子宮Ewing肉瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李曉楠，謝豐培，楊清海，傅椿輝，白璐璐，張 眾

子宮Ewing肉瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李曉楠1，謝豐培2，楊清海3，傅椿輝3，白璐璐2，張 眾2

目的 探討子宮原發(fā)性Ewing肉瘤的臨床病理學(xué)特征。方法 對(duì)1例子宮原發(fā)性Ewing肉瘤進(jìn)行臨床病理學(xué)及免疫表型分析，并通過FISH法檢測(cè)EWSR1基因易位。結(jié)果 腫瘤位于子宮，由小圓細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)稀少，細(xì)胞核圓形或卵圓形，核深染，染色質(zhì)粗糙。核分裂象多見，呈巢狀或小梁狀排列。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD99、FLI-1、Syn、vimentin均呈彌漫陽(yáng)性，F(xiàn)ISH檢測(cè)EWSR1基因易位。結(jié)論 子宮原發(fā)性Ewing肉瘤是少見的小圓細(xì)胞惡性腫瘤，選擇適當(dāng)?shù)拿庖邩?biāo)志物CD99及FLI-1及FISH檢測(cè)EWSR1基因易位可確診。

子宮腫瘤；尤因肉瘤；EWS/FLI-1基因

Ewing肉瘤少見，可發(fā)生于骨和身體任一器官的軟組織。本文現(xiàn)報(bào)道1例19歲原發(fā)性子宮Ewing肉瘤，并就Ewing肉瘤命名、病理特點(diǎn)、腫瘤發(fā)生及本病致瘤因素與治療方向加以討論，旨在提高認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者女性，19歲，未婚，因陰道不規(guī)則流血40余天，于2014年12月24日入院。婦科彩超：子宮體大小53 mm×75 mm×62 mm，輪廓不規(guī)整，子宮后壁近子宮底可探及一大小58 mm×40 mm混合回聲區(qū)，其內(nèi)布滿大小不等實(shí)性結(jié)節(jié)，其內(nèi)及周邊可見血流信號(hào)(圖1)。婦科檢查：子宮后壁可觸及直徑約6 cm的實(shí)性結(jié)節(jié)，外凸，質(zhì)硬，無壓痛，雙側(cè)附件未觸及明顯異常。于12月30日行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見子宮后壁多發(fā)結(jié)節(jié)突起，表面光滑，與周圍組織無粘連，結(jié)節(jié)最大者約3 cm，切開瘤體、灰白色，質(zhì)脆，似豆渣樣，與周圍組織界限不清，無包膜，術(shù)中冷凍初步診斷：小圓細(xì)胞惡性腫瘤。

1.2 方法 (1)標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色，光鏡觀察。(2)采用免疫組化EnVision法染色，所用抗體包括CK、vimentin、CD3、CD20、PAX-5、CD56、CD99、Syn、FLI-1、CD10、CD34、Ki-67、SMA、desmin、MyoD1、HMB-45、Inhibin-α。(3)EWSR1基因易位檢測(cè)：采用EWSR1基因雙色分離FISH探針檢測(cè)EWSR1基因易位(德國(guó)Zytovision公司)。實(shí)驗(yàn)步驟按試劑盒說明書進(jìn)行。隨機(jī)選取100個(gè)有熒光信號(hào)的細(xì)胞核，計(jì)數(shù)信號(hào)完整的細(xì)胞(即有2對(duì)橙黃色和綠色熒光信號(hào))，EWSR1易位陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：≥20%的細(xì)胞核有易位信號(hào)(即有1對(duì)橙黃色和綠色信號(hào)非常接近/重疊形成正常融合信號(hào)，而另1對(duì)橙黃色和綠色熒光信號(hào)發(fā)生分離，顯示易位信號(hào)，間距大于2個(gè)信號(hào)點(diǎn)直徑的位置)；其中橙黃色信號(hào)標(biāo)記EWSR1基因近端，綠色信號(hào)標(biāo)記EWSR1基因遠(yuǎn)端，粉色信號(hào)代表橙綠融合基因。EWSR1基因易位陰性標(biāo)準(zhǔn)：<20%的細(xì)胞核有易位信號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 結(jié)節(jié)狀不整形腫物8塊，灰白色，大小8 cm×8 cm×2.5 cm，切面實(shí)性，灰白色，質(zhì)脆，無包膜。

2.2 鏡檢 腫瘤由小圓細(xì)胞組成，胞質(zhì)稀少，細(xì)胞核圓形或卵圓形，核深染，染色質(zhì)粗糙，核分裂象多見，呈巢狀或小梁狀排列(圖2)。

2.3 免疫表型 CD99細(xì)胞膜彌漫陽(yáng)性(圖3)，Syn細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性，vimentin細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性(圖4)，F(xiàn)LI-1細(xì)胞核彌漫陽(yáng)性(圖5)，Ki-67增殖指數(shù)>90%。CK、CD3、CD20、PAX-5、CD56、CD10、CD34、SMA、desmin、MyoD1、HMB-45、Inhibin-α均陰性。

2.4 EWSR1基因易位檢測(cè)結(jié)果 腫瘤細(xì)胞EWSR1基因分離的細(xì)胞比例為72%，上述數(shù)據(jù)顯示該腫瘤細(xì)胞EWSR1基因發(fā)生易位(圖6)。

2.5 病理診斷 子宮原發(fā)性Ewing肉瘤。

2.6 隨訪 本例患者術(shù)后未進(jìn)行放、化療，電話隨訪至今14個(gè)月，存活。

3 討論

1921年Ewing等[1]報(bào)道并診斷了1例骨彌漫性內(nèi)皮細(xì)胞瘤。此后，這類未分化骨腫瘤被命名為Ewing肉瘤。1975年，Angervall等[2]首次報(bào)道發(fā)生于骨骼外軟組織的Ewing肉瘤。1918年Stout報(bào)道1例尺神經(jīng)未分化小細(xì)胞組成具有玫瑰花結(jié)樣小體的腫瘤。1973年Hart等[3]報(bào)道1例兒童腦部原始神經(jīng)外胚瘤(primitive neuroectodermal tumor, PNET)。

PNET發(fā)生于中樞神經(jīng)組織與發(fā)生于骨和軟組織者的組織來源、治療及預(yù)后不一樣。Dehner[4]建議，據(jù)此將PNET分為中央型與外周性PNET。隨著免疫組化、細(xì)胞遺傳與分子遺傳技術(shù)的應(yīng)用，研究者發(fā)現(xiàn)Ewing肉瘤、外周性PNET與Askin瘤的腫瘤組織象之間并無清楚區(qū)別的界限，實(shí)際上，這幾種是屬于形態(tài)基本特點(diǎn)近似而分化方向不同的同一組腫瘤，其中Ewing成分呈未分化狀態(tài)，而PNET則可具有一定程度神經(jīng)外胚葉分化傾向[5]。

20世紀(jì)90年代有研究證實(shí)，免疫組化染色CD99陽(yáng)性對(duì)證實(shí)Ewing肉瘤/PNET具高度可信性，但隨后發(fā)現(xiàn)其他小圓細(xì)胞腫瘤，如淋巴瘤、橫紋肌肉瘤與小細(xì)胞癌偶爾也可呈細(xì)胞膜CD99陽(yáng)性免疫反應(yīng)。FLI-1是涉及Ewing肉瘤/PNET染色體易位t(11；22)的DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子EST成員，70%以上Ewing肉瘤/PNET病變細(xì)胞核呈陽(yáng)性反應(yīng)。許多Ewing肉瘤呈神經(jīng)標(biāo)記陽(yáng)性：包括神經(jīng)烯醇化酶、CD57、S-100蛋白、Syn和PGP9.5。神經(jīng)標(biāo)記陽(yáng)性頻率在PNET高于典型Ewing肉瘤，但兩型的某些指標(biāo)呈明顯重復(fù)的陽(yáng)性。在細(xì)胞角蛋白染色方面1/5～1/4 Ewing肉瘤呈CK(AE1/AE3)陽(yáng)性反應(yīng)。desmin表達(dá)罕見。MyoD1或Myogenin均陰性。

圖1 彩超：子宮后位，子宮體大小53 mm×75 mm×62 mm，輪廓不規(guī)整，肌壁回聲不均勻，探及一大小58 mm×40 mm混合回聲區(qū)，其內(nèi)布滿數(shù)個(gè)大小不等的實(shí)性結(jié)節(jié)，大者28 mm×28 mm，邊界清，內(nèi)及周邊可見血流信號(hào) 圖2 子宮Ewing肉瘤：腫瘤細(xì)胞呈小圓形，核深染，胞質(zhì)稀少，染色質(zhì)凝聚深染，偶見小核仁，核分裂象多見 圖3 腫瘤細(xì)胞細(xì)胞膜CD99彌漫陽(yáng)性，EnVision法 圖4 腫瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)vimentin彌漫陽(yáng)性，EnVision法 圖5 腫瘤細(xì)胞細(xì)胞核FLI-1彌漫陽(yáng)性，EnVision法 圖6 腫瘤細(xì)胞核顯示EWS易位陽(yáng)性信號(hào)，其中橙黃色信號(hào)標(biāo)記EWSR1基因近端，綠色信號(hào)標(biāo)記EWSR1基因遠(yuǎn)端，粉色信號(hào)代表橙綠融合基因

85%～90% Ewing肉瘤病例具有特異性染色體易位，t(11；22)(q24；q12)，染色體22q12的EWSR1融合于FLI-1產(chǎn)生EWSR1-FLI-1致瘤基因 ，其作為一種異常轉(zhuǎn)錄因子反常調(diào)節(jié)，致使Ewing肉瘤形成所需基因表達(dá)。EWSR1還可易位融合于ETS家族其它成員，包括t(21；22)(q22；q12)、t(7；22)(p22；q12)、t(17；22)(q12；q12)或t(2；22)(q33；q12)，分別產(chǎn)生EWSR1-ERG、EWSR1-ETV1、EWSR1-E1AF或EWS1-FEV；罕見情況下可發(fā)生FUS-ERG或FUS-FEV融合。FUS蛋白的氨基酸順序與EWSR1相似。

Folpe等[6]分析66例經(jīng)遺傳學(xué)確證為Ewing肉瘤/PNET的形態(tài)學(xué)與免疫表型多樣性，其中46例(73%)為典型Ewing肉瘤，9例(16%)PNET，3例(5%)組織像呈成釉質(zhì)細(xì)胞瘤樣，3例(5%)相當(dāng)于非典型Ewing肉瘤，3例(5%)有交織的梭形細(xì)胞束。關(guān)于Ewing肉瘤的病理診斷，F(xiàn)olpe等總結(jié)66例，在大多數(shù)具有典型組織特點(diǎn)的病例中應(yīng)用光鏡下形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)輔以免疫組化指標(biāo)，可有把握地確診。但要警惕形態(tài)譜多樣性的提示。對(duì)于Ewing肉瘤/PNET少數(shù)不常見的形態(tài)學(xué)類型必須有細(xì)胞遺傳學(xué)與分子遺傳學(xué)的指標(biāo)才能確診。

WHO(2002)骨與軟組織腫瘤分類Ewing肉瘤/PNET序言中指出，應(yīng)考慮Ewing肉瘤源于神經(jīng)外胚葉。WHO(2013)骨與軟組織腫瘤分類在Ewing肉瘤的病因?qū)W中指出，近年資料顯示這類腫瘤起源于間葉干細(xì)胞或神經(jīng)嵴干細(xì)胞。

Ewing肉瘤家族腫瘤(Ewing’s sarcoma family of tumors, ESFT)的基因表達(dá)譜加以比較，發(fā)現(xiàn)在80個(gè)受檢正常組織中，間葉祖細(xì)胞最適宜用于EWS/FLI-1在致瘤過程發(fā)揮驅(qū)動(dòng)性轉(zhuǎn)錄力量模型的參照物。EWS/FLI-1誘癌基因主要屬于周期調(diào)控、增生和DNA損傷反應(yīng)范疇，而受抑制基因則與細(xì)胞分化和細(xì)胞交流相關(guān)。2010年Riggi等[7]在Ewing肉瘤ESFT中發(fā)現(xiàn)了腫瘤干細(xì)胞(cancer stem cells, CSCs)，并表明他們保留了間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells, MSC)的可塑性。研究顯示EWS/FLI-1和miRNA-145作用于一個(gè)相互抑制的反饋回路，并確認(rèn)他們共有的靶基因SOX2，加上miRNA-145本身，在ESFT細(xì)胞的分化和致瘤性中起到關(guān)鍵作用。研究結(jié)果第一次證明了單個(gè)癌基因可以使原代細(xì)胞的細(xì)胞程序改變以顯示CSCs表型。miRNA-145的負(fù)反饋調(diào)控使OCT4可能還有SOX2呈高水平表達(dá)。因而，ESC未分化狀態(tài)得以繼續(xù)。

近十多年來Ewing肉瘤發(fā)病學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究領(lǐng)域有兩項(xiàng)重要進(jìn)展。(1)提出這類腫瘤的間葉干/祖細(xì)胞起源說；(2)確立EWS/ETS致瘤說。目前學(xué)界已經(jīng)公認(rèn)Ewing肉瘤起源細(xì)胞的特異性染色體易位產(chǎn)生EWS/ETS融合基因，EWS/ETS作為一種異常轉(zhuǎn)錄因子，對(duì)其靶基因進(jìn)行異常調(diào)控，從而使正常干/祖細(xì)胞轉(zhuǎn)變成Ewing肉瘤干細(xì)胞。Lessnick等[8]及Cidre-Aranaz等[9]學(xué)者在上述進(jìn)展基礎(chǔ)上，開始逐個(gè)檢視EWS-ETS的靶基因，以獲取Ewing肉瘤分子發(fā)病學(xué)的關(guān)鍵信息，并探討分子靶向治療的新方向。

EWS/FLI融合基因既然是Ewing肉瘤的致瘤基因，其似乎就是一個(gè)恰當(dāng)?shù)纳镏委煱?，然而，以其作為直接靶點(diǎn)進(jìn)行治療時(shí)，臨床效果并不滿意。有鑒于此，識(shí)別EWS-ETS下游靶基因及其在腫瘤信息網(wǎng)的角色就被提到了研究日程。Kovar[10]主張采用靶擊融合基因與表遺傳聯(lián)合治療，可作為今后處理Ewing肉瘤的對(duì)策。

Ewing肉瘤少見，可發(fā)生于骨和身體任一器官的軟組織。查閱國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，自2006～2015年報(bào)道女性生殖系統(tǒng)Ewing肉瘤共計(jì)45例，包括卵巢7例、子宮12例、子宮頸10例、陰道4例、外陰9例、大陰唇1例、圓韌帶1例、闊韌帶1例?；颊吣挲g自13個(gè)月(陰道)至60歲(子宮頸1例)。這些病例的診斷主要依據(jù)光鏡下形態(tài)學(xué)和CD99等免疫組化指標(biāo)。2012年唐霄報(bào)道6例女性生殖系統(tǒng)PNET，其中5例經(jīng)原位雜交檢測(cè)證實(shí)EWS基因易位。2014年姜紅葉報(bào)道1例子宮頸PNET，證實(shí)EWSR1基因斷裂重組。本例患者子宮腫物免疫組化染色顯示，CD99細(xì)胞膜彌漫陽(yáng)性，F(xiàn)LI-1細(xì)胞核彌漫陽(yáng)性，F(xiàn)ISH檢測(cè)EWSR1基因易位，確診為子宮Ewing肉瘤。有關(guān)子宮Ewing肉瘤的臨床行為和最適治療的研究非常少，迄今為止僅有的大宗文獻(xiàn)報(bào)道[11]中13例患者有隨訪，其中7例死于腫瘤，6例無病生存。

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時(shí)間：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1015.046.html

1中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第六臨床學(xué)院/鞍山市中心醫(yī)院病理科，鞍山 1140012大連醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室，大連 1160443福州邁新生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)技術(shù)中心，福州 350002

李曉楠，女，碩士，主任醫(yī)師。Tel: (0412)5930297， E-mail: 1226589424@qq.com 張 眾，男，教授，通訊作者

R 737.33

A

1001-7399(2017)02-0199-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.020

接受日期：2016-08-26