深圳市流動(dòng)人口耐多藥肺結(jié)核未治愈原因分析

季樂(lè)財(cái)　白劉靜　李蓉安　呂建文　張樂(lè)平

【摘要】 目的 探討深圳市流動(dòng)人口耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）患者未治愈原因， 提高耐多藥肺結(jié)核治愈率。方法 回顧性分析75例流動(dòng)人口耐多藥肺結(jié)核患者未治愈原因。結(jié)果 未治愈的主要原因：自行中斷治療、丟失、用藥不規(guī)律、多肺葉病灶伴空洞形成、患者對(duì)藥物的耐受性差、藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 加強(qiáng)健康教育、個(gè)體化治療、采取有效的監(jiān)控措施、及時(shí)處理不良反應(yīng)等措施， 對(duì)于提高耐多藥肺結(jié)核治愈率具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 耐多藥肺結(jié)核；未治愈；流動(dòng)人口

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.07.062

Cause analysis of cureless multi-drug resistant tuberculosis in Shenzhen city floating population JI Le-cai， BAI Liu-jing， LI Rong-an， et al. Shenzhen Chronic Disease Control and Prevention Center， Shenzhen， 518020， China

【Abstract】 Objective To explore the reason of uncured multi-drug resistant tuberculosis （MDR-TB） patients in Shenzhen city floating population， to increase the cure rate of multi-drug resistant tuberculosis. Methods Uncured reasons of multi-drug resistant tuberculosis in 75 cases of floating population were retrospectively analyzed. Results The main cureless reasons were discontinue treatment voluntarily， loss， irregular drug meditation， lung lesions associated with hole formation， poor drug tolerance of patients， serious adverse drug reactions. Conclusion It is important to strengthen health education， individualized treatment， and take effective control measures and timely treatment of adverse reactions， and it has great significance in improving cure rate of multi-drug resistance tuberculosis.

【Key words】 Multi-drug resistant tuberculosis； Cureless； Floating population

耐多藥肺結(jié)核（multi-drug resistance tuberculosis， MDR-TB）具有病情重、療程長(zhǎng)、療效欠佳、藥物選擇局限、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)， 是目前結(jié)核病控制工作中面臨的嚴(yán)重威脅和挑戰(zhàn)。我國(guó)是耐藥結(jié)核病發(fā)生率較高的國(guó)家之一， 據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道， 目前全球每年新發(fā)結(jié)核患者800萬(wàn)～1000萬(wàn)， 新產(chǎn)生耐多藥肺結(jié)核患者約50萬(wàn)， 其中我國(guó)肺結(jié)核患者中MDR-TB患者約11萬(wàn)， 居世界MDR-TB患者總?cè)藬?shù)的第2位[1-2]。人員流動(dòng)及移民已成為影響結(jié)核病控制的主要因素之一[3]。深圳市流動(dòng)人口眾多， 由于流動(dòng)人口總體相對(duì)常住人口工作和居住條件較差、經(jīng)濟(jì)收入偏低、健康觀念差等原因， 其耐多藥肺結(jié)核患病率較常住人口高， 本科統(tǒng)計(jì)資料顯示近5年深圳市MDR-TB患者中流動(dòng)人口占90.29%。因此探討流動(dòng)人口耐多藥肺結(jié)核患者未治愈原因， 對(duì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提高M(jìn)DR-TB治愈率具有重要意義。為此， 將本中心在2007年1月1日～2015年12月31日門診未治愈的75例流動(dòng)人口耐多藥肺結(jié)核患者未治愈原因進(jìn)行回顧性臨床分析， 為提高M(jìn)DR-TB治愈率提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2007年1月1日～2015年12月31日深圳市慢性病防治中心門診診治的206例流動(dòng)人口MDR-TB患者， 年齡17～74歲， 平均年齡（43.28±14.38）歲， 所有患者痰結(jié)核菌培養(yǎng)均陽(yáng)性， 并有藥敏試驗(yàn)結(jié)果， 至少耐異煙肼（H）和利福平（R）兩種藥物。

1. 2 方法 根據(jù)藥敏結(jié)果給予標(biāo)準(zhǔn)方案化療， 療程擬定24個(gè)月， 治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)所有患者轉(zhuǎn)歸， 轉(zhuǎn)歸判定以實(shí)驗(yàn)室痰涂片和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查作為主要標(biāo)準(zhǔn)[4]：①治愈：患者完成治療， 在療程的后12個(gè)月， 至少最后5次痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（每次間隔至少30 d）連續(xù)陰性；如出現(xiàn)1次痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性， 其后痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（其間隔至少30 d）最少連續(xù)3次陰性。②完成治療：患者完成了治療， 但缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果（即在最后12個(gè)月痰培養(yǎng)的次數(shù)<5次）， 不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。③死亡：在治療過(guò)程中患者由于各種原因?qū)е碌乃劳觥＂苁。涸诏煶痰暮?2個(gè)月， 最后5次痰培養(yǎng)中有≥2次陽(yáng)性；或最后的3次培養(yǎng)中有任何一次培養(yǎng)陽(yáng)性。⑤丟失：患者未經(jīng)醫(yī)生允許治療中斷連續(xù)≥2個(gè)月。⑥其他：上述5類患者以外的轉(zhuǎn)歸。除①、②以外的轉(zhuǎn)歸， 以未治愈病例納入本研究， 并按登記內(nèi)容進(jìn)行未治愈原因歸納分析。

2 結(jié)果

206例流動(dòng)人口MDR-TB患者中未治愈患者75例（36.4%）， 其中男49例（65.3%）， 女26例（34.7%）。未治愈原因如下：自行中斷治療18例（24.0%）、丟失16例（21.3%）、多肺葉病灶伴空洞形成12例（16.0%）、用藥不規(guī)律11例（14.7%）、患者對(duì)藥物耐受性差無(wú)法完成療程8例（10.7%）、因藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)中止治療5例（6.7%）、其他5例（6.7%）。

3 討論

我國(guó)是MDR-TB流行非常嚴(yán)重的國(guó)家， MDR-TB已成為我國(guó)結(jié)核病控制面臨的主要挑戰(zhàn)。深圳市慢性病防治中心承擔(dān)全市MDR-TB的防治工作， 目前對(duì)MDR-TB患者主要結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果和既往用藥史制定抗結(jié)核方案， 療程為24個(gè)月。近幾年國(guó)內(nèi)外采用二線抗結(jié)核藥物組成的治療方案， 治療MDR-TB患者的治愈率差異很大， Senaratne[5]報(bào)道治愈率為29%， 高微微等[6]報(bào)道為42.3%， 李月龍等[7]報(bào)道為86.5%。本研究中206例MDR-TB患者的治愈率為63.6%， 可見(jiàn)MDR-TB治愈率受許多因素的影響。人員流動(dòng)目前已成為影響結(jié)核病控制的主要因素之一， 深圳市大部分人口為流動(dòng)人口， 因此做好流動(dòng)人口MDR-TB的治療具有舉足輕重的意義。本研究結(jié)果表明， 自行中斷治療、服藥不規(guī)律、病例丟失是我市流動(dòng)人口MDR-TB未治愈的主要因素， 考慮與以下因素有關(guān)：醫(yī)務(wù)人員健康宣教不到位；患者對(duì)該病嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足；MDR-TB治療周期長(zhǎng)且每天需到督導(dǎo)點(diǎn)取藥， 耗費(fèi)時(shí)間較多；流動(dòng)人口多就業(yè)于勞動(dòng)密集型產(chǎn)業(yè)， 有時(shí)因工作忙無(wú)法按時(shí)復(fù)診， 特別是經(jīng)過(guò)初期治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)后；一部分外來(lái)務(wù)工人員確診MDR-TB后， 由于生活、經(jīng)濟(jì)壓力自行返鄉(xiāng)， 且未辦理正規(guī)遷出手續(xù)， 造成當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防控機(jī)構(gòu)誤診， 按普通肺結(jié)核處理；有的流動(dòng)人口為防止丟掉工作故意隱瞞病情， 自行更換工作地點(diǎn)而不告知醫(yī)務(wù)人員， 更有甚者， 在新單位入職體檢中由他人替代胸透檢查。另外， 多肺葉病灶伴空洞形成、患者對(duì)藥物耐受性差、因藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)中止治療等客觀因素也是MDR-TB未治愈的重要原因。針對(duì)以上常見(jiàn)原因， 需耐心細(xì)致的進(jìn)行健康教育及疾病咨詢， 宣教結(jié)束后可采取耐多藥肺結(jié)核核心知識(shí)問(wèn)卷的形式提問(wèn)患者及家屬， 確保其對(duì)MDR-TB關(guān)鍵問(wèn)題有準(zhǔn)確無(wú)誤的認(rèn)識(shí)；加強(qiáng)流動(dòng)人口MDR-TB個(gè)體化治療， 制定合理的治療方案[8-11]；采取靈活有效的方法加強(qiáng)督導(dǎo)管理的實(shí)效性， 如允許其根據(jù)實(shí)際情況采取合理的時(shí)間安排， 保證治療藥物服用的持續(xù)性；建立及時(shí)準(zhǔn)確的監(jiān)控機(jī)制， 對(duì)不按時(shí)復(fù)查的MDR-TB患者及時(shí)進(jìn)行追蹤， 并做好記錄；患者不耐受， 或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物及時(shí)組織專家會(huì)診并更換合理藥物， 藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)迅速有效處理， 確?；颊叩陌踩玔12-15]。

綜上所述， 鑒于流動(dòng)人口活動(dòng)范圍大， 居住、工作場(chǎng)所人數(shù)較多， MDR-TB疫情更容易擴(kuò)散等特點(diǎn)， 廣大結(jié)核防控工作者應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到目前所面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)， 采取切實(shí)有效措施提高流動(dòng)人口MDR-TB治愈率。

參考文獻(xiàn)

[1] World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world fourth global report. Geneva：World Health Organization， 2008.

[2] World Health Organization. Global tuberculosis control， epidemiology， strategy， financing. Geneva：World Health Organization， 2009.

[3] 陸杰華， 江捍平.人口與健康藍(lán)皮書：深圳人口與健康發(fā)展報(bào)告（2011）.北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社， 2011：1-5.

[4] 中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目辦公室.第五輪中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目（一期）耐多藥肺結(jié)核病防治實(shí)施方案（修訂版）.北京：中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目辦公室， 2007：31.

[5] Senaratne WV. Outcome of treatment of multidrug resistant tuberculosis. Ceylon Med J， 2004， 49（3）：86-87.

[6] 高微微， 趙雁林， 劉宇紅， 等. 104例不同程度耐多藥肺結(jié)核的臨床分析.中國(guó)防癆雜志， 2008， 30（2）：114-117.

[7] 李月龍， 矯慶輝， 王迓文， 等.左氧氟沙星聯(lián)合奈替米星治療耐多藥肺結(jié)核臨床療效觀察.中國(guó)防癆雜志， 2004， 26（6）：351-353.

[8] 陸峰， 王小平， 符劍， 等. 241例耐多藥肺結(jié)核患者未治療原因分析. 江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2016（3）：313-314.

[9] 丁密， 李福利， 阮祥林. 耐多藥肺結(jié)核患者服藥依從性狀況及原因分析. 醫(yī)藥論壇雜志， 2016（10）：76-78.

[10] 郭曉軍. 31例耐多藥肺結(jié)核患者產(chǎn)生原因分析. 醫(yī)學(xué)信息， 2015（3）：185-186.

[11] 唐鳳， 袁晨， 何俊， 等. 肺結(jié)核耐多藥原因分析及臨床護(hù)理對(duì)策. 養(yǎng)生保健指南， 2016（17）：134.

[12] 盧華方. 肺結(jié)核耐多藥原因分析及臨床護(hù)理對(duì)策. 醫(yī)學(xué)信息， 2015（32）：264.

[13] 王海江， 寧新忠， 夏照華， 等. 52例耐多藥肺結(jié)核外科治療臨床療效分析. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2016， 54（11）：29-31.

[14] 周歡. 耐多藥結(jié)核病的診斷和治療方法探討. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2016， 3（15）：3133-3134.

[15] 劉凡平， 張晨鈺， 王云， 等. 耐多藥肺結(jié)核耐藥性分析及不良反應(yīng)對(duì)策. 河北醫(yī)藥， 2015， 37（15）：2366-2368.

[收稿日期：2016-12-20]