耳道后壁皮瓣，置于外耳道前方予以保護(hù)，行乳突切開術(shù)和上鼓室鼓竇切開術(shù)，清除乳突腔和鼓竇內(nèi)病灶，從鼓竇和外耳道探查鼓室內(nèi)病灶和聽小骨情況，決定是否保留外耳道后壁。如聽小骨被肉芽包裹或鼓室內(nèi)見膽脂瘤，則磨除外耳道后壁，去除砧骨及錘骨頭，開放上鼓室前上隱窩。分離殘余鼓膜及鼓環(huán)，盡可能保護(hù)好鼓索神經(jīng)及保留錘骨柄和鼓膜張肌腱，探查咽鼓管鼓口以確保其通暢。磨低面神經(jīng)嵴，暴露后鼓室，若鐙骨上結(jié)構(gòu)完整，鐙骨足板活動(dòng)，采用部分人工聽小骨（PORP）行聽骨鏈重建手術(shù)；若鐙骨上結(jié)構(gòu)缺損，鐙骨足板活動(dòng)，使用全人工聽小骨（TORP）行聽骨鏈重建手術(shù)。根據(jù)穿孔大小修整耳屏軟骨-軟骨膜，如錘骨柄保留，則去除條形軟骨形成一小槽嵌入錘骨柄，采用內(nèi)植法，放置聽小骨，鼓室內(nèi)外明膠海綿固定移植物，乳突腔內(nèi)填塞骨膜瓣，復(fù)位外耳道皮瓣，行耳甲腔成形，乳突腔及外耳道填塞碘礬紗條，縫合耳后切口。

完璧式乳突切開+鼓室成形術(shù)：取耳后切口，切取蒂在前的骨膜瓣，切開外耳道后壁皮膚，撐開器撐開切口，暴露鼓膜。分離外耳道鼓膜皮瓣進(jìn)入鼓室，清理中耳病變，暴露探查聽骨鏈。由篩區(qū)向內(nèi)開放鼓竇及乳突腔，清理病灶，由鼓竇注水檢測(cè)鼓竇與中鼓室是否通暢。如果注水通暢則取耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜。如果不通暢，則分離砧鐙關(guān)節(jié)，開放上鼓室，清除上鼓室病灶、砧骨、錘骨頭。對(duì)氣化型乳突則開放面神經(jīng)隱窩，若乳突腔較小則從耳道探查鐙骨情況，清理后鼓室及鐙骨周圍病灶，鐙骨上結(jié)構(gòu)完整，并取耳屏軟骨-軟骨膜及部分人工聽小骨（PORP）行鼓室成形Ⅱ型術(shù)。

術(shù)中使用人工聽小骨為賓格鈦質(zhì)人工聽小骨，部分人工聽小骨（PORP）為2.5 mm，全人工聽小骨（TORP）為4 mm。術(shù)中通過加墊軟骨片和用軟骨片及筋膜加高面神經(jīng)水平段或重建上鼓室外側(cè)壁，從而調(diào)節(jié)和維持好移植物的高度及傾斜角度以形成密閉的中耳腔。術(shù)中用小粒明膠海綿固定移植物，外側(cè)用一小碘仿紗條輕壓覆蓋明膠海綿，再用大碘仿紗條固定外耳道皮瓣。術(shù)后予以抗炎治療，術(shù)后7 d拆線、拔除外耳道大碘仿紗條后出院，出院后予以氧氟沙星滴耳液加5 mg地塞米松混合液滴耳，術(shù)后14 d復(fù)查拔除外耳道內(nèi)小碘仿紗條。

2 結(jié)果

所有患者均復(fù)查3個(gè)月以上，79耳術(shù)后均無(wú)面癱，1例耳屏軟骨-軟骨膜壞死，見大穿孔，人工聽小骨與殘余鼓膜畸形愈合。2例鼓膜后方邊緣有針尖大小穿孔未愈合，但無(wú)膿性分泌物。其余術(shù)耳鼓膜均愈合，3例鼓膜與外耳道前壁有粘連。聽力水平以500、1 000、2 000、4 000 Hz的純音氣導(dǎo)聽閾均值及氣骨導(dǎo)差計(jì)算,術(shù)前氣導(dǎo)聽閾均值為（56.00±12.56）dB,術(shù)前平均氣骨導(dǎo)差為（43.25±11.09）dB。術(shù)后3個(gè)月氣導(dǎo)聽力均值為（40.00±11.36）dB，術(shù)后3個(gè)月平均氣骨導(dǎo)差為（21.00±10.28）dB。術(shù)后聽力較術(shù)前明顯改善。

3 討論

自從Heermann[2]率先開始采用條柵狀軟骨技術(shù)修補(bǔ)鼓膜大穿孔后，軟骨技術(shù)在中耳手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)已得到廣泛承認(rèn)。賈歡等[3]提出軟骨具有一定的硬度，能保持固定的形態(tài)，更容易術(shù)中放置；其次,能對(duì)抗中耳負(fù)壓，保持良好的形態(tài)；第三、軟骨抗感染能力強(qiáng)，術(shù)后因局部感染出現(xiàn)再穿孔的幾率較低。我科行單純鼓膜修補(bǔ)15例均獲成功，在2015年以前均取顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜，但術(shù)中放置顳肌筋膜時(shí)操作較難，使用軟骨-軟骨膜后，放置時(shí)較簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間，放置后形態(tài)較顳肌筋膜穩(wěn)定。我們對(duì)較小的鼓膜穿孔，只取軟骨膜修補(bǔ)穿孔，軟骨膜與顳肌筋膜比較，更不易回縮，不容易發(fā)生邊緣殘留穿孔。對(duì)穿孔已達(dá)鼓環(huán)邊緣的穿孔，本科室則采用軟骨-軟骨膜修補(bǔ)，在對(duì)應(yīng)錘骨部位我們將軟骨切除部分，形成凹槽，保留好軟骨膜，這樣更有利于移植物放置和固定。沙曉錚等[4]在鼓膜膨脹不全患者中采用軟骨-軟骨膜修復(fù)鼓膜取得了良好的效果。本科室3例鼓膜膨脹不全患者將內(nèi)陷、變薄的鼓膜切除，清除硬化灶，探查聽骨鏈情況，采用耳屏軟骨-軟骨膜修復(fù)鼓膜，術(shù)后患者鼓膜愈合，耳悶等癥狀改善。耳屏軟骨-軟骨膜在鼓膜膨脹不全和粘連性中耳炎[5]治療過程中為可選的移植材料。

慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤為耳科常見病，主要癥狀以耳漏和聽力下降，主要治療原則是徹底清除病灶同時(shí)行鼓室成形術(shù)，以達(dá)干耳和恢復(fù)聽力。本報(bào)道中本科室在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上，1期行鼓室成形，均用耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜穿孔。文獻(xiàn)報(bào)道軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜有足夠的抗張力，又有很好的傳音效果[6-7]。同時(shí)本科室應(yīng)用鈦質(zhì)人工聽小骨重建聽骨鏈，能更好的恢復(fù)聽力。很多學(xué)者將鈦質(zhì)人工聽骨應(yīng)用于鼓室成形術(shù)中進(jìn)行聽骨鏈重建，并取得了良好的療效[8-9]。術(shù)前我們根據(jù)患耳乳突氣化程度和病變范圍決定是否切除外耳道后壁，對(duì)氣化好的乳突腔考慮術(shù)后術(shù)腔較大，上皮化時(shí)間較長(zhǎng)，盡量行完璧式乳突切除+鼓室成形。對(duì)病變范圍局限在乳突腔及鼓竇，術(shù)中注水鼓竇與中鼓室通暢的術(shù)耳，保留外耳道后壁，耳道進(jìn)路探查聽骨鏈，行鼓室成形。對(duì)開放式乳突切除術(shù)，術(shù)中在斷橋前將砧蹬關(guān)節(jié)分離，清理鐙骨上及后鼓室時(shí)動(dòng)作輕柔，以免損失內(nèi)耳。切除錘骨頭時(shí)保護(hù)好鼓膜張肌腱，劉林等[10]認(rèn)為，鼓膜張肌腱完整有利于維持鼓室成形術(shù)后鼓膜的正常位置和形態(tài)，保留鼓膜張肌腱有利于保證和維持聽力重建術(shù)后聽力改善效果。放置軟骨-軟骨膜前，切除穿孔鼓膜邊緣及鈣化灶，探查咽鼓管鼓口，鹽水沖洗術(shù)腔，可將小的病變組織清除。我們將骨膜及顳肌筋膜鋪于乳突腔，以縮小乳突腔，減少乳突腔上皮化時(shí)間，加快術(shù)后干耳。

在79例術(shù)耳中，有1例耳屏軟骨-軟骨膜壞死，見大穿孔，人工聽小骨與殘余鼓膜畸形愈合，術(shù)后感染是主要原因。該患者65歲，女性老年患者，并且有中度貧血，術(shù)后第4天出現(xiàn)傷口滲出增多，而未行特殊處理導(dǎo)致最終結(jié)果。術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者全身情況，術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察患者傷口，出現(xiàn)滲出增多時(shí)需拔除外耳道填塞物，并行細(xì)菌培養(yǎng)，局部和全身加強(qiáng)抗感染。2例邊緣有針尖大小穿孔未愈合，主要原因是術(shù)中鼓膜后方邊緣遺留穿孔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)移植物過小，有遺留穿孔時(shí)可取顳肌筋膜或皮下軟組織覆蓋穿孔部位。術(shù)后干耳后發(fā)現(xiàn)小穿孔可予以硝酸銀燒灼促進(jìn)其愈合。3例鼓膜與外耳道前壁有粘連，主要發(fā)生在前上方，術(shù)中因注意勿損失外耳道前壁，術(shù)后換藥時(shí)應(yīng)注意是否因鼓膜腫脹與外耳道前壁有粘連，需盡早放置明膠海綿分開。

綜上所述，耳屏軟骨-軟骨膜用于鼓室成形取得良好的效果，手術(shù)操作簡(jiǎn)捷，手術(shù)成功率較高，可在臨床手術(shù)中推廣應(yīng)用。

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Clinical effect and application of tragus cartilagecartilage membrane in tympanoplasty

Yang Ning,Jiang Kai-ling,Wang Zheng
(Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,Chenzhou First People's Hospital,Chenzhou,Hunan,423000,China)

Objective To explore the clinical efficacy and application of trabecular cartilage-perichondrocytes in tympanoplasty.Methods Retrospective analysis of 76 patients(79 cases)with trabeculectomy,To observe the postoperative tympanic membrane and compare the preoperative and postoperative hearing.Results 79 cases of surgical ears,postoperative review more than 3 months,1 case of cartilage cartilage-cartilage necrosis,see the large perforation;2 cases of tympanic membrane edge of the tip of the size of the perforation did not heal;3 cases of tympanic membrane attached to the anterior wall of the external auditory canal;The rest of the ear capsules are healing.Postoperative hearing was significantly improved compared with preoperative.Conclusion The tragus cartilage-cartilage membrane for the tympanoplasty achieved good results and can be used in clinical surgery.

Tragus cartilage;Otitis media;Tympanoplasty

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.020