老年肺炎 易被忽視的疾病

中日友好醫(yī)院呼吸科 李 俊

認識篇 揭開老年肺炎的神秘面紗

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷和藥物所致。老年肺炎指的是65歲以上的老年人所患的肺炎。與年輕人相比，老年肺炎的發(fā)病率和死亡率均顯著增加，應引起重視。

老年肺炎的特點

1.老年肺炎臨床表現不典型，多先呈感冒起病，畏冷低熱、痰量增多、呼吸頻率加快甚至喘息或加重。部分患者有缺氧征，需做肺部X線檢查才能確診。

2.癥狀和體征易被基礎疾病掩蓋。如有慢性阻塞性肺病基礎病者發(fā)生肺炎時，從癥狀和體征很難確定是否患肺炎，需做肺部X線檢查確診。

3.以肺外表現為主。如慢性心功能不全或心肌梗死基礎病患者發(fā)生肺炎時，其突出臨床表現可能是心律失常、發(fā)生心力衰竭或加重甚至出現休克；高齡腦血管疾病伴癡呆者發(fā)生肺炎時，以神志和精神癥狀或體征加重為突出表現。

4.老年人肺炎病情變化多、并發(fā)癥亦多，應注意常見的呼吸衰竭、心力衰竭、嚴重心律失常、上消化道出血、休克、心絞痛及急性心肌梗死、胸腔積液或氣胸等并發(fā)癥。

老年肺炎的危險因素

1.口腔內正常菌群改變、吞咽咳嗽反應降低。①老年人不注意口腔衛(wèi)生或患牙齦炎等，可導致口腔正常菌群改變。②老年人經常用口呼吸，口腔干燥，黏膜表面不易被唾液所“洗刷”，以及唾液中保護性免疫球蛋白減少，打破了口咽部正常的細菌平衡。③老年人常常服用的藥物也會引起唾液分泌減少。④老年人嗆、咳等上呼吸道保護性反射減弱，吞咽與聲門關閉動作常不協調，易將反流的胃內容物吸入氣管內而引起吸入性肺炎。

2.老年人氣道廓清機制降低。隨著年齡的增長，老年人肺組織失去彈性、呼吸肌力降低、咳嗽反應能力減弱，加之老年人病原體易在上呼吸道繁殖，均可導致氣道清除能力減弱。當患者有基礎疾病，如慢性阻塞性肺病、帕金森病等疾病時，肺炎更容易發(fā)生。

3.老年人肺泡防御能力降低。老年患者對受細胞性免疫制約的病毒、真菌、原蟲以及細胞內寄生菌如結核桿菌、軍團菌和衣原體等的抵抗力均降低，易致肺炎發(fā)生。

4.肺外因素導致老年人肺炎多發(fā)。老年人一般有多種內外科疾病，各器官功能衰退或處于營養(yǎng)缺乏狀態(tài)。腦血管意外后遺癥、血液病、胃食管反流和糖尿病對肺炎的影響較大，營養(yǎng)狀態(tài)中低蛋白血癥和低鋅血癥與肺炎密切相關。

另外，如反復住院患者，因為侵入性操作導致機體天然屏障破壞,藥物作用如免疫抑制劑、抑酸劑等使用可增加肺炎和下呼吸道感染的發(fā)生。

老年肺炎臨床類型

1.墜積性肺炎

此為高齡體衰，患腦血管疾病、老年性癡呆、反流性食管炎者最易發(fā)生的一種肺炎，常因食物或湯水反復嗆入氣管導致感染，輕者為支氣管炎、重者為肺炎。其癥狀多不典型，體檢主要體征為患側肺實變體征及干、濕啰音。部分患者痰涂片及培養(yǎng)陽性。胸部X線檢查呈病區(qū)肺紋理粗亂、模糊并有點片狀陰影，重者可見大片致密陰影或伴有反應性胸腔積液或氣胸等改變。若不及時診治，可能發(fā)生肺膿腫、中毒性休克，甚至導致呼吸循環(huán)衰竭。死亡率達50%。

2.與呼吸機相關性肺炎

老年人危重病癥多、呼吸衰竭頻發(fā)，應用機械呼吸的概率明顯增多，與呼吸機相關性肺炎發(fā)生率有逐年升高趨勢。與呼吸機相關性肺炎主要發(fā)生在氣管切開并做機械通氣者。其病原體多為條件致病菌，混合感染占半數。

3.阻塞性肺炎

阻塞性肺炎是常見老年人肺炎之一，主要原因是某部分支氣管不完全或完全阻塞，使分泌物不易排出，細菌在內繁殖，引起葉段性肺炎。阻塞因素可能是氣管外新生物壓迫，亦可能是氣管內的異物、新生物、痰栓或氣管內膜結核等所致。此類肺炎輕者可無明顯癥狀和體征，重者似肺炎表現但不典型。

4.放射性肺炎

放射性肺炎是老年肺癌患者行放療后的常見的肺部并發(fā)癥，是由于肺部受X線損傷所致的非致病微生物引起的肺實質炎癥。臨床表現可出現發(fā)熱、胸痛、咳嗽、呼吸困難，其輕重程度與炎癥范圍和X線損傷程度相關。

5.導管源性肺炎

這是由于中心靜脈及鎖骨上靜脈、頸內外靜脈置管術的廣泛開展，導致血源感染的并發(fā)癥。目前老年人導管源性肺炎的發(fā)生率日趨升高。

肺炎檢查

胸部X線檢查 胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據。胸部CT經常能提供有關X線浸潤病因的重要附加信息。

痰液檢查 對高質量的痰標本進行革蘭染色可為臨床決策提供足夠敏感和特異的信息。對于合格的下呼吸道痰培養(yǎng)，反復找到同一種革蘭陰性菌是有診斷價值的。

血培養(yǎng) 大約10%的老年肺炎患者血培養(yǎng)可分離到特異病原體，并且很少對治療導向錯誤。

診斷 要充分重視老年肺炎的隱匿性和不典型表現，對其保持足夠的警惕，當存在一般原因不能解釋的癥狀時，應想到肺炎的可能，及時進行各種檢查，包括臨床體檢、胸部X線檢查、各種實驗室檢查。只有這樣才能避免老年肺炎的診斷延誤。同時，注意與肺結核、肺癌、急性肺膿腫等疾病鑒別。

預后 本病經及時診治，預后良好。有以下情況者提示預后不良：年齡過大者；血培養(yǎng)陽性；病變范圍超過1個肺葉；患者合并其他疾病，如肝硬化、心力衰竭、免疫抑制等。

預防篇 日常如何預防老年肺炎

冬春季節(jié)是肺炎的高發(fā)季節(jié)，而環(huán)境污染，空氣中的有害成分如汽車尾氣、灰塵或煙霧等又加重了肺炎的發(fā)生。專家提出，以下措施可預防肺炎發(fā)生：

1.增強體質，保持口腔清潔。積極參加戶外活動，注意保暖。每日早晚刷牙，或使用漱口液清潔口腔。

2.預防上呼吸道感染。70%的肺炎患者發(fā)病前有上呼吸道感染史。感冒流行期間，外出戴口罩是比較有效的預防措施，同時避免去人群密集的地方。老年人感冒應該積極治療，以防止肺炎的發(fā)生。

3.保持室內空氣新鮮、陽光充足、溫度適宜。養(yǎng)成每天開窗通風30分鐘的習慣，保持空氣流通是預防呼吸道傳染性疾病播散的重要手段。

4.盡量避免長期臥床。長期臥床易發(fā)生墜積性肺炎。對必須臥床的患者應定時翻身拍背，床頭抬高30～45度。有誤吸風險的患者，喂食時應將固體和流質分開。

5.養(yǎng)成良好的生活習慣，不吸煙，不酗酒。

6.積極治療原發(fā)病。特別是治療糖尿病、心腦血管疾病。

7.注射流感和肺炎疫苗。雖然并不是接種過疫苗就可以保證不得流感和肺炎，但接種疫苗可以在一定程度上起到預防作用。一般而言，肺炎疫苗只需接種一次，但身體虛弱者，在首次接種5年后需要二次補種；每年9—10月份注射流感疫苗。

治療篇 抗感染是治療老年肺炎的重要措施

老年肺炎癥狀多不典型，但易發(fā)展為危重癥，且并發(fā)癥較多，治療難度大。所以，對老年肺炎應引起足夠的重視，一旦出現不適癥狀，要立即去醫(yī)院就治，盡量做到早發(fā)現、早診斷、早隔離、早治療，這是關鍵。

1.早期發(fā)現，及時診斷

老年人的基礎疾病和伴隨的醫(yī)療問題比年輕人要多，治療時應全面考慮，多方兼顧。

2.合理應用抗生素

正確選用抗生素是治療老年肺炎的關鍵。一旦確診肺炎，宜盡早足量應用抗生素，必要時聯合用藥，并適當延長療程。開始時可進行經驗性治療，待致病原明確后則可有針對性地選藥或參考藥敏結果來選擇抗生素?？股氐倪x擇根據各人的病情，用藥個體化。若患者不是高齡者，平時的健康狀態(tài)尚好，沒有嚴重的慢性疾病和重要臟器功能不全，可選用較一般的抗生素，在體溫、血常規(guī)正常，痰液變白以后3～5天則停藥觀察。若患者為高齡者，基礎狀況差，伴有嚴重慢性病和肺炎并發(fā)癥，或肺炎中毒癥狀很重，則可選用強效廣譜抗生素，或聯合用藥，力爭盡早控制感染。一般認為，青霉素類加氨基糖苷類，或頭孢菌素加氨基糖苷類有協同抗菌作用，而青霉素加頭孢菌素類有擴大抗菌譜、藥效相加作用。

治療老年肺炎療程應適當延長，在體溫、血常規(guī)

和痰液正常7天后再考慮停藥。肺炎治療過程中應復查胸片，原則上抗菌藥物應用到肺陰影基本或完全吸收才停。

3.全身綜合治療

老年肺炎患者一旦確診，應住院治療，臥床休息，室內保持空氣新鮮和適宜的溫度、濕度。發(fā)熱和呼吸急促的患者不顯性失水增加，應予補液并維持水、電解質和酸堿平衡，以利排痰和減少并發(fā)癥。如伴胸痛可用少量止痛劑，體溫過高者應予降溫，以免誘發(fā)或加劇心力衰竭或急性冠狀動脈供血不足，但要避免大量給予解熱止痛劑致使患者大汗淋漓而虛脫。止咳平喘和祛痰劑的應用有利于解除支氣管痙攣和痰液的稀釋排出，但應避免應用強效鎮(zhèn)咳劑。痰液黏稠、咳痰困難者可給予濕化治療，翻身叩背或體位引流，保持呼吸道通暢。改善患者營養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥有利于病情恢復。鼓勵患者適當活動，以減少肢體靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生。伴發(fā)的基礎疾病如糖尿病，冠心病等也應積極治療。

4.治療并發(fā)癥，提高重癥肺炎的救治水平

合并呼吸衰竭時需給予氧療，酌情應用呼吸興奮劑，必要時行氣管插管。心力衰竭者給予強心利尿或擴血管藥物，并發(fā)肝腎功能不全或胃腸出血、抗生素相關性腹瀉等癥時均應及時給予恰當治療。

中醫(yī)篇 老年肺炎的中醫(yī)治療

肺炎常發(fā)生于勞倦過度、醉后當風等人體正氣不足、表衛(wèi)不固之時，系風熱之邪或風寒之邪所致。

1.風熱襲肺治則：疏散風熱，清肺解表。

方藥：銀翹散加減。

金銀花12克，連翹9克，竹葉6克，荊芥9克，薄荷3克，淡豆豉12克，牛蒡子9克，桔梗3克，蘆根30克，甘草6克，隨癥加減。內熱盛，痰黃者，加黃芩12克，魚腥草30克，以清肺泄熱；口渴咽干者，加沙參12克，天花粉15克，以清熱生津；咽痛甚者，加射干9克，以清熱利咽。

2.邪熱壅肺治則：清宣肺熱，化痰降逆。

方藥：麻杏石甘湯加減。

麻黃6克，制杏仁9克，生石膏30克（先煎），甘草6克，蘆根30克，冬瓜仁12克，桃仁9克，生薏苡仁15克，黃芩12克，隨癥加減。腹脹便秘者，加生大黃9克（后下），芒硝9克（沖），以清腑泄熱；痰熱甚者，加魚腥草30克，全瓜萎15克，以加強清肺化痰之力。

3.熱毒內陷治則：清營開竅，解毒化痰。

方藥：清營湯加減。

犀角3克（或水牛角30克），生地20克，玄參12克，麥冬12克，丹參12克，黃連6克，金銀花12克，連翹12克，竹葉9克，石菖蒲12克，天竺黃9克，隨癥加減。

4.正虛邪戀治則：益氣養(yǎng)陰，潤肺化痰。

方藥：竹葉石膏湯加減。

人參9克，竹葉9克，石膏30克，半夏9克，麥冬12克，粳米12克，甘草6克，沙參12克，隨癥加減。氣虛者，加黃芪15克，白術12克，升麻6克，以益氣升陽；陰虛者，加地骨皮9克，生地15克，以養(yǎng)陰清虛熱；痰多者，加杏仁9克，桑白皮12克，瓜蔞皮12克，以加強化痰止咳之力。

5.其他療法

針灸療法：針刺尺澤穴、孔最穴、列缺穴、合谷穴、肺俞穴、足三里穴，每日1次。高熱者取大椎穴、十宣穴，可用點刺放血。

霧化吸入：用魚腥草注射液通過超聲霧化器將藥液噴入呼吸道而達到治療目的。

刮痧療法：取背部脊柱兩側和肩胛區(qū)，用硬幣蘸植物油或白酒，刮至皮膚充血。用于發(fā)熱神昏者。

食療法：金銀花9克，鮮蘆根30克，冰糖適量，煎湯代茶，可清熱生津。

（溫馨提示：以上方劑均應在醫(yī)師指導下應用。）

食療篇 肺炎患者的飲食原則

很多肺炎患者認識到肺炎的危害性，選擇進行積極的治療，這是非常正確的。肺炎是會復發(fā)的，所以患者要注意的是，治療固然是決定性的，日常的飲食同樣不能忽視。老年肺炎患者在積極配合治療的同時，要做適量運動，增強肺功能，提高身體免疫力，日常的飲食也要特別注意。

肺炎患者飲食原則

肺炎患者的飲食應以患者的康復、營養(yǎng)物質的補充和增強機體的抗病能力為原則，主要是進食高熱量、高維生素、高蛋白的易消化或半流質食物。

肺炎患者飲食建議

肺炎患者應多食用一些水果，不宜大量食用含脂肪豐富的食物；應食用高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的飲食，多飲水；吃流食如牛乳、米湯、菜水、果汁等，并可補充維生素C、維生素A、維生素D、復合維生素B等。另外：

1.伴有發(fā)熱的肺炎患者更應注意多飲水，這樣不僅可使機體丟失的水分得到補充，還有利于細菌、毒素的排泄及降低體溫。

2.那些原有慢性肺病的肺炎患者，因為機體長期處于帶病狀態(tài)，各種營養(yǎng)物質被人體攝入的量有限，導致體質較差，要注意食用高蛋白食物。

肺炎患者飲食禁忌

肺炎患者應忌辛辣油膩食物，因為肺炎屬急性熱病，消耗人體正氣，影響臟腑功能，易于導致消化功能降低。辛辣食品性質溫熱，易化熱傷津，使病情加重。所以，肺炎患者在膳食中不應加入辣椒、胡椒、芥末、川椒等調味品。酒也屬辛熱之品，可刺激咽喉及氣管，引起局部充血水腫，肺炎患者應禁用。

另外，不要吃大魚大肉等過于油膩之品，以免中焦受遏，運化不利，營養(yǎng)反而不足。油膩之品大多性屬溫熱，可以生內熱，濕滯為痰，不利于肺炎的早日康復?，F推薦小藥膳一則，供肺炎患者選用。

小藥膳

鵪鶉百合湯

原料：鵪鶉1只，百合25克，生姜、蔥、細鹽適量。

制法：鍋置于旺火上，倒入適量清水，放入鵪鶉，燒開，下百合、姜塊、蔥段，改用小火燉至鵪鶉熟時，加入鹽燜數分鐘，入湯碗即可食用。

功效：鵪鶉肉有補五臟、益肝清肺、清熱利濕、消積止瀉等功效，百合有潤肺止咳、養(yǎng)陰清熱、清心安神等功效。二者同食，適用于急慢性肺炎患者。