化療與放化療同步治療支氣管肺癌合并糖尿病患者的療效觀察

朱緒臻

[摘要] 目的 對(duì)比觀察化療與放化療同步治療支氣管肺癌合并糖尿病患者的療效以及不良反應(yīng)。方法 回顧性分析2001年1月—2014年1月該院放療科收治的支氣管肺癌合并糖尿病患者共65例，其中放化療同步組42例、單純化療組23例。放療方案為累及野三維適形直線加速器照射，2.0 Gy/次，1次/d，5 d/周?？侱T（50～60）Gy/（5～6）周?；煼桨妇鶠楹K（以順鉑為主）方案，有EP、MVP、NP、GP和TP等方案。比較兩組有效率、生存率和不良反應(yīng)。 結(jié)果 總有效率放化療同步組為78.6%、化療組為52.2%。放化療同步組優(yōu)于化療組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；1、2、3年生存率放化療同步組分別為71.4%、47.6%、33.3%，化療組為52.3%、26.1%、8.7%，放化療同步組優(yōu)于化療組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組不良反應(yīng)表現(xiàn)為放化療不良反應(yīng)，均能耐受。結(jié)論 放化療同步治療晚支氣管肺癌合并糖尿病可提高有效率和遠(yuǎn)期生存率。

[關(guān)鍵詞] 化療；放化療同步治療；支氣管肺癌；糖尿病

[中圖分類號(hào)] R734 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）12（b）-0089-03

隨著全球環(huán)境和氣候的惡化，我國(guó)以及全世界的支氣管肺癌無(wú)論是發(fā)病率還是死亡率都是最高的的癌癥[1]。隨著全球老齡化的到來(lái)，占糖尿病95%的2型糖尿病患者在臨床上越來(lái)越常見(jiàn)而多發(fā)。同時(shí)患2型糖尿病和惡性腫瘤的老年人人數(shù)在不斷增加，在2型糖尿病患者中發(fā)生各種惡性腫瘤的危性比正常人群大大增加[2]，支氣管肺癌合并糖尿病的發(fā)病率增快、死亡率增加，是嚴(yán)重危害人類健康和生命的惡性腫瘤。早期支氣管肺癌合并糖尿病治療雖以手術(shù)為主，但也出現(xiàn)感染、切口延遲愈合等并發(fā)癥；晚期通常就診時(shí)已沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)。晚期支氣管肺癌合并糖尿病患者單純放療或單純化療其敏感性均有限。因此，該研究采用化療增敏方法，形成了化療與放療同步應(yīng)用的方案，有效改善了該類患者的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2001年1月—2014年1月該院放療科收治的支氣管肺癌合并糖尿病患者共65例，其中放化療同步組42例、單純化療組23例。放化療同步組男25例（59.5%），女17例（40.5%），平均年齡（59.8±4.7）歲；單純化療組23例，其中男11例（47.8%），女12例（52.2%），平均年齡（61.3±4.9）歲。病例共性：①支氣管肺癌全部有術(shù)后病理、電子纖維支氣管鏡檢查活檢病理或淋巴結(jié)活檢病理報(bào)告；或者有痰液、胸液細(xì)胞學(xué)檢查到癌細(xì)胞證實(shí)；糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材第6版《內(nèi)科學(xué)》1999年 WHO公布的糖尿病執(zhí)行[3]。②經(jīng)CT、胸片等影像學(xué)確定為支氣管肺實(shí)體腫瘤；③KPS行為評(píng)分60分以上；④年齡40～75歲間；⑤首發(fā)治療。兩組患者性別、年齡、臨床部位分型、臨床分期、病理分型以及糖尿病與肺癌發(fā)病時(shí)間關(guān)系等方面相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組臨床部位分型和糖尿病與肺癌發(fā)病時(shí)間關(guān)系見(jiàn)表1，兩組臨床分期和病理分型情況見(jiàn)表2。

1.2 治療方法

1.2.1 降糖治療 所有病人出現(xiàn)糖尿病癥狀后，根據(jù)空腹血糖水平，給予二甲雙胍緩釋片0.5 g qd～bid，最大增至2.0 g/d，療效仍不佳需配合使用胰島素，空腹血糖至少降到10 mmol/L，方可放化療。

1.2.2 抗癌治療 ①放療方案 CT定位并制定三維適形直線加速器放療計(jì)劃：患者仰臥平躺于CT定位板上，雙手交叉置頭頂，負(fù)壓袋固定體部，通過(guò)移動(dòng)激光燈標(biāo)出患者體表與負(fù)壓袋體模以及治療床的相對(duì)位置圖標(biāo)，使用高壓注射器將造影劑注入外周靜脈后行CT定位掃描，掃描范圍包括舌骨以下、肝臟下緣水平以上，層厚按0.3 cm，CT掃描包括肺部原發(fā)灶和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶圖像。CT定位圖像經(jīng)光纖輸入計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，依照病變范圍在圖像上勾畫(huà)靶區(qū)：影像所見(jiàn)大體腫瘤體積（GTV）包括肺野原發(fā)實(shí)性病灶及野內(nèi)可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，GTV邊界周圍外放1.0 cm、上下范圍外擴(kuò)1.5 cm設(shè)計(jì)為計(jì)劃靶區(qū)（PTV），采用三維適形放療技術(shù)，調(diào)整劑量分布，95%等劑量面要覆蓋100% PTV 靶體積，設(shè)計(jì)4～6個(gè)共面或非共面適形照射野， 給予直線加速器6MV-X線照射，每周一至周五照射1次/d，2.0 Gy/次，總DT（50～60）Gy/（5～6）周。放療經(jīng)患者同意放療并簽署知情同意書(shū)。②化療方案 化療方案均為含鉑（以順鉑為主）方案，有EP（足葉乙甙VP-16、順鉑DDP）方案、MVP（絲裂霉素MMC、長(zhǎng)春地辛VDS、順鉑DDP）方案、NP（長(zhǎng)春瑞賓NVB、順鉑DDP）方案、GP（吉西他濱Gem、順鉑DDP）方案和TP（紫杉醇 Pac和順鉑DDP）方案。臨床值得注意的是順鉑有腎毒性，如大劑量使用應(yīng)該水化；長(zhǎng)春瑞濱對(duì)周圍血管有明顯毒性，處理不當(dāng)，局部滲出可導(dǎo)致皮膚壞死，因此，應(yīng)用長(zhǎng)春瑞濱前后靜脈沖入地塞米松5 mg，以減輕化療藥物對(duì)血管壁的刺激及局部化療性炎癥反應(yīng)。上述各方案除了水化外、還應(yīng)堿化尿液、利尿、止吐，化療中、化療后監(jiān)測(cè)并記錄不良反應(yīng)。單純化療組一般21 d為1周期，連續(xù)化療4～8個(gè)周期。③放化療同步 根據(jù)患者身體狀況、輔助檢查結(jié)果以及溝通意愿，取得知情權(quán)簽字后，放療開(kāi)始1～3 d內(nèi)、同時(shí)行第1個(gè)周期化療，放療至第4周，若血液分析及其他檢查結(jié)果大致正常，即開(kāi)始行第2個(gè)周期化療，方案一般與上一周期相同。放射治療結(jié)束后繼續(xù)完成2～4個(gè)周期化療，兩周期間隔21 d。

1.3 療效觀察和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

放療結(jié)束或每化療2周期復(fù)查CT并行腫瘤病灶測(cè)量。每周復(fù)查1次血常規(guī)、每周期化療前復(fù)查血糖、肝腎功能、心電圖。放化療期間詳細(xì)記錄血液、皮膚、胃腸等不良反應(yīng)以及放射性食管炎、放射性肺炎是否發(fā)生及發(fā)生時(shí)間和程度。按WHO腫瘤客觀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD），總有效率=CR+PR。正常組織放療反應(yīng)按美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，化療毒性按WHO抗癌藥物急性和亞急性毒性表現(xiàn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將毒性反應(yīng)（0～Ⅳ度）評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，生存率采用直接法，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間均數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用秩和檢驗(yàn)和率的比較用χ2檢驗(yàn)，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效比較

放化療同步組總有效率優(yōu)于單化療組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.2 遠(yuǎn)期生存率比較

放化療同步組1、2、3年生存率均高于化療組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，1、2、3年生存率兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.3 不良反應(yīng)

兩組病人均有化療不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，有惡心、食欲差等表現(xiàn)、骨髓抑制。放化療同步組還放射性反應(yīng)。胃腸道反應(yīng)分別為17例（40.5%）、9例（39.1%）、骨髓抑制分別為 32例（76.2%）/17例（73.9%），兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。放化療同步組發(fā)生放射性食道炎、放射性肺炎、肺纖維化分別為13例（31.0%）、16例（38.1%）、17例（40.5%）。

3 討論

肺癌合并糖尿病在臨床上經(jīng)常見(jiàn)到，該類患者占肺癌患者總數(shù)的15%以上[4]，嚴(yán)重影響臨床治療和預(yù)后。肺癌發(fā)病與糖尿病的發(fā)病年齡、糖尿病家族史正相關(guān)，發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，周海芝等人[5]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)非小細(xì)胞肺癌患者糖尿病組與非糖尿病組之間的原發(fā)腫瘤情況、病理類型、細(xì)胞分化程度以及淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析糖尿病合并肺癌的機(jī)制可能為：糖尿病患者的高胰島素血癥、高胰島素樣生長(zhǎng)因子 -l 血癥、高血糖狀態(tài)抑制腫瘤細(xì)胞凋亡，促進(jìn)其增殖分化，最終誘發(fā)腫瘤。肺癌合并糖尿病患者的治療，控制血糖在安全范圍內(nèi)，腫瘤仍以手術(shù)、放療和化療為3大治療手段，但因糖尿病癥狀掩蓋，肺癌發(fā)現(xiàn)往往比較晚，沒(méi)有手術(shù)指征；或因糖尿病可能給手術(shù)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，老年患者或許拒絕手術(shù)。放化療即成為該類患者的主要治療方法?；熕幬飳?duì)胰腺在內(nèi)的正常組織有很大的損傷作用，造成胰腺胰島分泌減少， 誘發(fā)糖尿病，并加重糖尿病的代謝紊亂[6]。放療與化療同步進(jìn)行，成為近年來(lái)探討的熱點(diǎn)和重點(diǎn)，Ready等[7]認(rèn)為目前化療配合放療的綜合治療是支氣管肺癌局控最好的治療方法，尤其含鉑類的化療方案。三維適形放療[8]具有提高靶區(qū)的準(zhǔn)確性，確保靶區(qū)內(nèi)劑量的較均勻分布，提高靶區(qū)劑量，提高局部控制率；還可以降低靶區(qū)周圍正常組織的受照射劑量，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。劉珺[9]臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)DM組放射性肺炎發(fā)生率為 42.1%，明顯多于NDM 組（21.7%），統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，兩組患者發(fā)生 2 級(jí)以上放射性肺炎差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該組發(fā)生放射性食道炎、放射性肺炎、肺纖維化分別為13例（31.0%）/16例（38.1%）/17例（40.5%）。放射性肺炎發(fā)生率與之相近。該文42例放化療同步組近期總有效率為78.6%，而單純化療組總有效率僅為52.2%，放化療組近期療效明顯優(yōu)于單純化療組；放化療同步組1、2、3年生存率也高于單純化療組。表明放化療同步進(jìn)行可獲得協(xié)同作用，明顯提高近期和遠(yuǎn)期療效。部分出現(xiàn)不同程度的放射性肺炎或放射食管炎，一般均能耐受。

綜上所述，放療與化療同步治療支氣管肺癌合并糖尿病可以提高局部控制率和生存率有益，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2016-09-16）