兩種翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜移植術(shù)式的臨床對照研究

蔣冬紅 鞠麗燕 葉國圣 葉芹 洪佳旭

·臨床研究·

兩種翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜移植術(shù)式的臨床對照研究

蔣冬紅 鞠麗燕 葉國圣 葉芹 洪佳旭＊

目的 探討翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)與翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)2種術(shù)式治療原發(fā)性翼狀胬肉的臨床療效。方法 收集江蘇省泰興地區(qū)126例 (198眼)連續(xù)原發(fā)性翼狀胬肉病例，隨機(jī)分為2組：A組65例(102眼)行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)；B組61例(96眼)行翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)。術(shù)后隨訪12個月，統(tǒng)計比較術(shù)前2組基線情況及術(shù)后視力與復(fù)發(fā)率情況。結(jié)果 術(shù)前2組患者性別、年齡、病程、視力間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后2組視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義；A組復(fù)發(fā)率為2.94%(3/102)，B組復(fù)發(fā)率為3.1%(3/96)。結(jié)論 2種不同手術(shù)方式治療原發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率低、療效好，均適合在基層醫(yī)院開展。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：40-42)

翼狀胬肉；手術(shù)治療；結(jié)膜移植

原發(fā)性翼狀胬肉是在環(huán)境因素和自身因素共同作用下發(fā)生的結(jié)膜組織變性，是由于多種病因刺激導(dǎo)致角膜緣干細(xì)胞的屏障功能障礙，繼而使變性結(jié)膜組織侵及角膜上皮乃至角膜淺層基質(zhì)的病理性改變[1-2]。原發(fā)性翼狀胬肉以手術(shù)治療為主，各種手術(shù)方式較多，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，報道相差很大。單純胬肉切除術(shù)曾是主要的手術(shù)方式，但是由于術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，逐步被其他術(shù)式替代[3-4]。這些手術(shù)方式包括胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植或羊膜移植，部分學(xué)者[5]術(shù)中使用絲裂霉素C。目前，臨床上主流的術(shù)式為胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植，其術(shù)后復(fù)發(fā)率<10%[6-7]。2013年，國外Kim等[8]及國內(nèi)尹崢等[9]報道了帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)與游離結(jié)膜瓣術(shù)2種術(shù)式治療原發(fā)性胬肉，均取得不錯的療效?？傮w而言，雖然帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)操作較為簡便，但其與游離結(jié)膜瓣的臨床對照研究仍然較少。因此，本研究收集126例 (198眼)原發(fā)性翼狀胬肉的臨床病例資料，探討翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)與翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)在基層醫(yī)院中應(yīng)用于治療原發(fā)性翼狀胬肉的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2010年12月～2013年12月江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院收治的原發(fā)性翼狀胬肉患者126例 (198眼)。利用數(shù)字隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，其中A組65例(102眼)，行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)；B組61例(96眼)行翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)。男性32例(49眼)、女性94例(149眼)；平均年齡(46.1±12.3)歲；病程2～10年，平均(2.6±1.3)年；單眼54例、雙眼72例。手術(shù)時機(jī)選擇為胬肉靜止期，鼻側(cè)原發(fā)胬肉侵入角膜緣2～5 mm。198眼中術(shù)前最佳矯正視力≥0.5者61眼、0.3～0.5者106眼、0.02～0.2者24眼、<0.02者7眼。眼部并發(fā)癥：54眼有老年性白內(nèi)障，14眼診斷為年齡相關(guān)性黃斑病變，17眼患有糖尿病性視網(wǎng)膜病變。

1.2 方法 手術(shù)均在顯微鏡下完成，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，開臉器開臉。在翼狀胬肉頸部注射利多卡因適量，距角膜緣2 mm處弧形剪開球結(jié)膜及結(jié)膜下胬肉組織，不作分離；自半月皺襞剪斷胬肉根部(圖1)，注意不要損傷內(nèi)直肌。用鑷子夾住殘留胬肉，逆向撕剝胬肉，使胬肉組織完整地從角膜表面撕下。部分胬肉及復(fù)發(fā)性胬肉與角膜實質(zhì)層粘連緊密，不易撕除，用顯微剪刀或刀片將胬肉組織從鞏膜及角膜淺層削除。鞏膜面適度止血。A組患者于下方沿角膜緣取一同等適量的帶蒂結(jié)膜瓣(圖2)，轉(zhuǎn)移移植于胬肉切除區(qū)，10-0尼龍絲線連續(xù)縫合固定；結(jié)膜瓣中央縫合1針，固定于淺層鞏膜上；面向角膜緣的一側(cè)間斷縫合2～3針，固定于淺層鞏膜上(圖3)；線結(jié)二轉(zhuǎn)回線道內(nèi)，植片供給區(qū)不作處理。B組患者則于顳上方取一方形或長方形結(jié)膜瓣(圖4)，面積以略大于胬肉切除區(qū)為好，移植到胬肉切除區(qū)；先在4個角與植床結(jié)膜間斷縫合，再分別在4條邊間斷縫合1～2針；移植的結(jié)膜瓣中央縫合1針，固定于淺層鞏膜上(圖5)。所有患者術(shù)畢予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼并包蓋，術(shù)后第1天開始敞開；滴妥布霉素地塞米松、非甾體抗生素滴眼液，4～6次/d。共1個月。術(shù)后10～15 d拆除結(jié)膜縫線。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后所有病例隨訪12個月。治愈：結(jié)膜不充血，角膜創(chuàng)面清亮透明，角膜有輕度云翼，表面光滑且無增生；復(fù)發(fā)：角膜創(chuàng)面新生血管及翼狀胬肉侵入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)資料使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及分析，采用卡方檢驗、t檢驗對相關(guān)變量進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線情況 如表1所示，A、B 2組術(shù)前年齡、性別、病程、單雙眼發(fā)病情況、眼部并發(fā)癥及視力情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 術(shù)后療效 如表2所示，術(shù)后12個月，2組視力相比差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.687)。角膜熒光素鈉染色試驗檢查確認(rèn)角膜上皮愈合，結(jié)膜移植瓣平整光滑。2組病例各有3例(3眼)復(fù)發(fā)，A組復(fù)發(fā)率為2.94%(3/102)，B組復(fù)發(fā)率為3.1%(3/96)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.940)；其余均治愈。所有病例均未出現(xiàn)瞼球粘連、鞏膜穿孔、青光眼、角膜溶解、內(nèi)直肌損傷等并發(fā)癥。

表1 2組原發(fā)性翼狀胬肉患者基線情況比較 (n)

注：a示t檢驗；b示卡方檢驗

表2 2組原發(fā)性翼狀胬肉患者術(shù)后視力情況比較 (n)

3 討論

原發(fā)性翼狀胬肉是由于球結(jié)膜的退行性改變，導(dǎo)致纖維血管組織侵及周邊角膜的改變，多見于熱帶和亞熱帶國家，其危險因素包括紫外線暴露、風(fēng)沙、高溫、干眼及眼部炎癥等，但其確切病因仍然不明[10-11]。手術(shù)切除病灶聯(lián)合自體結(jié)膜移植是翼狀胬肉目前主要的治療方式。胬肉手術(shù)的核心要點是如何盡可能減少或防止術(shù)后復(fù)發(fā)。胬肉復(fù)發(fā)的病理學(xué)改變本質(zhì)上是修復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷的血管纖維結(jié)締組織增生，胬肉切除術(shù)中病灶殘留也是復(fù)發(fā)的原因之一[12]。Varssano等[13]報道，隨訪2年以上，自體結(jié)膜移植的術(shù)后復(fù)發(fā)率低至11%。有研究[6,14]發(fā)現(xiàn)，若結(jié)合角膜緣結(jié)膜瓣進(jìn)行移植則可以進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率至3.8%。然而，角膜緣結(jié)膜瓣移植手術(shù)時間長，有損傷角膜緣干細(xì)胞風(fēng)險，因此在臨床上推廣仍受到一定限制。近年來臨床上采用羊膜移植、部分角膜板層移植及絲裂霉素C的應(yīng)用，也取得了一定的療效，但存在取材困難、術(shù)后可能發(fā)生排斥反應(yīng)及角膜溶解等并發(fā)癥，臨床醫(yī)師使用時仍有一定顧慮[8]。

在本研究中，我們通過2種術(shù)式的自體結(jié)膜移植術(shù)治療原發(fā)性翼狀胬肉，與使用游離結(jié)膜瓣相比，使用帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)的優(yōu)勢包括手術(shù)時間較短、減少縫線次數(shù)以及有效減輕術(shù)后結(jié)膜水腫[8]。另一方面，帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較短，即使初學(xué)者也容易掌握，適合在基層醫(yī)院開展。需要指出的是，我們在手術(shù)時為減少角膜術(shù)后薄翳，采取逆向撕剝胬肉，使胬肉組織完整地從角膜表面撕下，較大的胬肉則從上下緣分離后剝除。從術(shù)后觀察來看，角膜透明，療效較好。對于侵入瞳孔區(qū)的胬肉組織，單靠撕除不易完全清除病灶，需用刀片仔細(xì)刮除。在清除筋膜組織時，所取結(jié)膜植片要盡量薄，術(shù)畢用棉簽把移植的結(jié)膜瓣下血液壓出，使之平復(fù)緊貼了鞏膜上，對于術(shù)后植片愈合有一定幫助。

2組術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)率及視力相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，2組復(fù)發(fā)率均在3%左右，療效均接近于自體角膜緣結(jié)膜瓣移植[6,14]。當(dāng)然，本研究的隨訪時間較短，僅為1年，并且所選病例均為首次接受胬肉手術(shù)患者，這可能是本研究患者術(shù)后療效較好的客觀原因。

綜上所述，雖然仍有待前瞻性隊列研究進(jìn)一步明確胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)的臨床療效，但其在治療翼狀胬肉的臨床應(yīng)用前景仍值得期待。在未來的研究中應(yīng)當(dāng)逐步明確該術(shù)式的臨床適應(yīng)證，使得臨床醫(yī)師在使用時更有的放矢。

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(本文編輯 諸靜英)

Controlled study in pterygium surgery of anchored conjunctival rotation flap and conjunctival autograft

JIANGDong-hong,JULi-yan,YEGuo-sheng,YEQin,HONGJia-xu＊.

DepartmentofOphthalmology,theSecondPeople′Hospital,Taixing225400,China

HONG Jia-xu, Email: jiaxu_hong@163.com

Objective To investigate the efficiency of pterygium excision with anchored conjunctival rotation flap and with conjunctival free flap graft. Methods One hundred and twenty-six consecutive cases (198 eyes) in Taixing City with primary pterygium were randomly divided into two groups. Group A: 65 patients (102 eyes) underwent pterygium excision with anchored conjunctival rotation flap. Group B: 61 patients (96 eyes) underwent pterygium excision with conjunctival free flap graft. Patients were followed up for 12 months. The statistical analysis was performed for the comparison of two groups at baseline and postoperation, especially in the visual acuity and recurrence rate. Results No significant difference of sex, age, duration, and visual acuity between two groups at baseline was identified. The postoperative visual acuity between two groups was not significantly different. The recurrence rate was 2.94% (3/102) in group A and 3.1% (3/96) in group B. Conclusions These two different surgical techniques for treating primary pterygium have low recurrence rates and good prognosis. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:40-42)

Pterygium; Surgery; Conjunctival autograft

江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院眼科 泰興 225400；＊復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

洪佳旭(Email：jiaxu_hong@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.012

2015-10-12)