手術(shù)治療右上縱隔腫瘤伴上腔靜脈阻塞綜合征的臨床分析

曾劍，喻風(fēng)雷，劉文亮

（1.益陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科，湖南益陽(yáng)413400；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院胸外科，湖南長(zhǎng)沙413000）

手術(shù)治療右上縱隔腫瘤伴上腔靜脈阻塞綜合征的臨床分析

曾劍1，喻風(fēng)雷2，劉文亮2

（1.益陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科，湖南益陽(yáng)413400；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院胸外科，湖南長(zhǎng)沙413000）

目的探討手術(shù)治療右上縱隔腫瘤合并上腔靜脈阻塞綜合征的手術(shù)方法與療效。方法選取17例右上縱隔腫瘤并上腔靜脈阻塞綜合征行手術(shù)治療的患者進(jìn)行回顧性分析,其中惡性胸腺瘤7例，畸胎瘤4例，惡性間皮瘤1例，縱隔型肺癌2例，淋巴瘤3例。17例患者均采用血管置換上腔靜脈及左無(wú)名靜脈，其中12例采用Gore-tex人工血管置換，2例采用人工自體心包制作成管狀代血管，3例采用人工牛頸靜脈血管置換。結(jié)果17例患者中16例患者術(shù)后上腔靜脈梗阻癥狀均明顯改善。除1例術(shù)后因呼吸困難放棄治療出院，隨訪1個(gè)月后呼吸衰竭死亡外，其余患者術(shù)后存活時(shí)間為5～45個(gè)月。結(jié)論人工血管置換手術(shù)治療右上縱隔腫瘤并上腔靜脈阻塞綜合征療效確切，癥狀改善明顯，并能顯著延長(zhǎng)患者生存期，手術(shù)方法操作切實(shí)可行，非臨床絕對(duì)禁忌，值得臨床推廣。

縱隔腫瘤；上腔靜脈阻塞綜合征；血管置換

發(fā)生于右上縱隔的腫瘤易侵犯上腔靜脈，導(dǎo)致上腔靜脈狹窄、梗阻，上腔靜脈血液回流受阻,靜脈壓力升高，引起頭頸部及上肢腫脹、眼結(jié)膜充血水腫等[1-2]。以往對(duì)于右上縱隔腫瘤并上腔靜脈阻塞綜合征的患者均被視為手術(shù)禁忌[3]，用人工血管置換并重建上腔靜脈使得該類患者得到有效治療[4]?，F(xiàn)對(duì)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院2012年8月～2016年5月手術(shù)治療17例右上縱隔腫瘤合并上腔靜脈阻塞綜合征的患者進(jìn)行總結(jié)并作回顧分析，為臨床手術(shù)治療該類患者提供經(jīng)驗(yàn)與參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2012年8月～2016年5月本院收治的17例右上縱隔腫瘤合并上腔靜脈阻塞綜合征患者，其中女5例，男12例，年齡25～62歲，平均年齡（41.0±13.7）歲。根據(jù)術(shù)后病檢結(jié)果，其中惡性胸腺瘤7例（C型1例，B1型1例，B3型3例，A型1例，AB型1），成熟型畸胎瘤2例，未成熟型畸胎瘤2例，惡性間皮瘤1例，縱隔型肺癌2例，霍奇金淋巴瘤3例。1.2血管材料12例采用Gore-tex人工血管材料，2例采用人工自體心包制作成管狀代血管，3例采用經(jīng)特殊處理的人工牛頸靜脈血管材料。

1.3 手術(shù)方法以單腔氣管插管加靜脈復(fù)合全麻，術(shù)前行左上肢橈動(dòng)脈測(cè)壓，因考慮上腔靜脈梗阻，故均采取股靜脈穿刺置管，輸液通路均從下肢建立。正中開(kāi)胸手術(shù)切口，縱劈胸骨開(kāi)胸探查，確定腫塊已包裹上腔靜脈且無(wú)法完全分離，決定行血管置換后，再分別游離出左無(wú)名靜脈、右無(wú)名靜脈及腫塊下方近心包處上腔靜脈，至少游離出0.5 cm血管長(zhǎng)度以便于阻斷血管。17例全部都進(jìn)行了右上縱隔腫瘤切除加上腔靜脈血管置換，因右上縱隔腫瘤有時(shí)侵及心包、肺、膈神經(jīng)等，故部分病例還同時(shí)行部分肺葉楔形切除、膈神經(jīng)切斷、心包部分切除加牛心包片作心包修補(bǔ)等術(shù)式。對(duì)于上腔靜脈血管置換則采用了多種手術(shù)方式：（1）“Y”形人工血管置換：以雙分支人工血管作材料，其中一分支與右無(wú)名靜脈吻合，一分支與左無(wú)名靜脈吻合，另一端與上腔靜脈近心端吻合。（2）雙靜脈血管置換：一支單根人工血管將右無(wú)名靜脈與近心端上腔靜脈連接，另一支單根人工血管將左無(wú)名靜脈與右心耳作連接；（3）單靜脈血管置換：將左無(wú)名靜脈結(jié)扎，單根人工血管將右無(wú)名靜脈與近心端上腔靜脈連接[5]。保證被置換的靜脈血管有一定長(zhǎng)度是進(jìn)行人工血管置換的前提。在進(jìn)行靜脈血管置換時(shí)盡量避免同時(shí)阻斷左右無(wú)名靜脈，應(yīng)遵循左右側(cè)先后阻斷的原則進(jìn)行血管縫合，阻斷時(shí)間控制在30 min內(nèi)是安全的，先吻合遠(yuǎn)心端，再吻合近心端,在吻合上腔靜脈近心端時(shí)，完全阻斷上腔靜脈也是安全的（既往曾有病例誤扎上腔靜脈達(dá)3 d，后再次手術(shù)予人工血管重建恢復(fù)上腔靜脈血流術(shù)后順利恢復(fù)出院），但須注意阻斷上腔靜脈后因血容量減少發(fā)生低血壓等生命體征變化；據(jù)術(shù)中靜脈血管徑的大小選擇Gore-tex人工血管(10～16 mm),以4-0 prolene線與靜脈血管作連續(xù)外翻縫合。術(shù)后增強(qiáng)CT復(fù)查顯示人工血管通暢。術(shù)中局部血管腔內(nèi)應(yīng)用肝素抗凝（5 mg+0.9%氯化鈉溶液10 mL作局部血管腔內(nèi)沖洗）,血管腔吻合閉合前排氣，術(shù)后常規(guī)于右側(cè)留置胸腔閉式引流管。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后患者均帶氣管插管及使用呼吸機(jī)輔助呼吸，恢復(fù)自主呼吸后予試脫機(jī)帶管觀察30 min后復(fù)查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)結(jié)果正常，并測(cè)試肌力恢復(fù)后即予拔除氣管插管，術(shù)后6 h可給予流質(zhì)飲食,在明確無(wú)活動(dòng)性出血后即在術(shù)后6 h行低分子肝素5 000 IU(江蘇萬(wàn)邦醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020247)作皮下注射抗凝，每12 h 1次；術(shù)后第1天口服華法林(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H370211314)抗凝，首次予5 mg口服，第2天起予2.5 mg/d,術(shù)后第3天停皮下注射低分子肝素。根據(jù)INR監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整華法令用量,使INR維持在正常值的2.5倍左右。

2 結(jié)果

17例患者除1例術(shù)后因右側(cè)膈肌抬高（未行膈肌懸吊），肺部感染及呼吸困難自動(dòng)出院回當(dāng)?shù)刂委?個(gè)月后呼吸衰竭死亡，其余病例生存期在3～45個(gè)月?；颊哳^面部腫脹及上肢腫脹情況均在術(shù)后3～5天左右消退。7例患者術(shù)后均有不同程度右膈肌上抬，因術(shù)中切斷膈神經(jīng)，常規(guī)預(yù)防性進(jìn)行了膈肌懸吊，膈肌上抬均較輕，平均上抬約(1.5±0.69)cm（術(shù)后胸片測(cè)量值）。術(shù)后患者隨訪5～45個(gè)月,16例患者均在術(shù)后進(jìn)行了輔助化療和（或）放療，全組患者1年生存率為88%,2年生存率達(dá)到58%,但該生存率一部分應(yīng)得益于輔助化放療的結(jié)果，不能完全以單純手術(shù)治療作最終判斷,與腫瘤的性質(zhì)差異也有一定的關(guān)系[6]。

3 討論

右前上縱隔腫瘤容易侵犯上腔靜脈而引起上腔靜脈阻塞綜合征。臨床有一部分患者為良性腫瘤而對(duì)上腔靜脈僅產(chǎn)生壓迫，只需切除腫瘤即可緩解上腔靜脈梗阻[7]，或?qū)ι锨混o脈只有部分侵犯，通過(guò)行上腔靜脈修補(bǔ)或置入血管支架[8]可恢復(fù)血管通暢而無(wú)須行血管置換。但大部分與上腔靜脈黏連嚴(yán)重或完全包裹上腔靜脈的右上縱隔腫瘤，從瘤體生長(zhǎng)方式來(lái)判斷均應(yīng)考慮為惡性腫瘤，本組病例17例除A型、AB型各1例及2例成熟型畸胎瘤外，其他均是惡性，已有文獻(xiàn)報(bào)到80%～97%歸于縱隔的惡性病變,良性疾病所致的不足5%[9]。右上縱隔腫瘤在術(shù)前評(píng)估時(shí)，因腫瘤標(biāo)本采集困難，術(shù)前均無(wú)法明確診斷。因此通過(guò)外科手術(shù)治療切除病灶并通過(guò)血管置換緩解癥狀是一種切實(shí)可行的治療措施[10]，也是唯一可行明確診斷的有效途徑，雖然縱隔鏡在一定程度上可作活檢取材，但因存在上腔靜脈阻塞嚴(yán)重，患者有上肢及頸部、面部腫脹，靜脈壓高，靜脈出血危險(xiǎn)性增加[11]，故縱隔鏡活檢手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大而不能進(jìn)行，且縱隔鏡活檢僅明確病灶，無(wú)法緩解上腔靜脈阻塞的癥狀，因此大部分患者更傾向于直接選擇手術(shù)治療。

3.1 手術(shù)評(píng)估部分右上縱隔腫瘤患者從病史來(lái)看除上腔梗阻癥狀外均無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，表明右上縱隔腫瘤的發(fā)生發(fā)展均非常隱匿，個(gè)別患者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)腫瘤已對(duì)上腔血管明顯侵犯。胸部增強(qiáng)CT加三維重像可判斷上腔靜脈受壓程度，臨床就診患者在明確右上縱隔腫物后，行增強(qiáng)CT時(shí)建議選擇左上肢靜脈血管注射造影劑，本組病例患者右上肢靜脈壓在28～42 cmH2O,而左上肢靜脈壓為15～33 cmH2O,超過(guò)60%的患者以右上肢腫脹為主，左上肢腫脹較輕。左右上肢靜脈壓差提示在上腔阻塞時(shí)主要以右無(wú)名靜脈受阻明顯。因此若腫瘤侵犯右無(wú)名靜脈致梗阻嚴(yán)重或閉塞時(shí)，造影劑受阻將影響上腔靜脈及左無(wú)名靜脈的觀察，本組患者均選擇為左上肢注射造影劑。

手術(shù)切口選擇很重要，既往曾有在右側(cè)胸部作切口后因手術(shù)困難，于術(shù)中轉(zhuǎn)正中開(kāi)胸。術(shù)前CT判斷手術(shù)的難易度全憑術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于上腔靜脈阻塞的病例均建議采取正中開(kāi)胸，本組病例右上縱隔腫物均呈不規(guī)則狀，測(cè)CT值為（31.0±10.2）Hu提示腫瘤密度偏高，應(yīng)考慮惡性可能性大，故手術(shù)選擇正中切口為佳，若腫物形態(tài)規(guī)則，上腔靜脈血管受壓而內(nèi)壁光整，雖有上腔梗阻癥狀，但從CT值判斷腫瘤密度較低，或接近于脂肪、水密度者考慮良性病變可能性大，可選擇經(jīng)右側(cè)胸切口或胸腔鏡下手術(shù)切除；CT提示上腔靜脈周圍有側(cè)支循環(huán)形成或胸壁水腫者，提示上腔靜脈重度梗阻或完全閉塞[12]，則應(yīng)選擇胸部正中手術(shù)切口。也有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)腫瘤侵犯上腔靜脈1/2周徑以上時(shí)應(yīng)行正中開(kāi)胸人工血管置換[13]。

術(shù)前患者胸片或CT檢查若有右側(cè)膈肌上抬，提示腫瘤已侵犯右膈神經(jīng)，術(shù)中切斷右膈神經(jīng)后，往往出現(xiàn)膈肌上抬，影響呼吸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后呼吸困難等，通過(guò)創(chuàng)新性的使用膈肌懸吊來(lái)限制膈肌上抬使得這一術(shù)后并發(fā)癥得到明顯緩解：即以10號(hào)絲線將右膈肌頂懸吊于右側(cè)胸壁以限制膈肌上抬，本組膈神經(jīng)切斷的患者通過(guò)預(yù)防性作膈肌懸吊后，術(shù)后呼吸困難的并發(fā)癥明顯減少，且手術(shù)操作易行，效果確切，可以作為膈神經(jīng)切斷后限制膈肌上抬的預(yù)防措施，值得臨床應(yīng)用推廣。

3.2 血管材料替代血管材料選擇較多，GORE-TEX人工血管臨床應(yīng)用較多，其主體由膨體聚四氟乙烯（ePTFE）材料制成。加強(qiáng)環(huán)結(jié)構(gòu)的材料為FEP（Fluorinated Ethylene Propylene）材料或膨體聚四氟乙烯（ePTFE）材料，其加強(qiáng)環(huán)結(jié)構(gòu)可撕脫，但管體張力和彈性下降，術(shù)后須應(yīng)用抗凝防血栓形成。既往在無(wú)人工血管時(shí)曾用自體心包制作成管狀代替血管作上腔靜脈置換，本組有2例也采用人工自體心包制作成管狀代血管，但因縫合制作過(guò)程煩瑣，且易滲血，個(gè)人縫合技術(shù)有差異，血管置換后縫合面有時(shí)需加針?lè)罎B血，因此應(yīng)用較少，但其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后無(wú)需抗凝治療。在缺乏人工血管情況下用自體心包片代血管，再用牛心包片修補(bǔ)心包，可以作為一種應(yīng)急預(yù)案措施。通過(guò)特殊處理后的牛頸靜脈是中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院自主研制的替代血管材料，本組首創(chuàng)性的對(duì)3例患者進(jìn)行牛頸靜脈代血管置換，牛頸靜脈自帶靜脈瓣功能，其張力與柔韌性與人體血管相當(dāng)，血流動(dòng)力學(xué)及生物相容性均較好，術(shù)后效果良好，抗凝藥物服用時(shí)間僅3個(gè)月，減少了服用抗凝藥物的時(shí)間和服藥頻率，提高了患者生活質(zhì)量，應(yīng)用牛頸靜脈置換上腔靜脈效果確切，值得臨床應(yīng)用推廣。

3.3 關(guān)于抗凝人工血管置換術(shù)后抗凝可參照機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[5]，安全性是可靠的，但因靜脈血管相對(duì)瓣膜位置而言血流速度要慢，因此對(duì)于抗凝要求可適當(dāng)延長(zhǎng)，INR維持在2.5～3.0之間是安全的。既往有學(xué)者主張術(shù)中肝素化,術(shù)后終生服用抗凝劑；也有人認(rèn)為術(shù)后只需要抗凝3～6個(gè)月。通過(guò)本組病例的手術(shù)治療，在術(shù)中不行肝素化同樣未出現(xiàn)有靜脈血栓形成的情況，但術(shù)后抗凝要積極，術(shù)后6 h可開(kāi)始使用低分子肝素抗凝是安全的。術(shù)后抗凝3～6個(gè)月人工血管已基本內(nèi)膜化，無(wú)須終生抗凝；而選用牛頸靜脈代血管者，術(shù)后僅需抗凝3個(gè)月[14]，更易于被患者接受。

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Clinical analysis of operating for the upper-righted mediastinal tumor with superior vena cava syndrome

Zeng Jian1，Yu Feng-lei2,Liu Wen-liang2
（1.Department of Thoracic Surgery,Yiyang Central Hospital,Yiyang，Hunan，413400,China;2.Department ofThoracic Surgery,the 2nd Xiangya Hospital,Central South University,Changsha，Hunan,413000,China）

Objective To study the operation effect of the upper-righted mediastinal tumor with superior vena cava syndrome(SVCS).Methods To review 17cases operated of upper-righted mediastinal tumor with SVCS,in which,12cases replaced vessel with Gore-tex artificial vessel, 2cases with own pericardium made for tubiform instead the vessel,3cases with cow neck vein.Results 16 cases recovered but 1case died by breathe failure after one month of operation.The survival time was 5～45 months after operation.Conclusion The operation using the artificial vessel replace the superior vena was a definitive method and had a longer life span.The operation method is definitely feasible and worth to be spead.

Mediastinal Tumor;Superior Vena Cava Syndrome(SVCS);Blood vessel replace

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.007